升板消癜方聯合環磷酰胺治療特發性血小板減少性紫癜的臨床效果

張翠紅，吳春葉，孫雪嬌，李 力，王士磊，劉寶山

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是指無明顯外源性因素引發的出血和血小板減少性血液系統疾病，細胞學檢查可見骨髓巨核細胞增多[1-3]。目前臨床認為ITP屬于自身免疫性疾病，發病機制與機體產生抗血小板自身抗體有關，使體內血小板大量破壞、數量劇減，繼而引起出血現象[4-5]。糖皮質激素是治療ITP的主要藥物之一，但長期使用易產生嚴重不良反應。環磷酰胺屬于免疫抑制劑，可抑制體液免疫和細胞免疫，治療多種自身免疫性疾病均有一定效果[6-7]。此外，中醫在調節機體免疫功能和生理功能方面亦有重要作用。本研究觀察升板消癜方聯合環磷酰胺治療ITP的臨床效果及其對血小板相關指標、細胞免疫、炎性因子的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月—2018年7月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八三醫院收治的符合納入及排除標準的86例ITP。根據治療方法的不同，分為對照組與觀察組，每組各43例。對照組男18例，女25例；年齡20～63(41.83±10.25)歲；病程7～38(22.57±7.38)個月；血小板計數14～30(22.76±4.42)×109/L。觀察組男15例，女28例；年齡19～65(42.35±10.39)歲；病程7～40(23.08±7.57)個月；血小板計數15～30(23.59±4.38)×109/L。兩組性別、年齡、病程、血小板計數比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合《血液病診斷及療效標準》[8]制定的ITP診斷標準和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中的氣血失攝證型；②年齡18～65歲；③血小板計數≤30×109/L，出現皮膚淤斑、頭暈目眩、食欲減退等癥狀；④病程超過半年；⑤入組前均未服用免疫抑制劑相關藥物；⑥患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①為急性ITP、非原發性血小板減少性紫癜等疾病者；②因結締組織病、其他免疫系統疾病、血液系統疾病、脾功能亢進行脾切除而引起的繼發性血小板減少性紫癜者；③合并嚴重顱內出血及心、肝、腎等重要臟器出血者；④過敏體質及對本研究藥物不耐受者；⑤中途退出本研究者。

1.3治療方法 對照組于每周第1日給予環磷酰胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H32026196)0.8 g加入500 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注、治療4周，并于第5周開始序貫口服環磷酰胺(通化茂祥制藥有限公司生產，國藥準字H22022673)2 mg/(kg·d)、2/d、治療8周。在對照組治療的基礎上，觀察組予以升板消癜方治療[10]，基礎藥方組成為黃芪30 g，黨參、茯苓、雞血藤、旱蓮草、地錦草、仙鶴草各15 g，當歸12 g，甘草6 g，三七粉(沖服)3 g；心悸明顯者加入人參葉、五味子各9 g，麥冬12 g；失眠多夢者加入夜交藤15 g，遠志、柏子仁各10 g，酸棗仁6 g；乏力、自汗等氣虛表現者將黃芪劑量調整為45 g，黨參劑量調整為20 g，另加炒山藥、防風各15 g，山萸肉12 g，白術10 g。上方水煎，取汁300 ml，分早晚兩次溫服，每日1劑，服用12周。

1.4觀察指標 評估治療后臨床療效，觀察治療前、治療后血小板相關指標[血小板計數、血小板平均體積(mean platelet volume, MPV)、血小板相關抗體(platelet associated IgG, PAIgG)]、細胞免疫相關指標[輔助性T淋巴細胞(helper lymphocyte T, Th)1、Th2、Th17、調節性T淋巴細胞(regulatory T lymphocytes, Treg)]、炎性因子相關指標[白細胞介素-18(interleukin-18, IL-18)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α]水平，記錄不良反應。

1.4.1臨床療效評價[11]：①顯效：血小板計數恢復正常，未見出血癥狀且持續時間超過3個月；②有效：血小板計數≥50×109/L或與治療前比較升高30×109/L，基本無出血癥狀且持續時間超過2個月；③進步：血小板計數較治療前升高，出血癥狀改善且持續時間超過半個月；④無效：未達到上述要求。總有效=顯效例數+有效例數。

1.4.2血小板相關指標檢測：兩組均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用全自動細胞計數分析儀檢測血小板計數、MPV；PAIgG試劑盒由上海太陽生物技術有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.3細胞免疫相關指標檢測：兩組均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血2 ml，采用美國貝克曼公司Epics XL流式細胞儀檢測外周血Th1、Th2、Th17、Treg水平，計算Th1/Th2、Th17/Treg。

1.4.4炎性因子相關指標檢測：兩組均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血3 ml，以3000 r/min的速度離心10 min，留取上清液并置于-20℃冰箱保存待用。采用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-18、TNF-α水平，試劑盒由上海偉科生物技術公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1臨床療效比較 與對照組比較，觀察組治療總有效率升高，差異有統計學意義(χ2=4.181，P=0.041)。見表1。

2.2血小板相關指標比較 兩組治療前血小板計數、MPV和PAIgG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后血小板計數升高，MPV、PAIgG水平降低，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血小板計數升高，MPV、PAIgG水平下降，差異有統計學意義(觀察組：t=40.135、P<0.001，t=9.647、P<0.001，t=20.682、P<0.001；對照組：t=35.909、P<0.001，t=6.994、P<0.001，t=14.964、P<0.001)。見表2。

表1 采用不同治療方法的特發性血小板減少性紫癜兩組臨床療效比較[例(%)]

注：觀察組予升板消癜方聯合環磷酰胺治療，對照組予環磷酰胺治療；與對照組比較，aP<0.05

表2 采用不同治療方法的特發性血小板減少性紫癜兩組血小板相關指標比較

注：觀察組予升板消癜方聯合環磷酰胺治療，對照組予環磷酰胺治療；MPV指血小板平均體積，PAIgG指血小板相關抗體；與本組治療前比較，bP<0.01

2.3細胞免疫相關指標比較 兩組治療前Th1/Th2、Th17/Treg水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后Th1/Th2、Th17/Treg水平下降，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后Th1/Th2、Th17/Treg水平降低，差異有統計學意義(觀察組：t=8.975、P<0.001，t=20.665、P<0.001；對照組：t=5.092、P<0.001，t=11.464、P<0.001)。見表3。

表3 采用不同治療方法的特發性血小板減少性紫癜兩組細胞免疫相關指標比較

注：觀察組予升板消癜方聯合環磷酰胺治療，對照組予環磷酰胺治療；Th1指輔助性T淋巴細胞1，Th2指輔助性T淋巴細胞2，Th17指輔助性T淋巴細胞17，Treg指調節性T淋巴細胞；與本組治療前比較，bP<0.01

2.4炎性因子相關指標比較 兩組治療前血清IL-18、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后血清IL-18、TNF-α水平下降，差異有統計學意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血清IL-18、TNF-α水平降低，差異有統計學意義(觀察組：t=6.461、P<0.001，t=11.737、P<0.001；對照組：t=3.884、P<0.001，t=7.352、P<0.001)。見表4。

表4 采用不同治療方法的特發性血小板減少性紫癜兩組炎性因子相關指標比較

注：觀察組予升板消癜方聯合環磷酰胺治療，對照組予環磷酰胺治療；IL-18指白細胞介素-18，TNF-α指腫瘤壞死因子-α；與本組治療前比較，bP<0.01

2.5不良反應發生情況 對照組1例出現肺部感染，轉入層流病房并予以抗感染藥物治療后好轉；觀察組3例出現消化道出血，對照組2例出現消化道出血，均給予血小板輸注和抑酸護胃治療后癥狀改善。兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.179，P=0.672)。

3 討論

ITP屬于常見血液系統疾病，起病較為隱匿，早期癥狀較輕，以散在皮膚出血點為主要表現，紫癜可見于全身任何部位。ITP發病機制復雜，主要與機體自身免疫有關。ITP患者外周血CD4+ T淋巴細胞水平降低，各亞群細胞比例失衡，使抑制性T淋巴細胞減少，B淋巴細胞活化，引起血小板抗體水平急劇升高，導致血小板生存時間縮短、易受到破壞，且影響骨髓巨核細胞成熟，使血小板計數明顯下降[12-13]。ITP患者血小板計數越低，出血征象越明顯，故血小板計數<20×109/L的ITP患者出血風險極大，甚至可發生顱內出血，嚴重威脅患者生命[14-15]。因此，臨床需予以ITP患者有效的治療措施，增強免疫功能，提高血小板水平。環磷酰胺為廣譜抗腫瘤藥物，可抑制細胞增殖，加強免疫抑制作用，持續時間久，在自身免疫性疾病的治療中亦有重要作用，已廣泛用于自身免疫性疾病和淋巴系統疾病的治療[16-17]。

中醫認為，ITP屬于“血證”范疇，病理機制為“火盛”、“氣傷”。《景岳全書·血證》曰：“損者多由于氣，氣傷則血無以存”，在其證型中，氣虛不攝較為常見，患者久病不愈，頭暈目眩、食欲減退、紫斑反復可見。對于氣虛不攝型ITP患者而言，治療需以補氣攝血為主[18]。本研究所用升板消癜方中，黃芪補氣固表、利水消腫，黨參補中益氣、健脾益肺，茯苓滲濕利水、健脾和胃，雞血藤活血散瘀、養血調經，旱蓮草滋陰補腎、止血涼血，地錦草清熱解毒、利濕止血，仙鶴草收斂止血、解毒補虛，當歸補血活血，三七粉散瘀止血、消腫定痛，甘草補脾益氣、清熱解毒、調和諸藥。諸藥合用，共奏補氣活血、滋陰補腎之功效。現代藥理學研究顯示，黃芪能夠抗疲勞，提高機體免疫功能，改善紅細胞水平；黨參可增強巨噬細胞吞噬功能，提高免疫功能，改善造血功能[19]；當歸和雞血藤促進血紅蛋白和紅細胞增殖，改善腦部供血，且當歸還能調節免疫功能[20]；旱蓮草能夠增加冠狀動脈血流，具有止血、抗誘變之功效，可提高機體免疫功能；甘草具有抗炎和免疫調節的作用[21]。

Th1、Th2、Th17均屬于CD4+ T淋巴細胞，其中Th1、Th17是促炎細胞，前者可分泌TNF-α，后者促進IL-17釋放，加重機體炎性反應；Th2為抑炎因子，可分泌IL-4，抑制機體炎性反應。Treg屬于抑制性T淋巴細胞，對體內炎性反應具有抑制作用。Th1/Th2反映T淋巴細胞免疫情況，Th17/Treg表示機體免疫平衡狀態，均是ITP患者病情變化的重要指標[22-23]。IL-18是由單核細胞產生的免疫調節因子，是T淋巴細胞炎性介質的重要誘導者，推動了部分免疫疾病的發生、發展，亦在ITP發病機制中扮演了重要角色[24]。本文結果顯示，與對照組比較，觀察組治療總有效率升高，差異有統計學意義；與對照組比較，觀察組治療后血小板計數升高，MPV、PAIgG、Th1/Th2、Th17/Treg、IL-18、TNF-α水平降低，差異有統計學意義，表明升板消癜方聯合環磷酰胺治療可有效提高ITP患者的血小板水平，改善免疫功能，減輕炎性反應。本研究顯示，對照組1例出現肺部感染，對照組、觀察組分別出現2例、3例消化道出血，采取相應措施后癥狀均好轉，未對患者造成明顯不良影響，且組間不良反應總發生率比較差異無統計學意義，說明環磷酰胺聯合升板消癜方治療ITP未增加患者不良反應。值得注意的是，在整個治療過程中，需定期檢測血常規及肝腎功能。

綜上所述，升板消癜方聯合環磷酰胺能有效改善ITP患者血小板相關指標和細胞免疫功能，減輕炎性反應，提高臨床療效。本研究亦存在不足之處，有待對ITP患者的長期治療效果進行隨訪。