基于多元化教學(xué)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式建立

洪 俊，李 艷

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 400060）

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是臨床診斷學(xué)的重要組成部分，是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生先向臨床醫(yī)生提交臨床檢驗(yàn)報(bào)告，再由臨床醫(yī)生綜合患者疾病史、臨床特征及其他輔助檢查結(jié)果，用以疾病的臨床診斷、療效觀察和預(yù)后判斷的一門綜合基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的交叉性學(xué)科，因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)中占有非常重要的地位，是醫(yī)學(xué)生的必修課程之一[1]。然而，近年來(lái)隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)、電子技術(shù)等基礎(chǔ)學(xué)科飛速發(fā)展，教科書內(nèi)所列可供臨床使用的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目已達(dá)上百項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的新知識(shí)、新理論不斷增加，教學(xué)內(nèi)容不斷增多，但學(xué)時(shí)數(shù)卻逐漸減少。因此，如何在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)讓學(xué)生學(xué)得廣而精，是教師思考的問題，這也對(duì)教師教學(xué)手段和教學(xué)方法提出了更高要求。一些學(xué)科嘗試運(yùn)用多元化教學(xué)模式，取得較好效果，但關(guān)于在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中運(yùn)用哪些教學(xué)方法卻鮮有報(bào)道。針對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)特點(diǎn)，本文提出按人體器官系統(tǒng)對(duì)教學(xué)資源進(jìn)行整合，以“問題引導(dǎo)式學(xué)習(xí)”教學(xué)方法代替“填鴨式”教學(xué)方法；以病例為中心，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維；以檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)和分析前因素為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)問題和分析問題能力；使用多媒體工具，依靠智能手機(jī)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)平臺(tái)；將案例教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)教學(xué)法（Team Based Learning，TBL）、交互式教學(xué)法（Interactive Teaching）等進(jìn)行結(jié)合，探索一種基于多元化教學(xué)的混合式教學(xué)模式。采用考核和問卷調(diào)查法，對(duì)不同教學(xué)模式應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象

以武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2015級(jí)100名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，2014級(jí)同一專業(yè)110名學(xué)生為對(duì)照組。兩組年齡、性別構(gòu)成比、入校成績(jī)等方面比較無(wú)顯著性差異。兩組所用教材為人民衛(wèi)生出版社出版的第三版《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》。

2 方法

2．1 移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)

依托智能手機(jī)上的微信等社交軟件，建立實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，它是一個(gè)基于手機(jī)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、以課程內(nèi)容為核心的教學(xué)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)支持平臺(tái)。其原則是理論與實(shí)踐教學(xué)并進(jìn)；以課堂教學(xué)為主，以課外教學(xué)為輔；以基本知識(shí)、基本技能為核心，新知識(shí)、新技術(shù)為補(bǔ)充；以圖片、視頻教材為主。基于以上原則，平臺(tái)內(nèi)容包括課程設(shè)置信息、理論教學(xué)及實(shí)踐教學(xué)資源和社交軟件移動(dòng)答疑等。

2．2 授課方式

對(duì)照組按教學(xué)計(jì)劃以傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組以同樣教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行教學(xué)，但采用重新設(shè)計(jì)和調(diào)整的教學(xué)模式與內(nèi)容進(jìn)行，具體操作如下。

（1）采用新編的教學(xué)大綱。按照人體器官系統(tǒng)對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行重新分類，重組后，原教學(xué)內(nèi)容分別被納入心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病和感染性疾病等6門學(xué)科。

（2）以病例為中心，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。病例分析是臨床工作核心之一，采用“以病例為中心”教學(xué)方法，使學(xué)生直接面對(duì)未來(lái)工作的核心，這對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣提高具有很好的促進(jìn)作用。在運(yùn)用病例教學(xué)法時(shí)，要根據(jù)教學(xué)大綱要求，從臨床實(shí)踐出發(fā)，精心編寫或搜集病例，病例要求有典型的癥狀、體征和完整的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告，以使學(xué)生將實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，從而培養(yǎng)臨床思維。

（3）綜合應(yīng)用“問題引導(dǎo)式學(xué)習(xí)”教學(xué)方法、案例教學(xué)法、團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)教學(xué)法和交互式教學(xué)法，并利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，精心設(shè)計(jì)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)自主協(xié)作式理論授課和案例教學(xué)。每次課堂教學(xué)中，將60%的學(xué)時(shí)用于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)自主協(xié)作式理論授課，40%的學(xué)時(shí)用于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)案例教學(xué)。移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)自主協(xié)作式理論教學(xué)過程如下：①教師給出該堂課（如血液學(xué)檢驗(yàn)）教學(xué)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，提出若干案例并引出問題，給學(xué)生35 min左右的時(shí)間自主學(xué)習(xí)課件；②讓學(xué)生9～11人為一個(gè)團(tuán)隊(duì)，在45 min左右的時(shí)間內(nèi)根據(jù)各自的問題和目標(biāo)，利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)查資料，之后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)討論式協(xié)作學(xué)習(xí)；③每個(gè)團(tuán)隊(duì)由一名學(xué)生將總結(jié)報(bào)告以當(dāng)面形式反饋給教師；④教師用20～30 min時(shí)間總結(jié)和評(píng)價(jià)學(xué)生這門課學(xué)習(xí)情況并布置課后網(wǎng)絡(luò)作業(yè)，3天內(nèi)學(xué)生將作業(yè)發(fā)送到教師的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)由教師批改。移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)案例教學(xué)過程如下：①授課前兩天，通過實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)將病例資料發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生課前完成病例的初步分析；②課上授課教師先聽取學(xué)生關(guān)于病例預(yù)習(xí)結(jié)果的匯報(bào)，然后講解疾病診斷思路和各項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值并分析檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)在講解中穿插有關(guān)病例及問題；③通過移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)布置相關(guān)病例分析題，要求學(xué)生課后通過實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)反饋結(jié)果，教師在線針對(duì)學(xué)生回答進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。

（4）以分析前因素和檢驗(yàn)方法學(xué)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)問題和分析問題能力[2-3]。為使學(xué)生了解可能影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素以及科學(xué)選擇臨床檢測(cè)項(xiàng)目，教研室組織帶教教師編譯分析前因素的國(guó)際權(quán)威專著——《分析前因素對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果的影響》[4]，并收集一部分檢測(cè)項(xiàng)目循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，同時(shí)要求授課教師將與授課內(nèi)容相關(guān)的分析前因素和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)融入教學(xué)內(nèi)容中。

2．3 評(píng)價(jià)方法

2．3．1 考核 采用同一考核標(biāo)準(zhǔn)，通過試題庫(kù)電腦組卷形式，對(duì)兩組進(jìn)行考核，包括綜合理論考試（占60%）、討論表現(xiàn)（20%）和實(shí)驗(yàn)操作考核（20%）。以百分制記錄考核結(jié)果，按不及格（＜60分）、及格（60～69分）、中等（70～79分）、良好（80～89分）、優(yōu)秀（≥90分）將學(xué)生考核結(jié)果分成5個(gè)等級(jí)。

2．3．2 問卷調(diào)查 課程教學(xué)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括有利于提高學(xué)習(xí)自覺性、有利于提高學(xué)習(xí)效率等6個(gè)條目。調(diào)查的主要目的是了解學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)學(xué)習(xí)狀況和存在的問題，為改革傳統(tǒng)教學(xué)模式提供參考。每個(gè)條目設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)：A為非常認(rèn)同，B為認(rèn)同，C為不確定，D為不認(rèn)同，分別計(jì)10分、8分、5分和0分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3．1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較

兩組學(xué)生綜合理論考試、討論表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)操作考核成績(jī)比較有顯著性差異（P=0.00，見表1）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生綜合理論考試和實(shí)驗(yàn)操作考核成績(jī)的良好和優(yōu)秀率高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 2、3）。

表l 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

表l 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組P值組別 綜合理論考試48.0±1.1 59.0±1.1 0.00實(shí)驗(yàn)操作考核10.0±1.4 19.0±1.0 0.00討論表現(xiàn)13.0±1.1 19.0±1.1 0.00

表2 兩組學(xué)生綜合理論考試結(jié)果比較[n（%）]

3．2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

在兩組學(xué)生中發(fā)放調(diào)查問卷210份，收回問卷201份，其中有效問卷200份，無(wú)效問卷1份，有效回收率為99.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知，實(shí)驗(yàn)組中對(duì)教學(xué)模式持肯定態(tài)度的人數(shù)占比（選擇A或B的人數(shù)占比）在76%以上，明顯高于持非認(rèn)可態(tài)度的人數(shù)占比（選擇C或D的人數(shù)占比），實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)同度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（%）

4 討論

4.1 傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式存在的問題急需解決

傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式是一種“三中心”教學(xué)模式，即以教師、教材、課堂為3個(gè)中心支點(diǎn)，與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系授課方式相似，以各種臨床檢測(cè)方法、原理、參考值范圍及臨床意義等為授課內(nèi)容。但實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)既不是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，也不是臨床內(nèi)科學(xué)，其以培養(yǎng)合格的醫(yī)生為目的，其教學(xué)以臨床思維能力培養(yǎng)為核心，然而這正是傳統(tǒng)教學(xué)模式所缺少的[3]。傳統(tǒng)教學(xué)模式重視學(xué)生學(xué)習(xí)管理和通過課堂教學(xué)對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)化知識(shí)傳授。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，臨床檢測(cè)項(xiàng)目不斷增加，使教學(xué)內(nèi)容不斷增多，而教學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)卻逐漸減少，因此，要想讓學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)學(xué)得廣而精，僅靠傳統(tǒng)教學(xué)模式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。此外，傳統(tǒng)教學(xué)基本上采用“講課—實(shí)驗(yàn)—考試”的單一模式，缺少靈活多樣的授課方式，難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。總之，當(dāng)前的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式已在課程安排與教學(xué)目的、內(nèi)容和方法等方面暴露出一系列急需解決的問題。

4.2 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展可以為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革提供幫助

當(dāng)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，誕生了像“網(wǎng)絡(luò)課堂”這樣嶄新的在線學(xué)習(xí)方式，其特點(diǎn)是依靠網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)建移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，使教與學(xué)的各關(guān)鍵要素通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系起來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的[5-6]。研究顯示，基于網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的教法能使學(xué)生更好地與教師進(jìn)行無(wú)縫溝通，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)與實(shí)踐能力[7]。

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，無(wú)線網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院基本上實(shí)現(xiàn)全覆蓋，各種可無(wú)線上網(wǎng)的移動(dòng)設(shè)備（如智能手機(jī)等）在學(xué)生與教師中迅速普及，極大地影響了教和學(xué)的方式。在線學(xué)習(xí)逐漸被移動(dòng)學(xué)習(xí)方式所取代。移動(dòng)學(xué)習(xí)是指用戶在不受時(shí)間和地點(diǎn)限制的情況下，通過移動(dòng)設(shè)備登陸無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，獲得知識(shí)，與他人進(jìn)行協(xié)作和交流，從而實(shí)現(xiàn)知識(shí)構(gòu)建[8]。移動(dòng)學(xué)習(xí)方法能較好地解決傳統(tǒng)授課中學(xué)生自主學(xué)習(xí)缺乏的問題以及內(nèi)容多課時(shí)少的矛盾。此外，移動(dòng)學(xué)習(xí)完全擺脫了以往在線學(xué)習(xí)在網(wǎng)絡(luò)和電腦兩個(gè)方面的局限，給學(xué)習(xí)者帶來(lái)不受限制的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[9]。移動(dòng)學(xué)習(xí)方法與新時(shí)代大學(xué)生生活方式相符，學(xué)生學(xué)習(xí)不再是被動(dòng)地接受知識(shí)，而是主動(dòng)查找、獨(dú)立思考，明顯提高了學(xué)習(xí)效率。

4.3 構(gòu)建多元化教學(xué)模式，提高實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量

為了改革實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識(shí)，針對(duì)醫(yī)療專業(yè)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)要求和當(dāng)代大學(xué)生生活方式，按人體器官系統(tǒng)對(duì)教學(xué)資源進(jìn)行整合，以“問題引導(dǎo)式學(xué)習(xí)”教學(xué)方法代替“填鴨式”教學(xué)方法；以病例為中心，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維；以檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)和分析前因素為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)問題和分析問題能力；利用多媒體工具，依靠智能手機(jī)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)建實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)平臺(tái)；將案例教學(xué)法、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)教學(xué)法、交互式教學(xué)法等進(jìn)行結(jié)合，探索一種基于多元化教學(xué)的教學(xué)模式。每次課堂教學(xué)中，將60%的學(xué)時(shí)用于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)自主協(xié)作式理論授課，40%的學(xué)時(shí)用于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)案例教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)生利用課余時(shí)間登錄移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。該教學(xué)模式經(jīng)我校2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)試用，結(jié)果表明，2015級(jí)學(xué)生綜合理論考試、實(shí)驗(yàn)操作考核成績(jī)均高于2014級(jí)學(xué)生（P＜0.01）。這說(shuō)明混合式教學(xué)模式可以明顯提升學(xué)生動(dòng)手能力、綜合理論知識(shí)水平和實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量。對(duì)2015級(jí)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果表明絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的多元化教學(xué)模式持認(rèn)同態(tài)度，支持新一輪教學(xué)模式改革，認(rèn)為其有利于提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效率、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、知識(shí)自我建構(gòu)能力、交流能力，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。

基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的多元化教學(xué)模式雖然取得了顯著效果，但也存在一些不足，如對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力要求高，教師的主導(dǎo)作用被弱化，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的自由度比較大，學(xué)習(xí)時(shí)易偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)。不過這個(gè)問題可以通過在教學(xué)過程中注重教師主導(dǎo)作用而合理解決。此外，一些網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)未針對(duì)手機(jī)瀏覽器進(jìn)行專門優(yōu)化，師生體驗(yàn)不佳，這是移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展初期的一個(gè)共性問題，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，這個(gè)問題將會(huì)得到解決。

在教學(xué)中使用新模式時(shí)，應(yīng)注意以下3點(diǎn)：（1）培養(yǎng)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)查找資料能力。比如在查循證資料時(shí)，不僅要告知學(xué)生一些主要的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，如Medline、Cochrane和EMBS等[3]，還要講解怎樣操作，讓學(xué)生學(xué)會(huì)自己檢索，培養(yǎng)解決問題能力。（2）課后、午間和晚間休息等不連續(xù)、碎片化時(shí)間是學(xué)生使用手機(jī)上網(wǎng)的主要時(shí)間，因此，在發(fā)布網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資料時(shí)應(yīng)據(jù)此，將學(xué)習(xí)內(nèi)容分成若干相對(duì)獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)，方便學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)完成學(xué)習(xí)。（3）重視網(wǎng)絡(luò)上的師生互動(dòng)，對(duì)于學(xué)生提問，教師要及時(shí)回復(fù)，并經(jīng)常性地分享高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)資源，贏得學(xué)生信任，使移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)得到充分利用。

多元化教學(xué)模式結(jié)合了傳統(tǒng)課堂教學(xué)和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，能同時(shí)發(fā)揮教師的主導(dǎo)和學(xué)生的主體作用。本研究結(jié)果表明，在教室不變、教材不變、教學(xué)大綱不變、師資數(shù)量不變、學(xué)時(shí)不變的情況下，新教學(xué)模式在當(dāng)前以面對(duì)面課堂教學(xué)為主的我國(guó)全日制高校教育體制下是行之有效的。然而，教學(xué)模式創(chuàng)新有其復(fù)雜和多樣性特點(diǎn)，不能一蹴而就，還需要在實(shí)踐中加以完善。