老年人腸內營養不耐受的影響因素分析

辛寧

對腸內營養耐受性的監測是臨床營養支持的重要環節。合理評估患者的基礎狀態，找出影響臨床營養支持耐受性的因素，針對相關因素采取相應措施對提高患者的營養支持治療水平有著重要意義。目前，大多數腸內營養耐受性的研究主要集中于重癥監護病房（intensive care unit，ICU）和手術后患者，對于非危重、需要長期腸內營養支持的老年人群體，國內對腸內營養耐受性影響因素的研究甚少。普通老年病房患者的自身特點和疾病譜與ICU或外科病房有較大區別。特別是老年患者普遍存在老年綜合征[1]，其對腸內營養耐受性的影響研究目前較少。本科室作為老年科醫師專科化培訓基地，近年來對入院老年人開展老年綜合評估，收集了較多的臨床病例。通過對這些病例的回顧性分析，明確影響老年患者腸內營養不耐受的因素，從而積極干預，進一步提高營養支持實施的精準性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年3月—2019年1月期間在福建省立醫院干部特診一科住院、年齡＞60歲、有使用補充性腸內營養制劑的患者141例，每例入院48 h內進行老年綜合評價，進行腸內營養后，每日填寫腸內營養監測表，觀察7天，根據喂養期間是否出現腸內營養不耐受分為兩組：腸內營養不耐受組（n=45）及耐受組（n=96）。其中不耐受組中男性38例，女性7例，年齡（78.58±6.26）歲，耐受組中女性21例，男性75例，年齡（80.34±6.33）歲。排除合并急危重癥的患者（包括：休克、呼吸衰竭、重癥感染、重癥胰腺炎、急性心肌梗死、急性心力衰竭、嚴重惡性心律失常、糖尿病酮癥昏迷、急性腦血管意外、急性腎衰竭等），排除不能準確進行老年綜合評估或老年綜合評估不獲益的患者[2]（包括慢病終末期患者，如腫瘤晚期、嚴重癡呆）。

1.2 病例收集

對每位入選患者，由本科室經管醫師床邊詢問、邊登記患者的一般情況，填寫老年綜合評估問卷。該問卷由福建省立醫院高干病房與北京協和醫院老年科共同設計。包括：年齡、性別、既往病史尤其是消化系統疾病和胃腸道手術史、用藥史、日常生活能力評估（采用Barthel日常生活活動能力量表）、感官功能評估（視力、聽力）、認知功能評估（采用簡易智能狀態評估量表（mini-mental state examination，MMSE）、簡版老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）、焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS））。此外對腸內營養患者填寫腸內營養情況監測表，監測患者的喂養方式、腸內營養液種類、是否有不耐受情況如惡心、腹脹、反流等。通過查閱國內外文獻[3-4]，將可能影響老年人腸內影響耐受性的因素，包括使用抗生素、腸內營養途徑（當患者在非自然進食條件下口服腸內營養制劑稱為口服營養補充（oral nutritional supplement，ONS），當患者經鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺口等方式進行腸內營養時稱為腸內管道喂養（tube feeding，TF）、使用促胃腸動力藥物、是否使用含膳食纖維營養液、老年抑郁、老年焦慮、認知功能障礙、感官功能障礙、胃腸道手術史、消化系統疾病進行登記。

1.3 判斷標準

依據2012歐洲重癥醫學會腹部問題協作組提出的喂養不耐受綜合征定義[5]：（1）發生胃腸道不良反應的癥狀：包括腹脹（查體可見腹部膨隆，叩診鼓音，或患者主觀感受明顯）、腹瀉（每日3次以上腹瀉，超過250 mL/d）、胃潴留（每4 h回抽胃液，量＞250 mL）、胃腸道出血、反復發生嗆咳、誤吸。（2）經過72 h腸內營養嘗試，不能由腸內營養途徑實施20 kcal/（kg·d）的臨床供給目標。

1.4 數據整理

用SPSS 20.0軟件統計分析，符合正態分布的資料采用用（s）表示，對計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗；將可能的影響因素首先分別進行單因素分析，將P＜0.05的因素篩選出來后，再納入多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本次納入研究的患者一般情況

在141例研究對象中，以心血管疾病為主的患者49例（34.75%），呼吸系統疾病為主的患者35例（24.82%），神經系統疾病為主的患者27例（19.15%），消化系統疾病為主的患者13例（9.22%），內分泌系統疾病為主的患者10例（7.09%），其他疾病7例（4.96%）。其中需補充性腸內營養的主要原因包括：兩種及以上原因混合56例（39.72%）、吞咽功能障礙31例（21.99%）、食欲下降20例（14.18%）、生活不能自理20例（14.18%）、胃輕癱/胃食管返流藥物治療無效8例（5.67%）、體質量指數（body mass index，BMI）＜20 kg/m26例（4.26%）。腸內營養耐受組和不耐受組相比，在使用抗生素、喂養途徑、使用含膳食纖維營養液、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術史、消化系統疾病史方面，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 腸內營養不耐受影響因素的單因素分析

Logistic回歸分析中，因變量為腸內營養不耐受的發生（發生定義為1，未發生定義為0），對年齡、性別、使用抗生素、喂養途徑、使用促胃腸動力藥物、使用含膳食纖維營養液、抑郁癥、焦慮癥、認知功能障礙、感官功能障礙、胃腸道手術史、消化系統疾病史分別進行χ2檢驗，結果顯示：使用抗生素、喂養途徑（ONS定義為1，TF定義為2）、使用含膳食纖維營養液、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術史、消化系統疾病史對腸內營養不耐受有影響（P＜0.05），其中使用抗生素、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術史、消化系統疾病史與腸內營養不耐受的發生呈正相關，TF、使用含膳食纖維營養液與腸內營養不耐受呈負相關。詳見表2。

2.3 腸內營養不耐受影響因素的多因素分析

對以上有統計學意義的指標全部再次納入多因素Logistic回歸分析（進入：ENTER），因變量為腸內營養不耐受的發生（發生定義為1，未發生定義為0），自變量為使用抗生素、喂養途徑（ONS定義為1，TF定義為2）、使用膳食纖維營養液、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術史、消化系統疾病史。由表3可見：消化系統基礎疾病、使用抗生素、抑郁癥、焦慮癥、胃腸道手術史對腸內營養不耐受的發生有影響，呈正相關。使用TF喂養對腸內營養不耐受的發生有影響，可減少不耐受的發生。

3 討論

3.1 老年人腸內營養不耐受的概況

本研究顯示，老年病房內腸內營養不耐受的發生率為31.9%，國外普通患者的多中心研究表明發生率約為33%[6]，本次研究與國外報道基本一致。而國內主要研究方向在于重癥患者或消化道手術后腸內營養不耐受，尚未見到普通老年人群腸內營養不耐受發生率的報道。國內研究表明ICU患者腸內營養不耐受的發生率為40%～61%[7]，發生率較老年患者高，考慮原因為危重癥患者胃腸功能損害較大，且麻醉藥物、機械通氣、CRRT等設備的使用也對腸內營養耐受性產生較大的影響。

3.2 老年人腸內營養不耐受的危險因素

消化系統基礎疾病：消化系統基礎疾病會導致腸內營養不耐受的發生風險增加（OR=2.876），比如胃食管反流病、胃輕癱、消化性潰瘍、肝功能異常等，均可引起胃腸道蠕動功能下降，消化酶分泌不足或功能下降，影響腸內營養液的吸收[8]，進而產生腸內營養不耐受的癥狀。因此，積極治療老年消化系統基礎疾病對提高腸內營養耐受有重要意義。

抗生素的使用：抗生素的使用增加了腸內營養不耐受的發生率（OR=3.662）。大多數抗生素說明書明確指出抗生素對胃腸道的不良反應，尤其是腹瀉、食欲減退，這可能與抗生素嚴重影響腸道正常菌群有關[9]。老年人感染發生率較中青年明顯升高，因此在抗生素使用的同時，需盡早關注抗生素帶來的胃腸道影響。

焦慮、抑郁：研究表明[10]，抑郁癥的發病率在住院老年患者中達到11%～45%，本研究顯示，本科室住院老年人中抑郁癥發病率為35.5%，焦慮癥發病率為35.5%，且存在焦慮/抑郁雙相情感障礙。焦慮、抑郁產生的軀體化癥狀包括消化、心血管、呼吸、內分泌等多個系統，尤其是消化系統疾病中反流性食管炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、非糜爛性反流病、腸易激綜合征等[11]，焦慮和抑郁的發生增加腸內營養不耐受的風險（OR=2.942、2.633），因此治愈這些軀體癥狀，僅僅對癥治療是不夠的，必須治療老年患者潛在的心理障礙。

表1 納入研究患者的一般情況

表1 （續表）

表2 腸內營養不耐受影響因素的單因素Logistic回歸分析

表3 腸內營養不耐受影響因素的多因素Logistic回歸分析

胃腸道手術史：有胃腸道手術史的患者，發生腸內營養不耐受的風險較沒有相關病史患者升高（OR=3.313）。本文研究的胃腸道手術主要包括食管癌切除術后、胃癌部分切除術、結腸癌部分切除術后。食管癌導致食管部分切除，進而引起食管廓清功能下降，加重胃食管返流[12]。胃部分切除后，可能導致胃迷走神經干損傷、胃蠕動功能不協調[13]。結腸部分切除后腸道蠕動功能減低，腸道絨毛面積減少，對脂肪、蛋白質、水分等營養物質吸收障礙，腸道分泌較多液體進而導致腹瀉。

喂養途徑：本研究發現，采用TF的方式喂養可減少腸內營養不耐受的發生（OR=0.309）。從方便、安全方面考慮，本科室絕大多數患者采用的TF方式為經鼻胃管膳食，少數為胃造口。老年人因為年齡增加，咽喉部神經系統反射逐漸遲鈍，加之多合并糖尿病、腔隙性腦缺血灶等影響，常常導致吞咽反射遲鈍，進而導致腸內營養不耐受[2]。因此，應及早對患者的吞咽功能、胃腸道動力進行評定，對有相關障礙的患者及早采取正確的腸內營養喂養途徑。

3.3 本文的缺陷與不足

由于本研究為單中心回顧性研究，僅限于高干老年患者，故數據代表性上存在局限性，可能存在回憶偏倚。以往有學者發現年齡與腸內營養不耐受呈正相關[14]，可能是由于本科常見收住高齡甚至超高齡患者，患者年齡段較為集中，這與國內其他文獻中報道的ICU或外科病房年齡跨度較大不同，因此未發現陽性結果。另外也有文獻發現促胃腸道動力藥物可減少腸內營養不耐受[15]，本文未得出陽性結果，可能與老年科患者入院后常規使用促胃腸動力預防腸內營養不耐受有關或與樣本例數不足有關。

綜上所述，消化系統基礎疾病、使用抗生素、抑郁癥、焦慮癥、胃腸道手術史可增加腸內營養不耐受的發生。使用TF喂養對腸內營養不耐受的發生有影響，可減少不耐受的發生。