精細化護理在小兒纖維支氣管鏡術中的應用

許婭玲 王榮貴

精細化管理是以“精確、細致、深入、規范”為特征的全面管理模式，是一種理念，一種全新的護理文化[1]，是護理管理者應用各種管理手段和方法，將護理管理工作的每一個操作環節做到精確化，以實現為患者提供精益求精、細致周到、高質量的護理服務為最終目標[2-3]。纖維支氣管鏡是診斷和治療肺部疾病的重要工具，臨床操作檢查操作直觀、簡便，在成人呼吸科應用較早，小兒因呼吸系統發育不完善，纖支鏡操作難度較大，纖維支氣管鏡應用于兒科首次報道見于1978年，國內在1990年后逐步應用于兒科，在纖維支氣管鏡的置入過程中，容易引發出一系列并發癥，因而護理人員做好術前評估、術中有效配合、術后密切觀察，針對性地開展護理管理工作尤為重要[4-5]。本科通過對患兒小兒纖維支氣管鏡檢查術前、術中、術后進行精細化護理管理，成功對262例患兒進行了診斷及治療，效果滿意，無一例嚴重并發癥發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2019年4月共計對本院兒科262例患兒行纖維支氣管鏡檢查，檢查原因主要是難治性肺炎或肺不張、咯血或痰中帶血患者、反復呼吸道感染、臨床懷疑氣道畸形、懷疑支氣管異物、不明原因咳喘等。其中男性患兒165例，女性97例，年齡最小1個月，最大12歲，262例患兒中支氣管炎性改變179例，支氣管畸形5例，氣管異物6例，氣管軟化2例，行肺泡灌洗術242例。本科纖維支氣管鏡應用的是Olympus BF-XP60型，其外徑2.8 mm，內徑1.2 mm，適用于兒童。

1.2 分組方法

患兒均在同一間手術室進行操作，兩組操作人員相同，按患者接受護理干預的方式，2017年5月—2018年4月施行常規護理干預為對照組，共120例；2018年5月—2019年4月，科室護理管理升級，對小兒纖維支氣管鏡手術患兒施行精細化管理為觀察組，共142例。觀察組患兒男91例、女51例；對照組患兒男74例、女46例。觀察組患兒年齡（1.6±0.5）歲；對照組（1.7±0.7）歲。兩組患兒性別、年齡、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

給予對照組患兒常規的護理方法，主要針對患兒手術過程中出現的各種情況給予其對癥護理，給予觀察組患兒精細化護理的方法，具體措施如下。

1.3.1 術前精細化護理

1.3.1.1 心理護理 大多數患兒家長對纖維支氣管鏡檢查都很陌生，容易產生緊張、疑慮心理，針對這一現狀，本科護理人員在術前耐心細致地跟患兒及其家長做好溝通，詳細介紹纖維支氣管鏡檢查的目的、手術過程，講解術中可能出現的不適以及克服方法，消除他們的顧慮，取得患兒及其家長信任，使他們能積極配合，并簽署檢查知情同意書。

1.3.1.2 患兒的準備 了解患兒麻醉過敏史，嚴格掌握手術適應證與禁忌證。囑術前禁食、禁水4～6 h，防止術中嘔吐引起窒息。做好口腔、鼻腔護理，完善術前檢查，包括輸血前八項、血常規、凝血全套、心電圖、胸部CT掃描或胸片等。

1.3.1.3 物品的準備 纖維支氣管鏡影像工作站正常運行，高水平消毒的纖維支氣管鏡及配件（活檢鉗、細胞刷等）性能良好；負壓吸引器、吸氧設備、急救器械（如喉鏡、氣管插管用物、簡易呼吸氣囊和面罩）完好備用；治療藥物、急救藥品（腎上腺素、立止血）充足備用并在有效期內。

1.3.1.4 術前用藥 術前30 min肌肉注射阿托品（湖北興華制藥，H42020590，0.5 mg/支），用量為0.01 mg/kg（一歲以下患兒除外），目的是減少呼吸道分泌物；術前20分鐘先行利多卡因（山東華魯制藥，H37022147，0.1 g/支）霧化，再行①普米克令舒+②萬托林+③異丙托溴銨（①澳大利亞Astrazeneca pty ltd，H20140475，1 mg/支；②Glaxosmithkline Australia Pty ltd，H20160660，5 mg/支；③勃林格殷格翰國際公司，H20150158，250 μg/支）霧化，建立靜脈通道，心電監護及SPO2監測；術前5 min靜脈緩慢注射咪達唑侖（宜昌人福藥業，H20067041，10 mg/支）0.1～0.2 mg/kg，有明顯的鎮靜作用，必要時術中可追加，總量不超過0.3 mg/kg。

1.3.1.5 給氧操作 右側鼻前庭給氧1～3 L/min，注意觀察鼻導管插入的深度，是否為患兒耳垂至鼻尖長度的1/2，一般為5 cm，此種方法較平常鼻導管上氧要深，可使吸入的氧濃度達到25%～35%，預防患兒缺氧。

1.3.2 術中精細化護理

1.3.2.1 術中體位 患兒取仰臥位，用被單和約束帶約束四肢，松緊度以“起到約束作用，不影響患兒呼吸”為宜。操作醫生站在患兒的頭前，護理人員站在患兒的一側，用雙手扶持患兒頭的兩旁，保持固定正中，防止患兒頭部左右搖晃[6]。

1.3.2.2 邊麻邊進 本科采取氣管內黏膜局部表面麻醉法，邊麻邊進，選擇經鼻腔進鏡，在進入聲門前、到達氣管隆突前、進入左/右主支氣管后分別注入2%的利多卡因2 mL[7]，術中給藥操作前要經兩人核對，操作動作敏捷，縮短操作時間，檢查過程中要注意保持患兒呼吸道暢通，及時清除其口腔分泌物。操作中經常與患兒溝通，給予鼓勵，以激勵其勇敢精神，提升配合度。

1.3.2.3 肺泡灌洗 肺泡灌洗時要掌握注入量和吸出量平衡的原則，充分間歇吸引分泌物，吸引壓力＜100 mmHg，灌洗液用37℃生理鹽水（中國大冢制藥，H20043271，90 mg/支），每次灌洗量根據年齡、部位、病情決定，一般3～5 mL/次，最大量不超過5 mL/kg。術中黏膜出血時，予1：10 000腎上腺素1 mL局部注入止血。肺泡灌洗后，用一次性負壓引流器吸出灌洗液，留取灌洗液標本用于細胞學檢查及培養。

1.3.2.4 術中觀察 實施檢查術過程中密切觀察患兒患者的口唇顏色、心率、呼吸、SPO2等，若出現面色發紺、血氧飽和度下降，心率超過200次/min或者SPO2低于80%應立即提醒醫生退鏡至主支氣管，加大氧流量，迅速做輔助呼吸，待患兒面色好轉、血氧飽和度等正常后再行操作。術中不宜長時間吸引，避免加重缺氧，損傷氣管內黏膜，術中配合醫生及時準確做好標本的采集。

表1 兩組患兒并發癥發生率

表2 兩組患兒對護理工作滿意度 [例（%）]

1.3.3 術后精細化護理

1.3.3.1 常規護理 纖維支氣管鏡檢查完畢，告知患兒手術已結束，夸獎患兒，術后觀察15 min，由醫生陪伴送回病房觀察，行普米克令舒+萬托林霧化，根據患兒病情給予短期氧氣吸入、心電監護，繼續禁食、禁飲2 h，避免進食后引起嗆咳及出血。密切觀察患兒呼吸的頻率、節律、口唇顏色并對癥處理，2 h后，在進食前先試飲少量溫開水，觀察無嗆咳時再進食半流質。

1.3.3.2 并發癥護理 （1）喉水腫或聲音嘶啞：為術后較常見的并發癥，一般經腎上腺素+普米克令舒氧氣霧化吸入后能緩解，少數患兒需鼻導管吸氧改善缺氧癥狀。護理的重點為密切關注患兒有無呼吸困難和喉喘鳴，發現異常及時處理。（2）發熱：監測體溫變化，38.5℃以下物理降溫，高于38.5℃藥物降溫。（3）活動性出血：表現為少量的咯血或少量的痰中帶血，與插管不當或鼻道狹窄有關，亦有患兒因損傷鼻黏膜而出血，部分患兒因肺部活檢術后支氣管黏膜傷出血，一般1～3 d后可自行愈合，如發現有咯鮮血或有血凝塊出現，立即報告醫生進行處理。（4）氣胸：密切觀察患兒，如出現煩躁不安、頻繁咳嗽、呼吸困難、雙肺呼吸音不對稱，則立即行胸部X片檢查，少量氣胸可以自行吸收，大量氣胸應行胸腔穿刺術。

1.4 觀察指標

對兩組患兒術后并發癥發生率、患者家屬對護理工作滿意度進行比較。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計數資料使用（n，%）進行統計描述，采用χ2檢驗，計量資料采用（s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒并發癥發生率

觀察組患兒并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒對護理工作滿意度

χ2檢驗結果顯示，觀察組滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

相對于傳統護理，精細化護理管理是一種現代化護理服務模式，在優質護理服務中做到了精益求精。近年來，隨著我國醫學的發展，新理論、新知識的引進以及醫學模式的轉變，護理管理的過程越來越注重精細化管理。小兒纖維支氣管鏡術的影響因素較多，如患兒年齡、精神狀態、氣管狀況等，在纖維支氣管鏡的圍手術期，也容易發生一系列并發癥[8]，因此護理人員做好術前、術中、術后的精細化管理尤為重要。國內葉淑堯、張周娟等學者，在纖支鏡手術中，應用精細化護理的方法，有效提升了患兒手術配合度，預防并減少了并發癥的發生，取得較好效果[9-10]。

本研究結果顯示：在科室對小兒纖維支氣管鏡手術實施精細化護理管理后，觀察組并發癥的發生率低于對照組，觀察組患者家屬對護士工作的滿意度明顯高于對照組，這一結果與裴瑜[11]、王燕[12]學者文獻報道基本一致。本研究與國內學者一般研究比較，其側重點在于小兒纖維支氣管鏡圍手術期的精細化護理管理的具體實施方法細致，便于臨床借鑒參考。本科自實施精細化護理管理以來，護理人員安全意識、服務意識、管理意識明顯增強，精細化管理理念融入小兒纖維支氣管鏡圍手術期護理中，所有操作均按精細化流程執行，對在纖維支氣管鏡操作中可能存在的風險以及會發生的情況進行評估，采取防范措施，確保護理質量達到高標準[13]。術前準備充分，術中嚴密監護，搶救措施到位，操作技術嫻熟，減少手術應激反應，使患兒在最佳狀態下接受檢查和治療，有利于纖維支氣管鏡檢查的順利進行，降低了術后并發癥的發生，提升了患者滿意度[14]。

綜上所述，在小兒纖維支氣管鏡圍術期中開展精細化護理管理，有利于小兒纖維支氣管鏡檢查術順利實施，有利于患兒術后康復，有利于提升患者家屬滿意度。