急性缺血性腦卒中患者Hcy VCAM-1及NT-proBNP水平與靜脈溶栓預后的相關性分析

劉宏為， 蔣艷榮

(湖北省天門市第一人民醫院神經內科, 湖北 天門 431700)

急性缺血性腦卒中(AIS)患者占所有腦血管疾病患者約80%，每年新發患者200余萬例[1]，盡管當代醫學救治模式逐漸形成，多數患者能在短期內送院就診，其生命得以挽救[2]，但存活患者仍因中樞神經受損而喪失基本勞動能力，為家庭與社會帶來沉重負擔。靜脈溶栓仍是目前神經內科臨床針對AIS的首選早期治療策略，不僅可通過迅速恢復缺血病灶再灌注，且具備無創、簡便、快捷、適應癥廣等特點[3]，通常可獲得較為滿意的療效。盡管如此，AIS患者預后仍可受到高血壓、房顫、心肌梗死及糖尿病等因素影響，可獨立引起卒中復發或死亡[4]，但具體機制仍不十分明確，亦缺乏可靠的預測標志物，因此患病早期無法對預后不良高危患者作出識別。基于此，本研究旨在分析血漿相關指標檢測與AIS患者靜脈溶栓治療近期療效、遠期預后的關系，取得一定成果，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料：對2018年4月至2019年3月期間，我院收治的116例AIS患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①臨床表現及影像學檢查結果均符合AIS相關診斷標準[5]；②年齡≥50歲；③院前時間≤4.5h；④臨床資料完整，隨訪時間≥90d。排除標準：①診斷為腦出血、腦腫瘤、腦血管畸形、蛛網膜下腔出血或顱內感染；②近期使用影響指標檢測藥物；③既往有顱內手術或AIS病史；④存在多發性梗死灶或深度昏迷；⑤伴有急慢性心力衰竭、心絞痛發作或肝腎功能不全。其中男性74例，女性42例；年齡為50～78歲，平均(62.59±10.48)歲；大動脈粥樣硬化性腦卒中88例，小動脈閉塞性腦卒中25例，心源性腦卒中3例；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為(15.41±3.38)分。

1.2研究方法：患者確診后常規采集靜脈血3mL，低溫下充分凝血30min，攪碎血凝塊并在3500bpm轉速下離心15min，提取上清保存于-80℃冰箱待測；采用同型半胱氨酸(Hcy)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)及N末端B型腦利鈉肽原(NT-proBNP)酶聯免疫吸附法(ELISA)試劑盒，嚴格按照其說明書進行如下實驗操作；標板標記空白孔、標準孔與樣品孔，加入等量稀釋液、逐級稀釋標準液及按比例稀釋后的待測血清樣品，每孔加入等量辣根過氧化物酶標記抗體，覆膜后在37℃水浴鍋內反應1h；傾去液體并于吸水紙上拍干，每孔加滿洗滌液，靜置1min后傾去，反復洗滌5次；加入底物溶液混勻后37℃下避光顯色約30min，直至3～4個標準孔產生肉眼可見深度梯度顏色，依照底物加入順序向每孔加入終止液，迅速置入酶標儀中進行檢測；在相應波長下讀取吸光度(OD)值，經由空白孔數據校正后，以OD值-標準孔濃度描點并擬合標準曲線，確保曲線決定系數R2≥0.999，讀取樣品孔OD值并計算對應濃度。

1.3觀察指標：于靜脈溶栓治療后7d時進行近期療效評估，采用NIHSS評測患者神經功能缺損狀態[6]，分別從意識水平、凝視、視野、面部活動、上/下肢運動功能、共濟失調、感覺、語言、構音障礙及注意力情況進行評價，最高總分為42分，分數越高表示其神經功能缺損越嚴重，進行評分降幅計算=(治療前NIHSS-治療后NIHSS)/治療前NIHSS×100%。于溶栓治療后90d時進行遠期預后評估，采用改良Rankin量表(mRS)[7]，0分：完全無神經功能缺失癥狀；1分：存在神經功能缺失癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有日常職責與活動；2分：輕度殘障，不能完成患病前所有活動，但無需幫助能生活自理；3分：中度殘障，無法實現生活自理，但能獨立行走；4分：重度殘障，不能獨立行走，生活無法脫離他人幫助與看顧，但可在一天內獨處足夠長的時間；5分：嚴重殘障，臥床不起，大小便失禁，需進行持續性照護，白天與夜間均需他人看顧；6分：死亡；分數越高表示其預后越差。

1.4統計學方法：采用統計學軟件SPSS19.0處理數據，計數資料以例數描述，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，以平均數±標準差描述，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson相關系數模型；預測效能分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，獲取曲線下面積、置信區間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗，聯合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。均采用雙側檢驗，α=0.05。

2 結 果

2.1不同靜脈溶栓近期療效患者血漿指標比較：不同近期NIHSS評分降幅患者血漿Hcy水平比較有統計學意義(P<0.05)，而血漿VCAM-1、NT-proBNP水平比較均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同近期NIHSS評分降幅患者血漿Hcy VCAM-1 NT-proBNP水平比較

2.2不同靜脈溶栓遠期預后患者血漿指標比較：遠期mRS>2分患者血漿Hcy VCAM-1 NT-proBNP水平均明顯高于遠期mRS≤2分患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同遠期mRS評分患者血漿Hcy VCAM-1 NT-proBNP水平比較

2.3相關性分析：血漿Hcy水平與近期NIHSS評分降幅呈負相關性，相關性有統計學意義(r<0，P<0.05)，血漿VCAM-1、NT-proBNP水平與近期NIHSS評分降幅未見相關性(P>0.05)；血漿Hcy、VCAM-1、NT-proBNP水平與遠期mRS評分均呈正相關性，相關性均有統計學意義(r>0，P<0.05)，見表3。

2.4預測效能分析：血漿Hcy、VCAM-1、NT-proBNP預測遠期不良預后的cut-off值分別為≥19.64μmoL/L、≥994.01ng/mL、≥526.02ng/L，其ROC曲線下面積均明顯小于聯合預測(P<0.05)，見圖1、表4。

圖1 血漿指標預測AIS患者遠期預后的ROC曲線

表3 Pearson相關性模型參數

表4 ROC曲線相關參數

3 討 論

Hcy作為人體合成的含硫氨基酸，是蛋氨酸去甲基化的重要中間產物，可參與葉酸與維生素B1代謝。Hcy可能由于無法進入后續代謝過程而潴留于循環系統，可通過上調不對稱二甲基精氨酸表達，促進內皮型一氧化氮合酶耦聯系統破壞[8]，從而減少內源性一氧化氮生成，對血管內皮細胞功能造成嚴重負面影響，令個體血壓保持在較高水平，造成全身性損害；此外還可誘導機體產生大量氧自由基，造成脂代謝紊亂與內皮細胞損傷，促進動脈粥樣硬化病變形成與斑塊失穩[9]。針對腦血管病變而言，Hcy直接或間接引起血管內皮細胞損傷及平滑肌細胞增生，可導致頸動脈內膜增厚及粥樣硬化加劇，提高AIS患病風險及病死率。據相關文獻報道，目前常用的靜脈溶栓藥物--重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)可通過與血管內皮細胞表面受體膜聯蛋白A2形成復合體，是人體自身強化rt-PA藥效的機制之一，而Hcy能提高血小板黏附性，損害凝血-纖溶生理平衡，加速血栓形成并減弱上述復合體穩定性，可一定程度對靜脈溶栓療效造成一定影響。本研究中，血漿Hcy水平與靜脈溶栓后近期NIHSS降幅表現出明顯負相關性，與遠期mRS評分則表現出明顯正相關性，當其水平≥19.64μmoL/L時可高風險提示為不良預后，這表明早期檢測AIS患者血漿Hcy水平可對其靜脈溶栓療效與預后作出初步評價，有助于臨床識別高危患者，盡早采取相關干預措施。有專家表示，由于高Hcy血癥患者血管內皮細胞受損，可令血管壁彈力結構破壞與通透性下降，腦小動脈與微血管基底層出現損傷，靜脈溶栓治療后，出血轉化風險將提高。

VCAM-1具有6～7個免疫球蛋白樣功能域，廣泛分布于血管內皮細胞、上皮細胞、樹突狀表皮細胞及巨噬細胞表面，其配體為β1整合素極遲抗原-4，富含β1整合素極遲抗原-4的嗜酸性粒細胞、單核細胞在內皮細胞的黏附功能由VCAM-1獨立控制，較高VCAM-1表達水平下能促使其經由腦部微血管內皮細胞間隙向腦實質募集，產生劇烈炎癥反應而促使腦細胞發生凋亡。目前有關VCAM-1的研究多局限于動物模型，已證實瑞舒伐他汀能有效抑制大鼠腦缺血再灌注后表達VCAM-1，且模型組短期AIS發生風險較高，提出其水平與脂代謝異常所引起的頸動脈斑塊粥樣硬化有關。本研究結果顯示，血漿VCAM-1水平越高，AIS患者遠期預后越差，且一旦達到994.01ng/mL，患者預后神經功能與生活活動能力恢復將收到較大限制，盡管如此，本研究僅從血漿可溶性VCAM-1水平作出初步相關性分析，具體影響機制仍有待往后通過細胞表達情況協助判斷。

BNP具有較強利尿、排鈉、擴充血管及降壓作用，主要在心臟細胞尤其心室肌組織內表達，在腦內延髓、下丘腦視上核/室旁核及三叉神經節等部位也有表達。NT-proBNP是BNP前體在內切酶作用下形成的76個氨基酸序列多肽，由于不具有生物活性，結構與含量相對穩定，且與BNP水平存在定量聯系，可即時反映心室容量與壓力負荷變化，是最重要的無癥狀性左心衰竭診斷標志物。近年來，部分研究發現NT-proBNP與腦血管疾病也存在一定聯系，其水平升高可伴隨NIHSS增高，尤其針對心源性腦卒中，患者病情與預后均可受到NT-proBNP控制。本研究還發現，血漿NT-proBNP水平與AIS患者90dmRS評分表現出明顯正相關性，且其水平≥526.02ng/L可高風險提示不良預后，這說明臨床不僅可通過早期NT-proBNP檢測排查心源性腦卒中，還可對其預后作出較為準確的預測，盡早制定相關計劃預防靜脈溶栓后不良事件發生風險。Tu等[10]認為，NT-proBNP是對AIS可產生間接影響，一方面可調控房顫發病率，影響預后AIS再發或死亡，其次NT-proBNP提示的心肌受損，可減少腦部供氧動力，將延緩病灶神經元再生，對預后不利。

綜上所述，血漿Hcy、VCAM-1、NT-proBNP與AIS患者預后緊密相關，均可作為預后腦血管不良事件預測的潛在生物標記物，早期檢測可有助于篩選出預后不良高危患者，及早采取適宜的干預與監護措施，從而提高靜脈溶栓治療獲益。