腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在肝內外膽管結石中的應用效果

潘文君

[摘要]目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在肝內外膽管結石中的應用效果。方法 回顧性分析2014年1月～2018年12月遼陽市中心醫院普外科收治的60例肝內外膽管結石患者的臨床資料，并根據手術方案的不同，將其分為對照組（31例）和研究組（29例）。對照組患者采用傳統開腹術治療，研究組患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療。比較兩組患者的手術操作時間、術中總出血量、術后肛門排氣時間以及住院總時間;根據視覺模擬量表（VAS）評分評估兩組患者術后12、24、48及72 h的疼痛度;統計兩組患者的術后并發癥總發生率。結果 研究組患者的手術操作時間、術后肛門排氣時間以及住院總時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的術中總出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者術后12、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后48、72 h的VAS評分均低于本組術后12 h，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的并發癥總發生率為10.34%，與對照組的22.58%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石，能顯著縮短手術時間、術后肛門排氣時間和住院總時間，出血量少，疼痛感更弱，值得臨床應用。

[關鍵詞]肝內外膽管結石;腹腔鏡;膽道鏡;膽管切開取石術

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0086-04

Application effect of laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy on intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

PAN Wen-jun

Department of General Surgery， Liaoyang Central Hospital， Liaoning Province， Liaoyang? ?111000， China

[Abstract] Objective To explore application effect of laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy on intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 60 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones admitted to the Department of General Surgery of Liaoyang Central Hospital from January 2014 to December 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into control group （31 cases） and study group （29 cases） according to different surgical plans. The control group was treated with traditional laparotomy， while study group was treated with laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy. The operation time， total intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time were compared between the two groups. The visual analogue scale （VAS） score was performed to evaluate pain degree in both groups at 12， 24， 48 and 72 h after surgery. The total incidence of postoperative complications in both groups was statistically analyzed. Results The operation time， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time in study group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， and total intraoperative blood loss was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 12， 24， 48， 72 h after surgery， the VAS scores in study group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of the two groups at 48 and 72 h after surgery were lower than that at 12 h after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 10.34%， compared with 22.58% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones can significantly shorten operation time， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time， the blood loss is little， and pain is weaker， it is worthy of clinical application

[Key words] Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones; Laparoscope; Choledochoscope; Common bile duct lithotomy

肝內外膽管結石是一種肝膽外科的常見疾病，臨床表現為發熱、寒戰、上腹部疼痛、黃疸等，一旦沒有得到及時干預，會進一步發展為膽汁性肝硬化、肝膿腫以及肝萎縮等病變[1]，不僅會降低患者的生活質量，甚至還會對其生命安全構成嚴重威脅[2]。目前臨床針對肝內外膽管結石，多采用傳統開腹術進行治療[3]，但由于其創傷較大，術后恢復較慢，導致容易產生多種并發癥，不利于患者的預后[4]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在臨床中逐步普及，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術具有手術創傷小、術后恢復快等優點[5]，據何耀鵬等[6]研究發現，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石的效果確切，創傷小，術后并發癥少。本研究回顧性分析遼陽市中心醫院普外科收治的60例肝內外膽管結石患者的臨床資料，旨在通過探討腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石的效果，為臨床治療提供指導，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年12月就診于遼陽市中心醫院普外科的60例肝內外膽管結石患者的臨床資料。納入標準：①患者經膽道磁共振以及B超等影像學檢查，確診為肝內外膽管結石[7];②患者符合傳統開腹術或腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術的手術指征;③患者肝功能分級為A或B級;④患者年齡30～70周歲;⑤患者臨床資料完整。排除標準：①合并其他結石者;②合并急性胰腺炎、膽管炎或其他膽管疾病者;③精神異常或癲癇病史者;④既往相關手術史者;⑤心、肺、肝、腎功能不全者;⑥哺乳期或妊娠期婦女。

根據手術方案的不同，將其分為對照組（31例）和研究組（29例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

兩組患者在術前進行常規禁食，采用氣管插管全身麻醉，開通生命監護。

對照組患者采取傳統開腹術治療，患者入室后取截石位，在右腹直肌旁或右肋緣下方作一個約5 cm的切口，分離皮膚及皮下組織，待充分暴露膽囊管后，沿膽囊管方向斜行約45°方向切開膽總管，通過膽道鏡以及套石籃取出結石，取畢后留置T管于膽總管內并進行縫合，進行加壓注水測試，確認無滲透情況則予以關腹，術后常規留置腹腔引流管，若引流量<20 ml/d則予以拔出，術后30 d進行膽道造影檢查，若無異常且患者無明顯不適則予以拔除T管，若發現有結石殘留則需繼續帶管6～8周后進行二次手術。

觀察組患者采取腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療，患者入室后采取仰臥位，建立CO2氣腹，腹壓設置為12～14 mmHg，通過四孔法進行腹腔鏡入腹，待肝十二指腸韌帶充分暴露后，使用生物夾將膽囊管進行夾閉后予以切除膽囊，使用電凝鉤沿縱行方向切開膽總管前壁，將膽道鏡沿輔助操作孔置入膽總管內并進行探查，并使用套石籃進行取石，并用0.9%生理鹽水進行反復沖洗，其他步驟同對照組。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術操作時間、術中總出血量、術后肛門排氣時間以及住院總時間;根據視覺模擬量表（VAS）評分評估兩組患者術后12、24、48及72 h的疼痛度;統計兩組患者的術后并發癥總發生率。

VAS評分方法：由護士統一發放一把10 cm的塑料直尺，0分說明無痛，10分說明劇痛，讓患者根據手術部位的疼痛值自行評估。

術后3個月進行復查時，統計兩組患者的并發癥總發生率，主要包括：切口感染、腸粘連、膽漏、結石復發等。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內不同時間整體比較，采用方差分析，組內不同時間兩兩比較，采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

研究組患者的手術操作時間、術后肛門排氣時間以及住院總時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的術中總出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較

兩組患者術后24 h的VAS評分與本組術后12 h比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后48、72 h的VAS評分均低于本組術后12 h，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者術后12、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者并發癥總發生率的比較

研究組患者的并發癥總發生率為10.34%，與對照組的22.58%比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

肝內外膽管結石發病機制較為復雜，易受到多種因素誘發[8]，目前臨床針對其多予以開腹手術進行取石治療，但不僅對患者的創傷比較大，同時手術時間較長，對治療效果以及預后均會產生一定的影響[9-10]。腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術是一種近年來興起的微創取石治療方案，充分利用發揮腹腔鏡與膽道鏡的優勢，不僅能夠顯著降低手術操作難度，還能降低結石復發率[11]，據李加洲等[12]研究發現，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石效果優于傳統開腹術，結石清除率高，能顯著改善圍術期的炎癥相關指標。

本研究結果顯示，研究組患者的手術操作時間、術后肛門排氣時間以及住院總時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的術中總出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），這是由于通過腹腔鏡與膽道鏡能夠更加清晰的暴露更多的手術視野，減少了機械取石的盲目性，同時手術步驟更為簡捷，因而能夠顯著改善手術中及手術后相關指標，據唐梅等[13]研究發現，肝內外膽管結石患者通過腹腔鏡聯合膽道鏡治療能夠減少出血量。本研究結果與唐梅等[13]的研究結果一致。本研究結果還顯示，研究組患者術后12、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后48、72 h的VAS評分均低于本組術后12 h，差異有統計學意義（P<0.05），這是由于雙鏡聯合能夠有效避免膽道探查對膽道造成損傷，對于患者的創傷更小，因而患者在術后的疼痛感更弱，據向華等[14]研究發現，腹腔鏡微創相比傳統開腹術進行膽道取石治療能夠顯著減少對患者的創傷。本研究結果與向華等[14]的研究結果一致。本研究結果顯示，兩組患者經過治療后，研究組患者的并發癥總發生率為10.34%，與對照組的22.58%比較，差異無統計學意義（P>0.05），而劉禹等[15]研究發現，使用腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石的并發癥發生率低于傳統開腹術。本研究結果與劉禹等[15]的研究結果不一致，原因可能是由于本次研究納入的樣本量過少導致。

綜上所述，肝內外膽管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療能顯著縮短手術時間、肛門排氣時間和住院時間，減少術中出血量，患者的疼痛感更弱。

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（收稿日期：2019-07-02? 本文編輯：孟慶卿）