右美托米定聯合羅哌卡因和單純羅哌卡因胸椎旁阻滯在肋骨骨折術后鎮痛的研究

駱僡 劉煒

【摘要】 目的 研究右美托咪定聯合羅哌卡因與單純羅哌卡因胸椎旁阻滯在肋骨骨折術后的鎮痛效果。方法 80例肋骨骨折患者， 隨機分為聯合組與單純組， 各40例。單純組患者應用單純羅哌卡因進行胸椎旁阻滯， 聯合組應用右美托咪定聯合羅哌卡實施胸椎旁阻滯。對比兩組患者蘇醒后1、6、12 h疼痛情況， 蘇醒后1、6、12 h鎮靜效果， 焦慮情況、鎮痛總持續時長、住院時間， 不良反應發生情況。結果 聯合組蘇醒1、6、12 h的VAS評分分別為（1.36±0.21）、（1.59±0.22）、（1.79±0.26）分， 低于單純組的（1.69±0.17）、（1.79±0.26）、（2.36±0.33）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組SAS評分、住院時間、鎮痛總持續時長分別為（30.26±4.26）分、（9.36±1.03）d、（48.31±4.36）h， 優于單純組的（39.27±3.54）分、（11.52±1.64）d、（32.31±3.21）h， 差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.157， P>0.05）。結論 肋骨骨折術后患者采用右美托咪定聯合羅哌卡因胸椎旁阻滯的鎮痛效果較單純羅哌卡因更佳， 可體現為患者住院時間更短、鎮痛時間更長等， 可于臨床大力推廣。

【關鍵詞】 右美托咪定;羅哌卡因;胸椎旁阻滯;肋骨骨折;鎮痛效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.069

肋骨骨折為臨床常見骨折類型， 其主要為外界暴力造成， 成年群體肋骨骨折發生率較兒童更高， 老年群體較青壯年更高， 導致肋骨骨折的發生因素包括骨密度、骨硬度、骨韌度三方面。近年來我國車輛增多， 車禍發生率上升， 同時老齡人口基數增大， 導致股骨骨折發生率顯著上升[1]。肋骨骨折治療中多采用手術治療， 但實施切開復位術后， 由于具有一定創傷性， 實施手術后其麻醉劑逐漸失效， 患者痛感逐漸強烈， 嚴重影響其術后恢復[2]。目前在肋骨骨折術后麻醉中胸椎旁阻滯應用較多， 經多年推廣， 效果已得廣泛認可， 鎮痛藥物的使用中羅哌卡因及右美托咪定均為常用藥物。本次為觀察羅哌卡因聯合右美托咪定與單一使用羅哌卡因的鎮痛效果， 選取本院80例肋骨骨折患者患者完成隨機對照實驗， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2018年3月本院收治的80例肋骨骨折患者， 隨機分為聯合組與單純組， 各40例。單純組男27例， 女13例;平均年齡（46.39±4.21）歲;骨折原因分類：15例車禍、10例墜落摔傷、6例飛物沖擊、9例運動摔傷。聯合組男28例， 女12例;平均年齡（46.67±4.35）歲;骨折原因分類：15例車禍、8例墜落摔傷、7例飛物沖擊、10例運動摔傷。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本院倫理委員會知情本次研究。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①多發性肋骨骨折;②無絕對麻醉禁忌;③知情此次研究內容自愿配合， 已簽訂相關協議;④無心、肺、肝、腎等器質性疾病;⑤意識正常， 理性認知能力健全。

1. 2. 2 排除標準 ①單純性肋骨骨折;②合并呼吸衰竭或嚴重肺損傷;③無法簽訂知情同意書;④藥物過敏;⑤臨床資料不全;⑥患嚴重精神性疾病。

1. 3 方法 聯合組應用右美托咪定聯合羅哌卡實施胸椎旁阻滯。患者進入手術室取旁臥位， 給予其心電監測、呼吸監測， 根據其肋骨骨折部位確定阻滯范圍， 在其胸椎棘突上緣旁2～3 cm除做標記， 使用短針頭做局部麻醉皮丘， 深度1.5～2.0 cm， 將穿刺針垂直刺入皮膚， 針尾連接注射器， 注射器內有0.9%氯化鈉溶液， 直至針尖觸及椎板外側， 將穿刺深度標志物固定于距離皮膚1.5 cm處， 將針退至皮下， 再沿外緣外移0.5 cm， 緩慢進針， 并推送注射器芯， 當手中阻力感消失， 深度標志物剛觸及皮膚， 回吸時無腦脊液、無氣、無血， 隨即置入導管， 置入深度3 cm， 注入注射用甲磺酸羅哌卡因（山東新時代藥業有限公司， 國藥準字H20090298）20ml和右美托咪定（辰欣藥業股份有限公司， 國藥準字H20130027）20 ml。單純組患者應用單純羅哌卡因進行胸椎旁阻滯， 具體操作同聯合組， 麻醉藥物僅給予羅哌卡因。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 疼痛情況 采用VAS對兩組患者蘇醒1、6、12 h疼痛情況進行評估， 分值10分， 分值越高則患者疼痛感越強。

1. 4. 2 焦慮情況 采用焦慮自評量表（SAS）進行自評， 分值80分， 得分越高則焦慮程度越重。

1. 4. 3 鎮痛總持續時長 患者清醒后即為起始時間， 期間觀察患者疼痛情況， 以VAS評分為判定標準， VAS評分≥3分時為鎮痛失效， 此段時間為鎮痛總持續時長。

1. 4. 4 鎮靜效果 采用Ramsay評分法對兩組患者蘇醒1、6、12 h鎮靜效果進行評估， 分級為1、2、3、4、5、6級， 1級：焦躁不安;2級：安靜且定向力良好;3級：僅對命令有反應：4級：睡眠狀態， 對強聲刺激反應迅速;5級：對強聲刺激反應遲鈍;6級：對強聲刺激無反應。對應積分1、2、3、4、5、6分， 分值越高則鎮靜效果越好。

1. 4. 5 不良反應 包括蘇醒延遲、惡心嘔吐、蘇醒期煩躁。

1. 4. 6 住院時間

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）? 表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組蘇醒1、6、12 h疼痛情況比較 聯合組蘇醒1、6、12 h的VAS評分顯著低于單純組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組蘇醒1、6、12 h鎮靜效果比較 聯合組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評分分別為（4.36±0.28）、（3.14±0.36）、（2.97±0.26）分， 單純組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評分分別為（4.34±0.26）、（3.11±0.32）、（2.98±0.23）分;兩組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評分比較差異無統計學意義（t=0.331、0.394、0.182， P=0.742、0.695、0.856>0.05）。

2. 3 兩組焦慮情況、住院時間、鎮痛總持續時長比較 聯合組SAS評分、住院時間、鎮痛總持續時長分別為（30.26±4.26）分、（9.36±1.03）d、（48.31±4.36）h， 單純組SAS評分、住院時間、鎮痛總持續時長分別為（39.27±3.54）分、（11.52±1.64）d、（32.31±3.21）h;聯合組SAS評分顯著低于單純組， 住院時間顯著短于單純組， 鎮痛總持續時長顯著長于單純組， 差異均有統計學意義（t=10.288、7.054、18.690， P=0.001、0.001、0.001<0.05）。

2. 4 兩組不良反應發生情況比較 聯合組發生蘇醒期躁動1例、蘇醒延遲1例、惡心嘔吐1例， 不良反應發生率為7.5%;單純組發生蘇醒期躁動1例、蘇醒延遲2例、惡心嘔吐1例， 不良反應發生率為10.0%;兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.157， P>0.05）。

3 討論

肋骨骨折直接發生因素為外界暴力， 如車禍、飛物沖擊、高處摔落等， 間接誘發因素主要為骨質疏松、骨彈性下降等， 兒童階段肋骨彈性較強， 一般不易發生骨折， 但隨年齡增長骨骼硬度升高但彈性隨之下降， 即易發生骨折， 而至中年老年階段骨密度流失， 骨質疏松后骨硬度下降， 也易發生骨折[3]。隨近年來老齡人口基數增大， 各類骨折發生率顯著上升， 肋骨骨折相關治療越來越受重視[4]。

目前針對肋骨骨折的治療以手術治療為主， 通過切開復位內固定或外固定術復位患者骨折， 減輕其骨折端對體內臟器的不利刺激， 恢復患者呼吸功能[5]。實際應用中手術治療疼痛一直為骨折手術治療后常見并發癥之一， 其出現原因包括患者自身骨折和骨折周邊損傷軟組織以及手術新增創口疼痛， 一般術后早期疼痛最為明顯， 選擇何種麻醉劑實施麻醉為此類患者術后鎮痛關鍵[6]。

羅哌卡因為臨床常用麻醉劑之一， 屬于酰胺類局部麻醉藥物， 其具有感覺阻滯及運動阻滯分離效果明顯、心臟毒性低、可收縮患者外周血管等優點[7]。此藥可中斷機體鈉離子流入神經纖維細胞膜內， 通過阻滯神經纖維的沖動傳導達到局部麻醉效果， 且這一阻滯效果具有可逆性。臨床應用中羅哌卡因常為各類手術中常用麻醉劑， 經多年應用已受廣泛認可。但臨床應用中單一使用羅哌卡因對手術患者進行麻醉其術后鎮痛效果未達理想水平[8]。

右美托咪定也為臨床常見麻醉藥物之一， 其屬于α2-腎上腺受體激動劑， α2-腎上腺受體廣泛存在于機體中樞神經系統、自主神經節、外周神經內， 在機體分布較為廣泛， 尤其在交感神經所支配的組織內。α-受體激動劑可抑制去甲腎上腺素釋放， 促使神經突觸受體激活， 繼而降低交感活性， 達到降低患者血壓及心率， 發揮鎮靜劑緩解焦慮的效果。在相關研究中還提示本品可維持大腦灌注壓， 防止局部出現缺血性損傷， 并可減少患者唾液分泌， 避免術中發生誤吸。

本次研究中將右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于肋骨骨折患者的麻醉中， 結果顯示， 聯合組蘇醒1、6、12 h的VAS評分顯著低于單純組， 差異有統計學意義（P<0.05）。由此表明聯合用藥在肋骨骨折術后鎮痛效果更強。在鎮靜效果觀察中， 兩組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。由此表明術后恢復情況一致。在焦慮情況觀察中， 聯合組SAS疼痛評分顯著低于單純組， 差異有統計學意義（P<0.05）。分析認為除右美托咪定本身具有一定緩解焦慮的效果外， 與患者疼痛情況減輕有一定聯系。在住院時間觀察中， 聯合組較單純組住院時間更短， 差異有統計學意義（P<0.05）。經分析認為疼痛發生后， 患者創口釋放炎性因子， 導致傷口愈合速度減緩， 而聯合用藥鎮痛效果更強， 有效避免了炎性因子釋放。

綜上所述， 肋骨骨折術后患者采用美托咪定聯合羅哌卡因胸椎旁阻滯的鎮痛效果較單純羅哌卡因更佳， 可體現為患者住院時間更短、鎮痛時間更長等， 可于臨床大力推廣。

參考文獻

[1] 王美容， 柳垂亮， 蔣群錳， 等. 脈沖式自動泵注與持續性恒速輸注方式在超聲引導下胸椎旁阻滯鎮痛中的應用效果比較. 廣東醫學， 2017， 38（23）：3636-3639.

[2] 胡偉. 探討超聲引導下單次胸椎旁阻滯聯合持續胸椎旁阻滯在肺癌開胸肺葉切除術后的鎮痛效果. 臨床和實驗醫學雜志， 2017， 16（6）：610-613.

[3] 何月貞， 李志鵬， 柳垂亮， 等. 肋間神經阻滯與胸椎旁阻滯對于乳腺腫物手術麻醉效果的比較. 廣東醫學， 2017， 38（24）：3812-3815.

[4] 劉飛， 張靜， 張歡楷， 等. 超聲引導胸椎旁阻滯治療胸腔鏡手術后早期中重度急性疼痛的療效觀察. 中華醫學雜志， 2017， 97（2）：119-122.

[5] 李鶴云， 曹金鳳， 王永祥， 等. 胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯對開胸肺葉手術后鎮痛效果及肺功能的影響. 實用癌癥雜志， 2017， 32（10）：1654-1656.

[6] 劉艾竹， 彭洪， 盛崴宣， 等. 右美托咪定聯合羅哌卡因對頸叢神經阻滯的影響. 實用醫學雜志， 2018， 34（1）：2939-2941.

[7] 李和， 吳艷琴， 姜輝， 等. 超聲引導下不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果及對患者應激指標的影響. 中國現代醫生， 2018（12）：102-105.

[8] 儲浩， 張野， 王勝斌. 不同劑量右美托咪啶聯合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在全髖關節置換術中的應用. 實用醫學雜志， 2017， 33（10）：1673-1677.

[收稿日期：2019-08-15]