局部注射曲安奈德對椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根水腫的預防作用

魏 星， 李 波， 馮世龍

(重慶市三峽中心醫院骨科脊柱病區， 重慶 404000)

腰椎間盤突出癥為脊柱科常見病和多發病，主要是因腰椎間盤向后突出并壓迫神經根所致，以坐骨神經痛和腰背痛為主要癥狀，嚴重者可出現雙下肢不完全性癱瘓、大小便失控等表現，明顯降低患者生活質量[1]。椎間孔鏡下髓核摘除術是腰椎間盤突出癥的常用微創術式，具有創傷小、術后恢復快等優勢，較傳統開放的椎間盤術式更易于患者接受。但臨床研究報道[2]，椎間孔鏡下髓核摘除術由于射頻消融、反復穿刺等操作可能損傷神經根，導致術后神經根水腫，從而加重疼痛、灼燒感等神經根刺激癥狀。目前對于椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根水腫的預防是臨床研究的難點，Mandell JC等[3]研究發現椎間孔鏡術中局部注射糖皮質激素對神經根有一定保護作用。曲安奈德為中效糖皮質激素，局部注射的藥效較為持久，抗感染、抗炎等作用明顯，但對神經根的作用尚無明確定論。本研究主要分析局部注射曲安奈德對椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根水腫的預防作用，從而提高手術效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院2018年6月至2019年6月收治的80例腰椎間盤突出癥患者，依據簡單隨機法分為對照組(n=38)和觀察組(n=42)。對照組男24例，女14例；年齡29～66歲，平均(46.11±6.39)歲；病程1～3年，平均(1.53±0.38)年。觀察組男23例，女19例；年齡27～63歲，平均(47.03±6.04)歲；病程1～3年，平均(1.57±0.31)年。兩組基線資料比較無統計學差異(P>0.05)。入選與排除標準:入選標準:符合腰椎間盤突出癥診斷標準；均為單節段椎間盤突出，經系統保守治療后癥狀無顯著改善或者加重；影像學表現和癥狀一致；病變節段均為L5/S1椎間盤；局麻下接受經皮椎間孔入路內鏡下髓核摘除術治療；患者知情同意。排除標準:同一節段椎間盤再次手術；腰椎過伸過屈位X線片可見腰椎不穩；嚴重腰椎管狹窄或峽部裂性腰椎滑脫；高血壓病且血壓控制不穩；嚴重凝血功能、肝腎功能障礙、心血管疾病、呼吸系統和代謝性疾病；痛風性關節炎、結核性關節炎、風濕性關節炎；既往糖皮質激素藥物不良反應；真菌及結核感染；腎上腺皮質機能亢進癥；甾體激素類過敏；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2方法:所有患者均接受椎間孔鏡下髓核摘除術，采用TESSYS Isee椎間孔鏡系統進行。選擇經皮椎間孔入路，患者取俯臥位，于棘突標記后正中線，再標記兩側髂脊體表投影線，C臂側位透視下標記關節突上緣連線。C臂正位透視下將髂嵴最高點連線與經L5/S1椎間盤水平線進行標記，棘突后正中線旁開12～14cm取平行線，穿刺點為此線和髂嵴最高點連線交點。常規進行手術區消毒、鋪巾并貼護膚膜，局部麻醉后，穿刺至目標位置并置入導絲和導引桿，逐漸用擴孔鉆進行椎間孔成型，置入工作套管和內窺鏡。取抓鉗摘除突出組織，鏡下擴孔鉆去除骨質，用射頻電極封堵并破壞纖維環，沖洗殘留髓核組織，止血。觀察組在受壓神經根鞘內注射40mg曲安奈德(廠家:昆明積大制藥有限公司，規格:1mL:40mg，批號:20180121)，對照組不做此處理，取出器械，縫合切口。術后3h指導患者適當下地活動，必要時口服鎮痛藥物，術后2～6周佩戴腰部支具下地活動，避免久坐、彎腰提重物，并加強腰背肌鍛煉，增強腰椎穩定性。

1.3觀察指標

1.3.1神經根水腫:記錄術后7d神經根水腫的發生率(術后相應節段神經根支配區域疼痛、麻木無改善或加重，術后腰椎MRI提示對應階段有神經根水腫)。

1.3.2臨床療效評價:直腿抬高>70度，腰腿疼消失，恢復正常工作或生活為治愈；腰腿疼減輕，下肢活動和腰部活動功能改善為好轉；癥狀及體征無改善為無效。治愈及好轉率為總有效。

1.3.3血液指標測定:于術前及術后3d、7d采集患者外周空腹靜脈血4mL，用放射免疫法測定血清5-羥色胺(5-HT)及前列腺素E2(PGE2)水平。用全自動生化分析儀測定血尿素氮、尿肌酐、血糖和白細胞水平。

1.3.4臨床評分:于術前及術后3d、7d評價視覺模擬疼痛評分(VAS)，總分為0～10分，分數越高表明疼痛越明顯。Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評分，分數越高表明功能障礙越明顯。日本骨科協會評估治療分數(JOA)評分[4]:主觀癥狀和臨床體征均為3個，分別為9分和6分，7個日常活動為14分和膀胱功能(異常為負分，正常為0分)，總分為29分。

2 結 果

2.1兩組術后神經根水腫發生情況比較:術后，觀察組神經根水腫發生率低于對照組2.38%(1/42)和15.79%(6/38)(P<0.05)。

2.2兩組臨床療效比較:觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組手術前后疼痛介質水平比較:術前，兩組疼痛介質水平比較無統計學差異(P>0.05)，術后，兩組疼痛介質水平均下降，兩組疼痛介質在不同時間、不同治療方法上比較有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

表2 兩組手術前后疼痛介質水平比較

2.4兩組手術前后VAS評分、ODI評分、JOA評分比較:術前，兩組VAS評分、ODI評分和JOA評分比較無統計學差異(P>0.05)，術后3d及7d，兩組VAS評分、ODI評分均下降，JOA評分均上升，兩組VAS評分、ODI評分、JOA評分在不同時間、不同治療方法上比較有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后VAS評分ODI評分JOA評分比較分)

2.5兩組手術前后安全性比較:術前，兩組安全性指標比較無統計學差異(P>0.05)；術后3d及7d，兩組安全性指標較術前無明顯改變(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后安全性比較

組別例數血糖(mmoL/L)術前 術后3d 術后7d白細胞(mmoL/L)術前 術后3d 術后7d對照組385.21±0.795.58±0.745.41±0.686.24±0.816.11±0.836.45±0.87觀察組425.45±0.805.52±0.695.31±0.716.36±0.856.50±0.936.73±0.81組間F=0.519,P=0.526F=1.391,P=0.145不同時間點F=2.013,P=0.774F=1.076,P=0.056組間·不同時間點F=0.986,P=0.651F=0.361,P=0.705

3 討 論

腰椎間盤突出癥好發于青壯年，且多見于久站、久坐和重體力勞動者，腰部和下肢放射性疼痛明顯，嚴重影響患者身心健康。手術是其重要治療手段，其中經皮椎間孔入路內鏡下髓核摘除術能夠徹底解除脫垂或突出髓核及增生骨質對神經根的壓力，消除對神經壓迫所致疼痛，起到摘除、修復和抗炎作用。臨床研究已證實椎間孔鏡下髓核摘除術在腰椎間盤突出癥中的療效。但有研究則認為，脊髓神經根對于擠壓、牽拉和化學刺激的耐受力低，容易發生水腫和炎癥。另外機械牽拉和術中疼痛等刺激又可直接作用于神經根，刺激大量炎癥物質的釋放，導致神經組織細胞損傷，引起神經根水腫和缺血，增加疼痛敏感性。神經根水腫為此類患者術后的主要并發癥之一，可影響患者術后主動功能訓練，加重下肢疼痛和麻木。因此加強對椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根水腫的預防有重要作用。

有文獻表明[5]，糖皮質激素能夠減輕腰椎間盤突出癥患者神經痛。曲安奈德為糖皮質激素的常用藥物，具有強而持久的抗炎、抗過敏作用，能夠抑制緩激肽、組胺和肥大細胞等活性物質的釋放，降低毛細血管的通透性，減輕組織充血水腫，起到對神經組織的保護作用。另外曲安奈德又可減輕神經根周圍的炎癥反應，并增加神經根對機械刺激的耐受性，減少術中操作對神經根的作用。謝書勤等[6]通過研究發現，局部應用曲安奈德能夠利于肉芽性小葉性乳腺炎術后切口愈合。又有研究發現，曲安奈德可促進損傷神經纖維再生。本研究結果顯示，曲安奈德組術后神經根水腫率相對較低，表明術中局部注射曲安奈德能夠有效預防術后神經根水腫，考慮原因為曲安奈德的抗炎作用明顯，可減輕術中刺激對神經根的刺激，從而起到保護神經根作用，預防神經根損傷。且曲安奈德組總有效率也高于對照組，表明其可提高患者療效。

相關研究證實，神經根水腫在局部缺血的刺激下可誘導神經根性疼痛，并表明和多種疼痛刺激因子表達變化有關。5-HT能夠作用于外周傷害性感受器，促進信號通過大腦皮層傳遞至中樞，引發疼痛反應。PGE2濃度上升能夠增加毛細血管通透性，誘導炎癥反應，并導致局部水腫，且可降低疼痛閾值。本研究結果顯示，術后3d及7d患者5-HT及PGE2水平均較術前下降，但曲安奈德組下降更為明顯，提示局部注射曲安奈德更能有效減輕患者疼痛反應，證實其在椎間孔鏡下髓核摘除術中的應用優勢。進一步分析發現，局部注射曲安奈德組術后3d及7dVAS評分及ODI評分較常規組低，且JOA評分上升更明顯，表明加以曲安奈德更能獲得滿意療效，可有效改善患者術后早期腰椎功能，原因可能與曲安奈德能夠減輕局部神經根的水腫、疼痛和炎癥反應，因此提高臨床效果。有關研究報道，糖皮質激素應用不當可能增加感染和糖代謝紊亂風險。本研究結果顯示，兩組手術前后血常規和腎功能無明顯改變，考慮與術中局部注射給藥的劑量較小，能夠避免靜脈應用糖皮質激素導致的血象高和血糖高等現象，安全性較高。

綜上所述，局部注射曲安奈德對椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根水腫有一定預防作用，可減輕疼痛程度，提高臨床療效，安全可靠。