膿腫分枝桿菌肺病治療效果及其影響因素分析

張麗娜 李軒 鄧群益 劉國輝

【摘要】 目的 分析膿腫分枝桿菌肺病治療效果及其影響因素。方法 回顧性分析91例膿腫分枝桿菌肺病患者的臨床資料， 根據治療結果分為治愈組（49例）和未愈組（42例）。觀察患者的臨床特征、治療與隨訪情況、死亡情況及影響因素。結果 ①臨床特征：在基礎疾病上診斷為膿腫分枝桿菌肺病患者52例（57.1%）;影像特征：肺部CT掃描顯示13例（14.3%）病灶在1個肺野內， 78例（85.7%）累及2個及以上肺野。形態表現：26例（28.6%）伴空洞， 36例（39.6%）伴支氣管擴張， 22例（24.2%）伴胸膜增厚， 7例（7.7%）伴肺毀損。藥物敏感試驗顯示膿腫分枝桿菌對一、二線常用抗結核藥物的耐藥率均>95%， 異煙肼、對氨基水楊酸、鏈霉素、卷曲霉素、利福平、左氧氟沙星和乙胺丁醇耐藥率為98.9%， 利福布汀和丙硫異煙胺耐藥率為97.8%。②治療及隨訪情況：60例（65.9%）患者規則治療并完成療程， 31例（34.1%）

患者存在不規則治療情況。③死亡情況：未愈組患者中死亡1例（1.1%）， 死亡原因為感染性休克。④治療效果的影響因素分析：單因素分析顯示：兩組年齡、基礎疾病、肺野個數、支氣管擴張因素比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。多因素分析顯示：支氣管擴張[OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05]、不規則治療[OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05]是影響治療效果的不利因素。結論 膿腫分枝桿菌耐藥率高， 治愈率低， 支氣管擴張和不規則治療是影響治愈的不利因素。

【關鍵詞】 膿腫分枝桿菌;膿腫分枝桿菌肺病;治療效果;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.006

Study on therapeutic effect of Mycobacterium abscessus pulmonary disease and its affecting factors? ?ZHANG Li-na， LI Xuan， DENG Qun-yi， et al. Shenzhen Third Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the therapeutic effect of Mycobacterium abscessus pulmonary disease and its affecting factors. Methods? ?The clinical data of 91 patients with Mycobacterium abscessus pulmonary disease were analyzed retrospectively. According to the treatment results， they were divided into cured group

（49 cases） and non-cured group （42 cases）. The clinical characteristics， treatment and follow-up， death condition and influencing factors were observed. Results? ?①Clinical features： 52 cases （57.1%） were diagnosed as Mycobacterium abscessus pulmonary disease based on underlying disease. Image feature： CT scan showed that 13 cases （14.3%） were in 1 lung field， 78 cases （85.7%） involved 2 or more lung fields. Morphological manifestation： 26 cases （28.6%） were accompanied with cavity， 36 cases （39.6%） with bronchiectasis， 22 cases （24.2%） with pleural thickening and 7 cases （7.7%） with lung damage. Drug susceptibility tests showed that Mycobacterium abscessus resistance to first and second-line commonly used anti-tuberculosis drugs was> 95%. The drug resistance rate of isoniazid， p-aminosalicylic acid， streptomycin， capreomycin， rifampicin， levofloxacin and ethambutol was 98.9%， and rifabutin and propylthioisoniazid was 97.8%. ②Treatment and follow-up：

60 patients （65.9%） had regular treatment and completed the course of treatment， and 31 patients （34.1%） had irregular treatment. ③Death： 1 patient （1.1%） died in non-cured group， and the cause of death was septic shock. ④Influencing factors analysis： univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age， underlying disease， number of lung fields， and bronchiectasis in the two groups （P<0.05）. Multivariate analysis showed that bronchiectasis [OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05] and irregular treatment [OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05] were the adverse factors affecting the treatment effect. Conclusion? ?Mycobacterium abscessus has high drug resistance rate and low cure rate. Bronchiectasis and irregular treatment are the adverse factors affecting the cure.

【Key words】 Mycobacterium abscessus; Mycobacterium abscessus pulmonary disease; Therapeutic effect; Affecting factors

近年來， 非結核分枝桿菌肺病發病率呈逐漸升高趨

勢[1]， 在多種與肺部感染有關的非結核分枝桿菌中， 膿腫分枝桿菌（mycobacterium abcessus， MAB）是華南地區最常見的致病菌[2]， 而膿腫分枝桿菌肺病（mycobacterium abscessus pulmonary disease， MAB-PD）的治療效果并不理想。為進一步了解膿腫分枝桿菌肺病目前的治療情況， 本次研究分析膿腫分枝桿菌肺病治療效果及影響因素， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012年11月～2017年11月本院91例膿腫分枝桿菌肺病患者的臨床資料， 患者均確診為膿腫分枝桿菌肺病， 且臨床資料完整。根據治療結果分為治愈組（49例）和未愈組（42例）。納入標準：符合中華醫學會結核病學分會2012年發布的非結核分枝桿菌肺病診斷標準[3]。排除標準：①標本外源性污染者;②活動性肺結核;③血行播散性膿腫分枝桿菌肺病者;④抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性者。治愈組患者停藥時和隨訪期間細菌學培養陰轉， 肺內病灶吸收或無新出病灶。未愈組患者包括以下情況：①治療及隨訪期間細菌學培養陽性;②停藥時細菌學培養陰轉， 隨訪期間再次轉陽， 菌種鑒定為膿腫分枝桿菌;③死亡。不規則治療的判定：中斷治療1次且中斷時間>2周;多次中斷治療者;提前停藥者。

1. 2 方法

1. 2. 1 臨床資料采集 記錄患者年齡、性別、基礎疾病、藥物敏感試驗、影像特征、治療及隨訪情況。

1. 2. 2 細菌學檢查 檢測標本為肺泡灌洗液或晨痰， 標本采集、處理、培養、菌種鑒定及藥物敏感試驗均按照《結核病診斷細菌學檢驗規程》[4]進行。對異煙肼、鏈霉素、

利福平、利福布汀、乙胺丁醇、丙硫異煙胺、卷曲霉素、左氧氟沙星和對氨基水楊酸進行藥敏試驗。

1. 3 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2或Fisher精確檢驗;將P<0.05的變量以及臨床中認為可能相關的變量納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床特征 ①一般情況：91例患者中女53例（58.2%）， 男38例（41.8%）;年齡14～80歲， 平均年齡（47.10±15.52）歲;<40歲29例（31.9%）， ≥40歲62例（68.1%）。在基礎疾病上診斷為膿腫分枝桿菌肺病患者52例（57.1%）， 基礎疾病：非活動性肺結核22例（24.2%）， 支氣管擴張18例（19.8%）， 營養性貧血9例（9.9%）， 慢性阻塞性肺疾病9例（9.9%）， 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性6例（6.6%）， 2型糖尿病2例（2.2%）， 心臟病3例（3.3%）， 呼吸衰竭2例（2.2%）， 自身免疫性疾病2例

（2.2%）， 腫瘤1例（1.1%）。②影像特征：肺部CT掃描顯示13例

（14.3%）病灶在1個肺野內， 78例（85.7%）累及2個及以上肺野。形態表現：26例（28.6%）伴空洞， 36例（39.6%）伴支氣管擴張， 22例（24.2%）伴胸膜增厚， 7例（7.7%）伴肺毀損。③耐藥情況：藥物敏感試驗顯示膿腫分枝桿菌對一、二線常用抗結核藥物的耐藥率均>95%， 異煙肼、對氨基水楊酸、鏈霉素、卷曲霉素、利福平、左氧氟沙星和乙胺丁醇耐藥率為98.9%， 利福布汀和丙硫異煙胺耐藥率為97.8%。

2. 2 治療及隨訪情況 所有患者采用聯合用藥方案， 療程

1年， 60例（65.9%）患者規則治療并完成療程， 31例（34.1%）患者存在不規則治療情況， 其中10例因藥物不良反應停藥（藥物性肝炎1例， 藥物性皮炎6例， 粒細胞缺乏2例， 耳鳴1例）， 7例因用藥期間細菌學培養持續陽性或肺部病灶沒有顯著吸收而停藥， 14例患者因不清楚療程自行中斷治療。所有患者在停藥后隨訪6個月。

2. 3 死亡情況 未愈組患者中死亡1例（1.1%）， 死亡原因為感染性休克。

2. 4 膿腫分枝桿菌肺病治療效果的影響因素分析 單因素分析顯示：兩組年齡、基礎疾病、肺野個數、支氣管擴張比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組性別比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。將年齡、基礎疾病、肺野個數、有無支氣管擴張、是否規則治療納入多因素Logistic分析， 結果顯示：支氣管擴張[OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05]、不規則治療[OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05]是影

響治療效果的不利因素。見表2。

3 討論

本研究中， 通過對91例膿腫分枝桿菌肺病患者的臨床資料分析得知， 該疾病治愈率低， 膿腫分枝桿菌對臨床常用抗結核藥物具有天然耐藥性， 耐藥率均>95%。《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[3]建議對阿米卡星、頭孢西丁以及阿奇霉素等多種抗生素進行常規藥敏試驗， 并推薦克拉霉素或阿奇霉素聯合頭孢西丁、阿米卡星等1種或多種靜脈用藥。但在實際臨床應用中， 對上述藥物的藥敏試驗并未得到推廣和應用， 且因藥物的用藥途徑、價格等因素， 患者難以嚴格按照上述方案堅持治療， 而新型有效藥物的研發周期又較長， 臨床醫生往往是根據膿腫分枝桿菌局部監測結果和耐藥情況進行經驗性治療， 在此基礎上如何提高治愈率是臨床醫生面臨的一大難題[4-7]。

本次研究結果顯示， 多因素分析顯示支氣管擴張是影響治療效果的因素之一。這與非結核分枝桿菌肺病出現支氣管擴張的機制相關， 即非結核分枝桿菌直接感染侵犯細支

氣管[8-10]， 是含菌量高且毒力強的表現， 增加治療難度， 也是造成復發的主要因素之一[11-13]。對此國外有學者提出[7， 8]， 在正規藥物治療6～12個月后， 細菌學培養仍未轉陰患者， 經手術切除病灶所在部位后， 痰陰轉率在57%～100%， 復發率可降低至0～9%;但手術治療前需要嚴格評估患者年齡、心肺功能、營養狀態、肺部病灶范圍等， 以降低術后不良事件發生。但膿腫分枝桿菌肺病患者是否能從手術治療中得到長期獲益仍需要更多的臨床數據支持。不規則治療是影響治療效果的另一個因素， 造成不規則治療的原因是藥物不良反應、治療效果未達預期及患者對該病疾的認識不到位[14-16]。國內外學者對是否治療存在一定爭議， 目前有學者[3， 9]建議， 臨床醫生應對疾病嚴重程度、治療獲益與風險作出評估， 并基于此決定是否需要立即啟動治療;對癥狀輕、肺部病變范圍小且穩定、對藥物耐受不良的老年患者， 可暫緩治療;但病變范圍廣， 尤其是可見空洞患者， 病變進展迅速且死亡率高， 應盡快啟動治療。因此， 對于需要及時治療患者， 除充分評估病情外， 還應對患者進行疾病知識宣教， 提高患者對該疾病的認識， 增強治療信心， 幫助其順利完成療程， 以盡可能提高治愈的機會[17， 18]。

總之， 膿腫分枝桿菌耐藥率高， 治愈率低， 支氣管擴張和不規則治療是影響治愈的不利因素。

參考文獻

[1] Prevots DR， Marras TK. Epidemiology of Human Pulmonary Infection with Nontuberculous Mycobacteria. Clinics in Chest Medicine， 2015， 36（1）：13-34.

[2] Pang Y， Tan Y， Chen J， et al. Diversity of nontuberculous mycobacteria in eastern and southern China： a cross-sectional study. European Respiratory Journal， 2017， 49（3）：1601429.

[3] 中華醫學會結核病學分會. 非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識. 中華結核和呼吸雜志， 2012， 35（8）：572-580.

[4] 中國防癆協會. 結核病診斷細菌學檢驗規程. 中國防癆雜志， 1996， 18（2）：127-134.

[5] Paola F， Anna S， Giulia B， et al. Characterizing Non-Tuberculous Mycobacteria Infection in Bronchiectasis. International Journal of Molecular Sciences， 2016， 17（11）：1913.

[6] 李芳， 賀偉， 周新華， 等. 非結核分枝桿菌肺病和活動性肺結核的高分辨率CT表現異同性分析. 中國防癆雜志， 2018， 40（5）：

499-505.

[7] Kang H， Park H， Kim D， et al. Treatment outcomes of adjuvant resectional surgery for nontuberculous mycobacterial lung disease. BMC Infectious Diseases， 2015， 15（1）：76.

[8] Shiraishi Y， Katsuragi N， Kita H， et al. Adjuvant Surgical Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease. The Annals of Thoracic Surgery， 2013， 96（1）：287-291.

[9] Stout JE， Koh WJ， Yew WW. Update on pulmonary disease due to non-tuberculous mycobacteria. Int J Infect Dis. 2016， 45（4）：123-134.

[10] 段鴻飛， 王敬， 初乃惠， 等. 鳥-胞內分枝桿菌復合菌組肺病與膿腫分枝桿菌肺病臨床表現的對比觀察. 中華結核和呼吸雜志， 2012， 35（8）：588-591.

[11] 陳品儒， 肖芃， 鄧政先， 等. 含頭孢西丁藥物方案治療龜-膿腫分枝桿菌肺病的近期效果. 廣東醫學， 2014（11）：1760-1764.

[12] 仝麗， 王慶楓. 肺癌合并膿腫分枝桿菌肺病的病例報道并文獻復習. 中國臨床醫生， 2013， 41（3）：67-68.

[13] 陳園園， 毛敏杰， 范大鵬， 等. 結核重癥監護室中胞內分枝桿菌肺病與膿腫分枝桿菌肺病的臨床特征比較分析. 中華臨床感染病雜志， 2018， 11（3）：191-196， 212.

[14] 賀偉， 寧鋒鋼， 李成海， 等. 鳥-胞內分枝桿菌復合群肺病和膿腫分枝桿菌肺病的CT影像學比較. 中國防癆雜志， 2014， 36（8）：

700-705.

[15] 段鴻飛， 王敬， 初乃惠， 等. 鳥分枝桿菌復合群肺病和膿腫分枝桿菌肺病臨床特點的對比研究. 結核病與胸部腫瘤， 2012（1）：

1-5.

[16] 張麗娜， 李軒， 鄧群益， 等. 留置肺導管局部治療膿腫分枝桿菌肺病的近期療效觀察. 深圳中西醫結合雜志， 2017（20）：1-4.

[17] 張宇青， 吳龍章， 黃沽玲， 等. 膿腫分枝桿菌肺病47例臨床分析. 中國防癆雜志， 2005， 27（5）：313.

[18] 段鴻飛， 初乃惠， 王慶楓， 等. 膿腫分枝桿菌群肺病16例臨床表現及文獻復習. 中華結核和呼吸雜志， 2013， 36（9）：671-674.

[收稿日期：2019-11-21]