中期妊娠合并瘢痕子宮經腹減胎術的觀察及護理

付正

【摘要】? 隨著誘發排卵及輔助生殖技術的應用，多胎妊娠的發生率明顯增加，與單胎相比，多胎妊娠并發癥較多，存在妊娠期流產、早產、死產、胎兒畸形、低體重兒、妊娠期高血壓、糖尿病、分娩期宮縮乏力、產后出血等風險[1]，對母嬰安全產生嚴重威脅;且隨著胎兒數量增加，圍產兒發病率及死亡率也顯著升高。而這一系列并發癥帶來的后果，無疑更增加夫妻的精神壓力，增加家庭的經濟壓力。多胎妊娠減胎術（multifetal pregnancy reduction ，MPR）是指通過減少多胎妊娠胎兒的數量，為剩余胎兒創造更好生存環境的手術，是目前臨床上解決多胎妊娠的重要方法。減胎方法的選擇主要依據減胎時的妊娠周數及絨毛膜性。孕早期的減胎術多采用經陰道途徑，孕中期則多采用經腹壁途徑[2]。不管是經陰道減胎或者是經腹部減胎，都是在超聲引導下進行，能準確定位，技術已經非常成熟。現就中心近期一例中期妊娠合并瘢痕子宮經腹部超聲引導下減胎術的護理經過作介紹。

【關鍵詞】 瘢痕子宮;經腹減胎術;護理

?1.臨床資料

1.1. 病例介紹

患者，女，37歲，已婚。2009年因“右側卵巢畸胎瘤及葡萄胎”在XX醫院行“腹腔鏡右側卵巢囊腫剔除術+刮宮術”，2012年因“社會因素”在XX醫院行子宮下段剖宮產術。此次患者因停經15+周，發現雙胎妊娠9周，要求減胎。門診在完善NT等遺傳學前及相關檢查后以“雙胎妊娠（雙絨雙羊），瘢痕子宮”于2019-06-17收住入院。患者入院后一般情況良好，術前予以抽血血常規、凝血、甲狀腺功能等實驗室檢查，心電圖等檢查未見明顯異常;2019-06-21 本院胎兒生長測量超聲檢查示：宮內孕，雙活胎。B超專家會診后考慮雙絨毛膜性可能性大，不能完全排除單絨毛膜性。于2019-06-19行“經腹多胎妊娠胚胎減滅術”。術中B超提示子宮內雙胎，均可及心搏及胎動。B胎位于A胎背側，穿刺針經超聲引導下進入A胎心臟，負壓吸引抽出少量鮮血，心臟內注入10%氯化鉀溶液共3.5ml， 復查該胎兒未見心搏，術畢仔細觀察宮腔內另一胎兒B胎兒，可見心搏。手術經過順利，無明顯出血，術后無留置導尿管。患者術中生命體征平穩，術畢安返病房。術后第二日復查B超，診斷結果：宮內孕，雙胎單活胎。術后一周，病員于門診復查B 超：胎兒A胎心無復跳，胎兒B胎心胎動正常。病員現已在產科建檔，定期孕期檢查。（至此文完成前，隨訪該患者產前檢查未見明顯異常。）

2.護理

2.1術前護理

2.1.1.心理護理：患者自發現雙胎妊娠后對減胎術一直猶豫不決，擔心減胎帶來另一胎流產，又擔心雙胎妊娠到后期發生子宮破裂的高風險等結果，所以錯過早期減胎時機而延遲至中期減胎。此時面對患者對未知情況的憂慮、恐懼等心理，護理人員應告知患者，目前選擇性減胎術已被證實是安全、有效的，是改善多胎妊娠結局的重要手段。隨著減胎手術的成熟，很多文獻表明早期減胎和中期減胎結局的流產率是相似的，以緩解患者后悔自己因擔憂而自責錯過減胎時機的顧慮。進一步告知患者，因自身為瘢痕子宮妊娠對自身及胎兒的風險，對比多胎妊娠直至妊娠中晚期的風險及并發癥，以減輕患者內心的焦慮情緒。同時，在向患者和家屬溝通簽署多胎減胎知情同意書等書面溝通時，注意談話方式方法。一方面告知手術的風險，有可能引起的并發癥，另一方面告知經腹減胎術的整個操作流程，有經驗的B超醫生及技術嫻熟的主刀醫生同時配合完成，加上醫院有先進的儀器設備，使其對整個手術有清晰的了解。由于患者術前B超確定為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，不同胎兒的胎盤之間無血管吻合，因此可以使用致胎兒心律失常的藥物（氯化鉀）進行減胎，消除患者擔心另一胎兒的顧慮。

2.1.2.術前準備：遵醫囑做好各項實驗室檢查，抽血查三大常規，凝血功能，輸血前檢查，生化等指標;協助患者完善心電圖等輔助檢查，確定患者無手術禁忌癥。遵醫囑術前預防使用抗生素;建立靜脈通路，以防術中特殊情況。做各種術前護理操作時，動作務必輕柔，減少患者不適感。因手術不使用麻醉，告知患者無需禁食，以減輕患者擔心空腹等不適加重緊張情緒。

2.1.3 病情觀察：協助醫生觀察患者生命體征及一般情況，減輕其負擔，確保患者能有良好的心態去準備手術，確保手術能順利進行。

2.2術中配合

有研究[3]表明，心理行為干預聯合音樂干預能減輕擇期手術患者的焦慮情緒，護理人員可以在手術室提前播放一些輕音樂。在患者進入手術室后，協助病員排空膀胱并擺好截石體位，協助醫生做好臺下巡回工作。因患者行氯化鉀減胎術，這一手術操作有一罕見母體嚴重并發癥——母體因高鉀血癥致心律失常。所以在術前，護士應準備鈣劑、葡萄糖、碳酸氫鈉和胰島素等藥物以應對術中突發狀況。同時，準備好術中需要的各項物資：無菌包、10%氯化鉀、穿刺針等，嚴格檢查各物品的有效期;提前檢查B超儀，心電監護儀，各個儀器性能是否完好，處于備用狀態。在手術進行時，注意觀察患者的生命體征及主訴。手術結束后，陪伴患者回病房，并告知患者及其家屬手術經過順利，術中出血少，未發生腸道損傷、膀胱損傷等嚴重并發癥，達到手術預期，以安撫他們緊張情緒。

2.3術后護理：

2.3.1.一般觀察及心理護理：減胎術后護送患者安返病房，監測生命體征。密切觀察患者體濕、腹痛及陰道流血情況;腹部穿刺點敷料是否干燥，雙下肢有無腫痛等。結合以往臨床經驗，手術剛結束的最初一段時間，患者最易出現情緒失控的狀態，這時候護理人員更要平復患者情緒，做好相關的心理疏導及安撫工作，可轉移患者注意力，使其更多的關注另一存活胎兒。在進行交接班的時候，加強患者情緒等觀察，避免不良情緒易引發宮縮。

2.3.2.用藥護理：患者術后無畏寒發熱、血象正常，但因經宮腔操作存在感染風險，減滅胎兒釋放炎性介質，或者妊娠物退化過程發生感染引起宮內胎兒全部流產可能仍存在，術后遵醫囑予安可欣15g靜滴2日預防感染、予25%硫酸鎂針40ml靜滴1次/日抑制子宮收縮，黃體酮注射液60mg每天1次肌注保胎等支持治療。護理人員在遵醫囑使用硫酸鎂時告知患者硫酸鎂的使用的注意事項，用藥的目的，用藥過程中可能出現的反應，如有特殊異常，及時呼叫醫護人員，護理人員加強病房巡視。使用黃體酮針劑時，要注意注射部位的輪換，避免出現注射部位硬結等不良反應。

2.3.3飲食護理：患者不僅是減胎術后，還是妊娠期間，合理搭配膳食，多進食高纖維、高蛋白及富含鈣質的食物，忌進食辛辣、刺激、生冷、油膩的食物，避免便秘及刺激。

2.4出院指導

2.4.1.注意休息，增強營養，會陰保持清潔。術后壹周后門診復診B超、血常規;1個月內禁止盆浴，3個月內禁止性生活。告知患者因此次減胎，胎兒較大，在此后的產檢中加強監護，注意凝血等方面的檢查。宣教時也要告知患者家屬，多關懷體貼患者，為患者構建良好的家庭支持，有利于身體康復及平穩度過孕期。

2.4.2遵醫囑用藥保胎：黃體酮注射液60mg 肌注每天1次;如有發熱、腹痛、陰道流血多等異常情況及時就診。

2.4.3加強隨訪：轉產科建檔，定期產前檢查，生殖內分泌科隨診。觀察胎兒的生長發育情況，電話隨訪至分娩，并進行母兒圍產期的隨訪。

3.小結

李芳[4]等研究表明，高危妊娠因素前十位里面，就有瘢痕子宮、雙胎或多胎妊娠等因素，因此，做好這類高危妊娠因素病員的護理顯得尤其關鍵。病例中患者有多個高危妊娠因素，而瘢痕子宮妊娠可以作為一種壓力源來影響產婦的心理狀態，導致產婦的焦慮、抑郁和其他負面情緒[5]，醫務工作者在臨床工作中應盡量詳細地了解孕婦的心理狀況及情緒障礙發生情況，并制定針對性的干預措施，以改善孕婦的心理壓力[6]。減胎術不僅依賴醫生的技術，也需要護士術前熱情耐心的疏導，術中嫻熟專業的技術及術后周到細致的護理能穩定患者情緒，以提高手術成功率[7]。在治療的各個階段，為病員提供優質護理，使病員有良好的心理應對能力，更好的配合醫生的操作，取得良好的結果。

【參考文獻】

[1]Filippo MU，Antonio C，Silvia C，et al.Reduction of multiple preg- nancies in the advanced maternal age population after implemen- tation of an elective single embryo transfer? policy coupledwithenhanced embryo selection：pre-andpost-interventionstudy[J].Human Reproduction，2015，

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[2]胡琳莉，黃國寧，孫海翔，等.多胎妊娠減胎術操作規范（2016）[J].生殖醫學雜志，2017，26（03）：193-198.

[3]呂志排，雷鳴，王舉.心理行為干預聯合音樂干預對擇期手術患者心理狀態及麻醉蘇醒期的影響[J].中國健康心理學雜志，2019，27（06）：895-899.

[4]李芳，丁娟，王小麗.709例高危妊娠情況分析[J].新疆醫學，2017，47（11）：1281-1283.

[5]王愛玲.產前護理干預在改善瘢痕子宮陰道分娩產婦分娩結局中的應用效果觀察[J].中國農村衛生，2019，11（12）：66-67.

[6]張天慧，彭紅，甘荔，等.瘢痕子宮再次妊娠孕婦的心理壓力及干預措施[J].中國婦幼保健，2018，33（04）：803-805.

[7]吳嘉齊，駱翠媚，廖月嬋，等.改良控制負壓方法在早期多胎妊娠減胎術中的效果[J].廣東醫學，2017，38（S2）：202-204.