衛生服務中心-社區-患者聯動延續護理模式在慢性病管理中的效果探討

錢夏英　巫曉東

【摘 要】目的：分析衛生服務中心-社區-患者聯動延續護理模式在慢性病管理中的效果。方法：納入本院2017年2月至2019年2月接診的50例慢性病患者，隨機平均分為2組，對照組25例患者采納傳統護理，實驗組25例患者采納衛生服務中心-社區-患者聯動延續護理，對比兩組健康依從性評分、6月內再住院率。結果：實驗組護理1月后健康依從性評分明顯高于對照組，實驗組6月內再住院率（12.00%）明顯低于對照組（48.00%），P<0.05（差異均具有統計學意義）。結論：衛生服務中心-社區-患者聯動延續護理可有效改善慢性病患者健康狀況，降低再住院率，值得借鑒。

【關鍵詞】衛生服務中心-社區-患者;延續護理;慢性病;應用效果

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）02-03--01

近年來，隨著我國老齡化進程的推進，慢性病人數明顯增加，慢性病具有發病率高、病程長、并發癥多、致殘率高、致死率高等特點，給社會以及家庭均帶來了沉重負擔。據調查顯示：我國慢性病發病率高達65%[1]。有學者[2]認為，對老年慢性病患者實施衛生服務中心-社區-患者延續護理，可有效提高患者治療依從性與滿意度，防止病情進展、加重?；谝陨媳尘埃疚募{入本中心2017年2月至2019年2月接診的50例慢性病患者研究，具體細則如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月至2019年2月，研究對象是本院接診的50例慢性病患者，隨機平均分為2組。實驗組（25例）：11例女性、14例男性;年齡在52-86歲，年齡均值為（69.56±7.84）歲;疾病類型：6例糖尿病、2例慢阻肺、17例高血壓。對照組（25例）：10例女性、15例男性;年齡在53-85歲，年齡均值為（69.62±7.81）歲;疾病類型：5例糖尿病、1例慢阻肺、19例高血壓。兩組相比P>0.05，可比較。

1.2 方法

對照組：在患者出院1周、2周、4周、8周分別進行電話隨訪或短信回訪，對患者進行常規康復指導、健康教育等。

實驗組：①成立延續性護理小組：由護士長、主任醫師（1名）、主管護師（3名），護士長擔任組長，護士均為有5年工作經驗的護士，和患者一起制定延續性護理實施流程。同時建立慢性病患者健康檔案，包括患者性別、姓名、疾病診斷、電話、家庭地址、合并癥等。②構建慢性病信息化平臺：建立慢性病信息化平臺，邀請患者加入慢性病微信交流群，確保所有患者信息暢通。將慢性病健康知識定期發布在微信平臺上，患者或家屬可及時在群中咨詢，每日小組有專門的工作人員負責解答。③家庭訪視：每隔1月對患者家庭訪視1次，詳細評估患者運動、飲食合理性，詳細詢問患者是否有其他不適，以便及早識別病情變化，及早進行針對性處理。小組護士應及時與家庭護士溝通，及時向社區護士反應患者病情，為患者提供最優質的護理。

1.3 觀察指標與判定標準

對比兩組健康依從性評分、6月內再住院率。（1）采用CHBMS（健康依從性模型量表）[3]：包括服藥、飲食、運動、感知，1分表示一直不，2分表示偶爾，3分表示時常，4分表示總是，分值越高，護理越有效，依從性越高。（3）隨訪6個月，統計所有患者再住院情況。

1.4 統計學方法

數據處理選擇SPSS26.0軟件，獨立樣本t檢驗計量資料（健康依從性評分），以形式表述，檢驗計數資料（6月內再住院率），以[n/（%）]表述，P<0.05，即為存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩組健康依從性評分對比結果

實驗組健康依從性評分明顯高于對照組，P<0.05

2.2 兩組6月內再住院率對比結果

隨訪6月，實驗組3例再住院，占12.00%（3/25）;對照組12例再住院，占48.00%（12/25）。實驗組6月內再住院率明顯低于對照組，P<0.05（ =7.7143 P=0.0055）。

3 討論

慢性病患者大部分為老年人，常見的慢性病有高血壓、糖尿病、慢阻肺等，老年人隨著年齡的增大，認知功能逐漸減退，治療依從性明顯降低，往往會導致疾病進展、加重，提高老年慢性病患者健康依從性，防止疾病進展是目前臨床高度關注的內容。本研究示：實驗組護理1月后健康依從性評分明顯高于對照組，實驗組6月內再住院率（12.00%）明顯低于對照組（48.00%），P<0.05。提示衛生服務中心-社區-患者延續護理可有效提高慢性病患者健康依從性，降低再住院率。楚斯垠[4]等研究結果與本研究結果接近，針對本次研究結果分析如下：衛生服務中心-社區-患者延續護理通過一系列護理計劃，促使患者在不同的場所均可得到有效、科學的招呼，在護理過程中護士學會換為思考，盡可能滿足患者意愿和需求，獲取專業的慢性病知識指導，建立微信溝通平臺，幫助患者、家屬更及時、更準確的解決院外問題，避免來回奔波衛生服務中心耗費大量的金錢、精力、時間，降低了治療成本，節省了大量的醫療資源。

綜上所述：慢性病患者采納衛生服務中心-社區-患者延續護理，可有效提高患者服藥、飲食、運動、感知依從性，最大限度避免再住院，臨床價值較高，值得進一步推廣該護理模式。

參考文獻

趙慶，劉賢亮，牛淑珍，等. 慢性病患者衛生服務中心-社區聯動延續護理質量指標的研究進展[J]. 中華護理雜志， 2018， 53（11）：1386-1390.

秦月蘭， 袁平， 萬歡，等. 衛生服務中心-社區-家庭一體化延續護理模式在老年慢性病患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志， 2017， 23（19）：86-88.

王莉， 張寸， 孫曉，等. 全國二、三級衛生服務中心與社區協作開展慢病延續性護理的現況調查[J]. 中華現代護理雜志， 2017， 23（6）：755-761.

楚斯垠，趙菲，余賀杲，等. 衛生服務中心-社區-患者聯動延續護理模式在慢性病管理中的效果探討[J]. 護士進修雜志， 2019， 34（3）：32-35.