靶向穿刺結合分階段注射PKP治療老年胸腰段Kümmell's 病臨床療效分析

趙勝軍， 趙 麗， 金寶城， 樸海旺

(1.河北省承德市中心醫院骨二科， 河北 承德 067000 2.承德醫學院附屬醫院超聲科， 河北 承德 067000)

低能量損傷常導致老年骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs)，而Kümmell's 病是OVCF中較少見的一種類型，多發于輕微損傷，初始可無痛，或數月、數年無癥狀，存在漏診的可能，隨著骨折椎體逐漸出現塌陷、后凸，臨床會出現嚴重的腰背痛、脊柱支撐能力下降，嚴重者會出現頑固性背痛、不能行走、脊髓及神經受損[1]。Kümmell's 病一旦確診，一般情況下保守治療效果不佳，對不合并脊髓神經損害的一般選擇椎體成形術(percutaneous vertebroplasty， PVP)或經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplastyPKP)，存在脊髓及神經受壓者需后路減壓截骨矯形。Kümmell's 病的責任椎體壓縮明顯，傳統的PVP、PKP骨水泥滲漏風險高，容易出現椎體高度再丟失、骨水泥滲漏脊髓神經損害[2]。本研究回顧性分析2007年1月至2018年1月57例單節段老年胸腰段Kümmell's病患者的臨床資料，在傳統PKP基礎上，根據責任椎體的裂隙征以及氣體填充區域，采用靶向穿刺到達責任椎體內裂隙及氣體填充區域，并采用分階段注射骨水泥的技術行責任椎體PKP，部分恢復椎體高度，改善局部后凸，迅速緩解疼痛,改善生活質量，明顯降低PKP術中的骨水泥滲漏率，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1研究對象:收集承德市中心醫院自2007年1月至2018年1月57例單節段老年胸腰段Kümmell's病患者的臨床資料。納入標準:①年齡≥65歲。②骨密度測定:雙能X線吸收測量儀測定值T值≤-2.5。③低能量所致單節段胸腰段骨折。④X線片、CT顯示椎體內真空性裂隙，MRI顯示椎體內信號不均勻，液體或氣體局限性充填，確認責任椎體與臨床查體叩痛水平一致。⑤無脊髓及神經損傷癥狀。⑥Kümmell's病I期，Ⅱ期。⑦患者及家屬簽署手術知情同意書。排除標準:①多節段骨折。②合并脊髓神經損傷癥狀者。③腫瘤等病理性的骨折。④慢性腰腿痛等腰椎退行性病變者。⑤嚴重心肺功能不全、凝血障礙、敗血癥、感染等手術禁忌證。

1．2一般資料:完成隨訪研究的57人，女性34人，男性23人，年齡65～84歲(平均72.11±4.80)，病程至少經保守治療無效，8周以上仍存在劇烈腰背部疼痛。責任椎體分布：T105例，T114例，T1232例，L114例，L22例。合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病54例。臨床癥狀：初始損傷后伴或不伴胸腰背部疼痛，逐漸出現疼痛加重，腰背部支撐能力差，站立及行走時疼痛明顯。影像學表現：術前X線片顯示椎體內裂隙征，過伸過屈位片提示椎體假關節。CT提示椎體內真空征，椎體骨折未愈合。MRI提示T1加權像低信號，T2加權像高信號，抑脂像椎體內高信號或混雜信號。體表定位棘突間壓痛點與MRI顯示的椎體內信號基本一致。本組患者I期20例，Ⅱ期37例。Kümmell's病I期：椎體高度降低<20%，相鄰節段椎間盤無退變；Kümmell's?、蚱冢鹤刁w高度降低≥20%，相鄰節段椎間盤常伴有退變，伴或不伴神經根刺激癥狀[1]。

1.3治療方法:消毒前C型臂透視定位，采用過伸位體位適度復位(患者能耐受為宜)，根據術前CT及MRI設計穿刺點及角度，確保穿刺方向及位置位于骨折不愈合區域內，做體表靶向穿刺標記點。麻醉選擇：1%利多卡因，局部浸潤麻醉。根據體表標記，左側椎弓根位于9～11點，右側1～3點，穿刺針傾斜角度確保穿刺達到中線，靶向穿刺針進入骨折不愈合區域內，沿穿刺套管用注射器抽出不愈合區域內的氣體或液體進行減壓，球囊撐開，壓力最大為20atm，并應用椎體內擴張器，適當恢復椎體高度。分階段注射方式：將調和好的骨水泥注入側開口推注器中，無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹側開口推注器備用(延長骨水泥凝固工作時間)。對于OVCF未愈合患者，為防止骨水泥從椎體前緣滲漏，轉動推注器側向開口方向，對準靶向穿刺部位，采用少量分階段逐次灌注技術，即先推注少許骨水泥，待凝固的骨水泥將骨折裂隙填充并封堵后，再分階段推注。無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹的側開口推注器中的骨水泥由于低溫，可以有更多的操作時間，沿第一次注射的略后方再次灌注骨水泥，并根據骨水泥彌散情況，有選擇的進行旋轉側開口，確保既不滲漏，還能更好地達到彌散，提高骨水泥錨合作用。注入骨水泥時，注意C型臂透視，防止出現骨水泥滲漏，待骨水泥彌散良好，骨水泥散熱硬化，旋轉拔出穿刺套管，防止骨水泥拖尾，密切觀察患者生命體征與肢體感覺及運動。骨水泥及穿刺系統由山東冠龍醫療器械有限公司提供。術后翻身平臥觀察20min，根據VAS評分評估手術效果。

1.4術后處理:加速康復外科理念指導下，術后1d腰背部支具保護下起床功能鍛煉，應用鈣劑、活性維生素D及鮭魚降鈣素或唑唻膦酸規范治療骨質疏松癥一年以上。

1.5評價指標:評估術前及術后1d、3個月、6個月、12個月VAS評分、椎體后凸角(Cobb角)改善、椎體前緣及后緣高度的變化、Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)、骨水泥滲漏。骨水泥滲漏情況根據Park JW等[3]提出的標準: B 型: 骨水泥沿椎基底靜脈滲漏達椎體后緣; C型: 骨水泥沿終板皮質缺損處滲漏至椎體旁、椎間隙; S型: 骨水泥沿椎間靜脈滲漏至椎體周圍。正常為彌散良好，無滲漏。

1.6統計學方法:應用SPSS19．0統計學軟件分析數據，年齡、骨水泥注入量、住院天數、手術時間、出血量等計量資料以均數±標準差表示，術前及術后相關VAS評分、Cobb角度、ODI、骨水泥滲漏率等計量資料的比較采用單因素重復測量方差分析。以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

57例患者穿刺及手術過程順利，手術中未出現血管、脊髓神經損傷、肺栓塞等并發癥，術后24h待腰圍支具保護下床活動，恢復良好，疼痛明顯緩解?；颊吣挲g72.11±4.80歲，住院天數6.77±2.26d，手術時間45.05±16.47min，出血量24.79±9.83mL，單節段椎體骨水泥應用量4.95±1.37mL。術后48例腰背部疼痛基本消失，9例疼痛明顯減輕。術后1d、3個月、6個月、12個月VAS評分、ODI、Cobb角和椎體前緣高度均較術前明顯改善(P<0.05)，臨床效果良好。骨水泥滲漏：C型4例，B型1例，S型1例，但無椎管內滲漏，未出現臨床癥狀。見表1。

表1 患者術前及術后臨床療效指標比較

典型病例:女性，王某，79歲，2017年7月跌倒致傷，腰背部疼痛，無神經癥狀，VAS評分8分，T12椎體壓縮骨折，骨密度-3．0，傷后臥床腰背部支具保護，約2個月后出現腰背部疼痛加重，后凸加重，入院后行PKP，靶向穿刺，側開口注射結合分階段注射技術，術后即刻VAS評分2分，規律抗骨質疏松藥物，術后第1天佩戴腰圍下床功能鍛煉，術后第4天出院，見圖1。

圖1 術前、術中及術后檢查結果

3 討 論

3.1Kümmell's病的定義及診斷：德國醫生Kümmell在1895年首次記錄并報告6例遲發性椎體壓縮性骨折，發現共性特征：一般患者有輕微外傷，可無背部疼痛或經過制動休息背部疼痛可緩解，幾周或幾月后疼痛消失，但數月或數年后背痛再發，并逐漸進展加重同時出現胸腰段后凸畸形，椎體塌陷嚴重，重者會出現脊髓及神經損害，此后將其描述為椎體骨折不愈合、椎體骨壞死、椎體內裂隙征，一般文獻定義為Kümmell's病[4]。文獻報告發病率約7%～37%，疾病早期在X線片可能無異常變化，故早期容易漏診。而隨著患者背部疼痛加重，X線片檢查顯示椎體楔形變或前緣明顯塌陷，局部后凸，CT檢查可發現椎體內呈真空裂隙征。MRI是相對準確和敏感的檢查，一般會發現明顯的信號變化，T1加權像顯示低信號，T2加權像及抑脂像呈高信號，特征性的顯示：四周高信號包裹低信號區，低信號區一般氣體或液體填充，高信號一般提示硬化骨[5]。根據病史描述及漸進性的腰背痛，影像學椎體內裂隙征等表現可初步診斷為Kümmell's病，此病在老年患者中好發，可以認為新鮮椎體壓縮骨折是此病的初始階段[6]。在我們的研究中，有33例有明顯的新鮮錐體壓縮骨折，選擇保守治療的過程中，逐漸出現腰背痛加重，并逐漸出現影像學上的椎體后凸畸形，在腰椎過伸過屈位片顯示不穩定，椎體前緣高度有變化，后期出現骨折未愈合。

3.2Kümmell's病的臨床治療策略：Kümmell's病一經確診，經過單純的保守治療比如臥床、過伸位體位復位、胸腰背部矯形支具等一般很難骨性愈合，仍然存在腰背痛、脊柱后凸、行走受限、脊髓神經功能受損，有較高的致殘率。此類患者因高齡多合并心腦肺等內科疾病，長期臥床易出現肺炎等呼吸系統疾病，靜脈血栓形成，泌尿系感染，骨突出皮膚壓瘡等并發癥。早期檢查確診，并采取積極有效的規范治療措施，非常重要[7]。由于此類患者均為老年人，且并存多種內科疾病，開放內固定治療圍手術期手術風險極高，常合并嚴重骨質疏松，容易出現內固定松動斷裂。雖然現在應用骨質疏松專用螺釘和骨水泥強化螺釘技術，明顯降低了內固定失效的幾率，但手術技術要求較高，且費用較高，如需返修內固定取出困難，且基層醫院開展存在限制[8]。而目前很多研究報道認為PKP是目前治療Kümmell's病的首選方法，特別是在Ⅰ期和Ⅱ期階段，PKP術中應用球囊撐開或者應用椎體內擴張器，可以顯著恢復塌陷椎體的高度，部分矯正后凸畸形，取得良好的臨床效果[9]。部分Ⅲ期的患者，特別是合并嚴重內科疾病，不能耐受減壓及矯形手術者，姑息性的PKP手術也可以部分緩解腰背痛癥狀，部分提高患者的生活質量[10]。我們的研究行PKP治療中，為了更好地保證骨水泥彌散，恢復椎體高度，采用靶向穿刺，將骨折不愈合區域定為靶點，術前依據影像學設計穿刺角度及方向，術中準確穿刺后，將骨折不愈合區域內的液體及氣體抽出進行減壓，應用球囊或者椎體內擴張器恢復椎體高度，使骨水泥充分彌散并填充不愈合區，增加錨合強度，患者疼痛明顯緩解、生活質量明顯提高，臨床效果滿意。

3.3靶向穿刺結合分階段注射降低骨水泥滲漏：PKP治療OVCFs最常見的并發癥是骨水泥滲漏，目前文獻報道發生率高達14%，但也有學者提出，實際的骨水泥滲漏遠遠高于目前的報道情況。特別是在Kümmell's病中，由于椎體骨不愈合、椎體內裂隙、骨皮質不連續，PKP治療中實際發生的骨水泥發生滲漏幾率更高。骨水泥滲漏可能出現嚴重的脊髓神經損傷、血管損傷，嚴重時出現肺栓塞[11]。我們的研究中，術前根據影像學設計穿刺角度及方向，采用靶向穿刺進入椎體內裂隙部位，應用球囊撐開及椎體內擴張器，矯正后凸畸形，恢復椎體高度。采用分階段注射：將調好的骨水泥注入側開口推注器，無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹備用(延長凝固時間)。將拉絲期的骨水泥沿穿刺管道少量注射，封堵椎體前緣防止滲漏。無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹的骨水泥由于低溫，可以有更多的操作時間，沿首次注射的略后方逐漸注射骨水泥，全程C型臂透視下根據骨水泥彌散情況旋轉推注器的開口方向，既能保證骨水泥彌散良好，提高骨水泥錨合作用，明顯降低骨水泥滲漏。我們的研究中骨水泥滲漏發生C型4例，B型1例，S型1例，無椎管內滲漏，未出現臨床癥狀，骨水泥滲漏率約10%，低于文獻報告率。

總之，PKP治療老年胸腰段Kümmell's病雖然有一定的骨水泥滲漏，但目前仍是一種安全有效的治療方式，特別是針對Ⅰ、Ⅱ期患者，操作簡單易學，安全有效，迅速緩解腰背痛，矯正胸腰段后凸畸形，未增加患者費用，特別適合在基層醫院開展，明顯提高患者生活質量，降低臥床并發癥。且我們采用靶向穿刺結合分階段注射技術，明顯降低骨水泥滲漏率，甚至在部分不能耐受減壓及矯形手術的Kümmell's病患者的姑息性治療中也取得了不錯的臨床療效。