現金流預算在公立醫院精益化管理中的應用

李金美

摘要：現金流作為醫院的血液，貫穿于醫院運營管理的整個過程，利用好現金流能讓醫院健康持續發展下去，保證醫院在競爭中處于不敗之地。如果醫院沒有足夠的現金流，醫院將無法正常運轉，甚至難以生存。文章結合現金流在公立醫院管理的現狀，采用科學、有效的現金流編制方法，通過對現金流預算，促使醫院采取流程改造，實施綜合管理，提高醫務人員工作效率，執行欠費管理制度、優化設備投入等，從而提高現金流入量，合理、有效的管理和使用現金流，讓現金流在醫院精益化管理中發揮最大的作用。

關鍵詞：公立醫院;現金流預算;精益化管理

一、現金流在公立醫院管理中的現狀

（一）公立醫院現金流的現狀

1. 現金流入量減少

公立醫院現金流入來源于醫療收入、財政撥款收入、其他收入。

醫療收入作為公立醫院最主要的收入來源，為開展醫療服務而取得的收入，根據《國務院關于印發“十三五” 深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕 78號）推行的分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度。醫院取消藥品加成率（不含中藥飲片），但財政對醫院的補償有限，醫療服務價格調整不到位，多種形式的分級診療模式、醫療支付方式改革等政策，使得醫療收入增長在不斷下降。同時，由于醫療收入大部分都來自于醫保支付，而大部分地區的醫保資金支付滯后，導致醫院現金流入量減少。

2. 現金流出量增大

醫院的現金流出為人員經費支出、藥品采購、衛生材料采購、資產購建、日常經營業務活動支出等。

人員支出現金流出量大，根據《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）規定，認真落實習近平總書記提出的“兩個允許”（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵），穩步提高醫務人員的薪酬水平。人員經費的逐年增長，工資增長屬于剛性支出;隨著醫院發展及綜合競爭力的提升，更好地服務于患者，醫院通過薪酬發放來調動員工積極性;同時為打造一批高素質、強能力的醫務人員，醫院不斷增編增員，對人員素質及業務技能的培養，投入很大的資金。

隨著醫院的持續發展，醫院基礎設施的改造、建設，醫療設備的購置、更新換代，藥品和材料采購，日常經營活動的支出等，都需要大量的現金流作保障。

3. 籌資困難，現金流入渠道少

財政部、銀監會等六部門聯合發布《關于進一步規范地方政府舉債融資行為的通知》（財預〔2017〕50號），財政部《關于堅決制止地方以政府購買服務名義違法違規融資的通知》（財預〔2017〕87號）要求醫院不能融資，同時，《醫院財務制度》規定：醫院原則上不得借入非流動負債，致使醫院籌資資金困難，現金流量不足。

（二）公立醫院現金流管理存在的問題

1. 現金流預算編制不精確

目前醫院將所有收支都納入預算中，做到工作有計劃，收支有預算，但現金流預算仍然沒得到重視，醫改后，國家有關部門強調公立醫院要加強資金預算管理，制定預算管理制度，但好多公立醫院僅限于形式上。在年初現金流預算的編制過程中很粗放，只是根據以往的經驗及一些財務指標來編制，沒有預測和評估醫院發展的方向和目標戰略，沒有精細化和合理化，使得現金流預算在實際工作中難以執行。

2. 對購置大型設備缺乏現金流的可行性分析

隨著醫院的發展擴建，新技術的開展，需要購買大型的設備，但一味地購置，對設備投資決策前期論證不充分，沒有充分測算設備的投入產出，對醫療市場估計不足。購置設備會涉及大量現金流投入，出現現金的集中流出或長期流出。如果病源不足，使用率不高，在短期內難以回收資金，而醫療設備的使用年限一般在8～10年，為醫院創造的現金流少，影響醫院正常的現金流狀況，造成現金流不足甚至斷裂的財務風險。

二、現金流預算公立醫院精益化管理的作用

（一）現金流預算編制的方法

通過編制現金流量表的方式完成現金流預算編制，醫院現金流量表包括業務活動、投資活動和籌資活動三部分內容。

業務活動產生的現金流為醫院主要的現金流入流出量，現金流入主要通過醫療服務、財政補助及其他業務活動收入來源;現金流出主要為人員經費支出、購買藥品及材料、日常經營支出等。預算過程中結合年初應收醫療款、應付賬款，本年度收支預算數（支出預算數中扣除固定資產折舊額和無形資產攤銷數），年末應收、應付款金額，來預測出本年度業務活動中現金流入流出量。

投資活動現金流量主要為設備購置、房屋購建等支出，結合醫院發展情況來測算?；I資活動主要為向金融及相關機構籌資資金等。

（二）現金流預算對醫院精益化管理的作用

1. 現金流入的預算，讓醫院效益提升

醫院現金流入預算通過采用自上而下的方式，根據醫院現有的規模和所控制的資源，采用零基預算的方法，在如何提高工作效率上下功夫，縮短平均住院天數，增加住院人次，結合醫院醫療技術能力、醫保政策及新設備投入等，預測出每床日平均收費水平;根據醫院可接納患者容量的情況及市場對醫療的需求等情況，醫院通過門診流程優化改造，引入微信和電話分時點預約掛號、診間分時段預約檢查等預約診療，以及診間支付、微信支付、自助機支付等多種繳費途徑，實現了分時段預約和多途徑繳費的目標，縮短患者的就醫等待時間，讓醫生在增加門急診人次，結合物價收費、醫保政策及現行醫院情況，預測出門急診均次費用等，綜合測算出下年度的收入。同時通過醫院的欠費管理制度，減少應收病人欠費;對醫保資金的支付方式等盡量減少現金流入不足的問題。醫院通過流程改造，實施綜合管理，提高醫務人員積極性及工作效率，確?，F金流入預算順利完成。

2. 現金流出的預算，讓醫院成本得到控制

醫院現金流入預算采用自下而上的方式，編制方法主要采用零基預算法，各預算歸口管理部門根據工作任務、發展計劃等申報所需預算，醫院根據自身發展的方向和需求，在提高醫療技術水平、加強學科建設、人才培養方面加大支出力度;同時為了提高員工積極性和留住人才，醫院每年人均工資薪酬需有所增加。根據歸口部門及醫院情況，綜合測算出下年度現金流入量。醫院通過加強經濟管理，實行成本核算，強化成本控制，通過引進新的績效管理辦法，在充分調動醫護員工的積極性的同時，提高工作質量和效率，把現金流出量控制在預算范圍內。

3. 現金流的預算，優化設備投資決策

醫院設備投資時，必須進行充分的可行性論證，分析醫療市場情況，對設備投入產出的未來現金流充分預測：如設備投資總的初始現金流;投資期間的凈現金流;投資的回收期和回報率等，投入設備產生的經濟效益和帶來的社會效益。

公立醫院通過現金流的預算，促使醫院采取流程改造，實施綜合管理，提高醫務人員工作效率，績效考核，成本控制，執行欠費管理制度、優化設備投入等，從而提高現金流入量，合理、有效的管理和使用現金流，讓現金流在醫院精益化管理中發揮最大的作用。

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（作者單位：云南省普洱市人民醫院財務部）