多重危險因素預防是降低心血管病風險的重要舉措

潘鋒

由中國高血壓聯盟、中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會、北京高血壓聯盟研究所等聯合主辦的“2019年中國高血壓年會與第21屆國際高血壓及相關疾病學術研討會”，2019年10月17日至20日在廈門舉行，來自國內外近千位從事高血壓及相關疾病研究的專家學者與會，從基礎研究、臨床實踐、社區管理等方面分享了高血壓防治領域的最新研究進展和創新成果。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院/北京心肺血管疾病研究所趙冬教授在題為“心腦血管病危險因素和防治策略的變化—過去、現在和未來”的主題報告中，介紹了學術界對心血管病危險因素認識以及對臨床實踐模式影響的四個發展階段。趙冬教授強調做好早期多重危險因素預防，保護血管健康是未來降低中國心血管病風險和疾病負擔的重要舉措。

從單因素到多因素

趙冬教授說，心血管病風險貫穿生命全過程，人們一出生便暴露在多重危險因素之中，隨著年齡的增長，罹患心血管病的風險不斷增加。心血管病發生是整個生命周期中遺傳因素、人體代謝內部環境、生存外部環境等多重危險因素博弈的結果，只有充分了解危險因素，預防危險因素，才能降低心血管病的發生風險。

趙冬教授介紹，人類對心血管病危險因素的認識、發展以及對臨床實踐模式的影響，經歷了從單一危險因素階段、多重危險因素階段到終生風險評估和早期預防4個階段。

第一階段是單一危險因素認識階段。1961年國外學者首次提出危險因素概念，提出單個危險因素是冠心病發病和死亡的相對風險，進而提出了依據單個危險因素水平為主的臨床決策和干預模式，有關心血管病危險因素的隊列研究遍布全球，并相繼建立起了多個個體心血管病危險預測方法和預測工具。如1961年發表的Framingham Heart Study建立了單個危險因素為主的臨床決策模式，Framingham Heart Study在20世紀100個最重要的醫學進展中排名第四。

單一危險因素階段解決的主要問題是發現了高血壓、高血脂等是影響心血管病發病的主要危險因素，建立了心血管病危險因素概念，但其對臨床實踐的影響和以單個危險因素為主的臨床決策模式的建立，以及被臨床指南推薦卻經歷了一個漫長的過程。在心血管病危險因素概念建立16年后，高血壓才作為心血管病發病風險于1977年至1993年陸續被收錄進JNCⅠ-Ⅴ系列，1983年至1993年被收錄進WHO/ISH相關臨床指南，這一時期指導臨床決策是根據單個危險因素水平而不是疾病的總體風險。

趙冬教授介紹，20世紀70年代至90年代是第二階段，即多重危險因素階段。1988年ATPⅠ提出相同的膽固醇水平，危險不同治療決策不同;1997年JNCⅥ提出相同的血壓水平，危險不同治療決策不同，要根據發病風險來決定是否需要降壓或降脂治療。多重危險因素階段主要解決的問題是，認識到心血管病的發生是高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂異常等多重危險因素共同作用和交互影響的結果，建立了多個心血管病多重危險因素的預測模型和預測工具，建立了個體心血管病發病或死亡10年危險預測工具。第二階段的特點是用整體發病風險而不是單個危險因素來指導臨床實踐，整體危險評估指導臨床決策和基于心血管病10年危險的臨床決策得到認同和應用。

1999年WHO/ISH高血壓指南建議用心血管病危險分層指導臨床治療。1999年《中國高血壓防治指南（試行本）》首次推薦采用心血管病危險分層指導治療決策，指南建議按危險分層量化地估計預后，強調根據心血管病低危、中危、高危、很高危人群的不同分層，采用不同的治療策略。《2016年中國成人血脂異常防治指南》做出更新，建議對高危、極高危人群無需進行ASCVD發病風險評估，10年ASCVD發病風險評估為中危且年齡小于55歲者，需進一步評估ASCVD終生風險。

評估終生風險

趙冬教授說，人類對心血管病危險因素認識第三階段解決或試圖解決的問題是，發現殘余風險和多重危險因素的關聯，多重危險因素的累計暴露，建立心血管短期風險和終生風險評估工具，建立基于心血管病10年危險和終生風險的臨床決策。第三階段的特點是強調了對終生心血管病發病風險的評估，1999年Donald M Lloyd-Jones教授基于Framingham研究首次報道了一般人群心血管病終生風險。

終生風險是指被觀察個體在其平均期望壽命內發生目標事件的絕對累積風險，包括心肌梗死、心功能不全、心絞痛、心腦血管病死亡等所有動脈粥樣硬化性心血管病。高血壓、總膽固醇增高、糖尿病、吸煙等危險因素的累計暴露是終生風險重要的影響因素。導致心血管病終生風險升高的主要危險因素有收縮壓140 mmHg～159 mmHg或舒張壓90 mmHg～99 mmHg，總膽固醇200 mg/dl～239 mg/dl，無糖尿病、無吸煙史。導致可能出現心血管病終生風險的主要危險因素有收縮壓超過160 mmHg或舒張壓超過100 mmHg，服用降壓藥，總膽固醇超過240 mg/dL或服用降脂藥，有糖尿病、吸煙史。

有研究發現，有1個主要危險因素的50歲男性，預測其心血管病終生風險為50%，有2個以上主要危險因素的50歲男性，預測其心血管病終生風險達到69%。有1個主要危險因素的50歲女性，預測其心血管病終生風險為39%，有2個以上主要危險因素的50歲女性，預測其心血管病終生風險為50%。

趙冬教授介紹，2012年《新英格蘭醫學雜志》發表了美國人群終生風險評估研究報告，該研究探討了55歲美國黑人和白人CVD死亡的終生風險。研究由17個研究構成，納入男性和女性共257 384人，隨訪超過10年，研究年齡點設置為45、55、65和75歲，“終生”定義為90歲，研究終點結局是缺血性CVD、冠心病、腦卒中、CVD死亡。研究發現，超過2個以上危險因素者心血管病終生風險明顯增高。另外，CARDIA隊列研究顯示，美國32歲至47歲年輕人心血管病10年風險低危者占90%以上，而約50%的年輕人終生風險為高危。2019年美國和歐洲的心血管病預防指南都推薦對年輕人進行終生風險評估。2013年發表的中國人群終生風險評估研究顯示，所有危險因素水平一直保持理想狀態，CVD風險到終生均可保持較低的風險。研究者認為，良好的血壓控制將大幅減少未來心血管病發病風險，研究者建議中國人群CVD原始預防目標是收縮壓<120 mmHg、舒張壓<80 mmHg、BMI<24 kg/m2、不吸煙、無糖尿病等。

趙冬教授說，國內外研究發現雖然目前60%～70%的心血管病風險可以用已知的危險因素來解釋，但還有超過30%的人群盡管沒有危險因素仍然發病，究竟是什么原因導致這部分人群發生心肌梗死和腦卒中尚不清楚。在心血管病殘余風險中究竟是哪些因素導致了發病成為業界關注的熱點，殘余風險激發了大量有關新的危險因素或生物標記物研究。

趙冬教授介紹，2009年美國心臟協會（AHA）發表文章探討了新的危險因素標準，文章認為對新的危險因素的探索是為了解傳統危險因素以外的心血管病殘余風險，主要的靶人群是心血管病中危人群。新的危險因素應當具備下列特征：一是簡單和可靠的測量指標，無論是實驗室檢查、影像學或臨床檢查，應當具有人群的參照值。測量指標具有相對高的不正常者比例，同時在中危人群中也應具有相當比例的正常者。二是在心血管病中危人群中可獨立預測CVD的發病危險。三是可將相當部分的中危人群劃分到高危人群中。四是重新危險分層將帶來治療策略的變化，這樣的變化可以降低被重新分層人群心血管病的發病危險。五是如果兩個或多個危險因素有相同的預測價值，應選擇方便、可及性高、費用低和安全的指標。

早期預防危險因素

趙冬教授說，2013年《柳葉刀》發表了一篇有關對4000年前木乃伊的研究報告，研究人員在木乃伊體內發現了動脈粥樣硬化斑塊。此外，近年來有研究發現很多年輕人血管中也都存在動脈粥樣硬化現象。趙冬教授認為，這些研究提示傳統的心血管病防治思路需要更新，預防應該更早，干預方式也應該有革命性的改變，這也是人類對心血管病危險因素認識第四階段需要解決的問題。這些問題包括：如何對高血壓、糖尿病、血脂異常以及環境等多重危險因素進行早期預防，如何用先進的可及性更高的方法對血管健康進行早期無創評估，如何用更好的醫療技術定點消除血管損害，充分認知影響血管健康的遺傳和環境因素，如何用更健康的生活方式保護血管健康等。

趙冬教授認為，目前由于還沒有方法能夠在體外對血管內斑塊的變化進行直接的精準評測，因此對動脈粥樣硬化的治療還是一種概率治療，隨著超聲、核磁等影像學技術的發展，血管損傷早期評估新技術的問世將推動心血管病預防發生革命性改變。遏制多重危險因素發展，精準干預影響血管健康的各種臨床和環境因素，精準檢出和定點敲除血管結構病理變化，更加個體化地評估和干預血管健康，逆轉血管病變的臨床決策等，將成為未來10年至15年的研究重點。

就如何早期預防多重危險因素，趙冬教授以高血壓為例介紹說，目前高血壓防治模式仍然是以治療為主，雖然我國人群高血壓知曉率、控制率、達標率有所提高，但仍不盡人意。因此，對高血壓危險因素的病因的早期預防就顯得特別重要，預防高血壓、糖尿病、血脂異常對降低心血管病發病率有著十分重要的意義。

“減鹽有助降低心血管病負擔。”趙冬教授說。

趙冬教授介紹，鹽攝入量過多是導致血壓升高和發生高血壓的一個重要的行為危險因素。最新《中國居民營養與慢性病狀況報告》數據顯示：2012年我國居民人均鹽（氯化鈉）攝入量達每日10.5克，國家食品安全風險評估中心公布的覆蓋20個省（區、市）的研究顯示，國人平均每日食用約14克食鹽，控鹽一直是我國預防慢性非傳染性疾病的一項重要防控策略。

趙冬教授團隊與美國哥倫比亞大學及加利福尼亞大學舊金山分校開展國際合作研究，研究終點是如果中國按計劃實現目前確定的控鹽目標以及推廣相應的控鹽策略，對未來心血管病負擔的影響。為完成這一研究，趙冬教授團隊中的王淼醫生專程赴美國哥倫比亞大學開展了為期一年的學習交流。研究人員通過建立數學模型進行估算后發現，若2010年至2019年，心血管病危險因素和食鹽攝入水平保持不變，我國每年將新增820萬例心血管病發病和270萬例心血管病死亡。

研究還發現，按照2010年我國人均鹽攝入量估算，如果對鹽攝入量較高的人群進行干預，使中國人群鹽攝入量在2010年至2019年間逐步降至每日9克，則每年平均可減少約197 000例心血管病發病，阻止或延緩約67 000例心血管病死亡，心血管病發病率平均下降2.4%，心血管病死亡率平均下降2.5%。如果在此期間將人均鹽攝入量逐步降至每日7.5克，則每年平均可減少約325 000例心血管病發病，阻止或延緩約114 000例心血管病死亡，節省約22億美元醫療費用。與將人均鹽攝入量降至平均每日9克相比，如果將我國居民人均鹽攝入量降至每日6克的理想目標，心血管病防控將雙倍獲益，我國心血管病年發病率和死亡率將平均下降5.6%和5.9%。

趙冬教授團隊的研究首次通過Meta分析的方法獲得了中國人群控鹽對血壓水平的影響程度數據，為相關衛生政策制定提供了更準確的參考數據。研究通過科學的模擬和預測，量化估算了限鹽和推廣符合中國膳食特點的控鹽策略對未來心血管病負擔的影響，可以更直觀更可視化地看到我國實現控鹽目標及推廣相應的控鹽策略所產生的社會效益和經濟效益。

環境因素是重要的心血管病危險因素之一，中國科學院院士、國家心血管病中心顧東風教授團隊近日在《英國醫學雜志》上發表的一項研究發現，長期暴露于PM2.5污染可顯著增加中國人群腦卒中及其亞型發病風險。該研究人群來自“中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測”項目，整合了4項最新的中國人群前瞻性隊列隨訪數據，覆蓋15個省（區、市），總樣本量約12萬人。研究結果顯示，長期生活在大氣PM2.5濃度為78.2微克每立方米以上環境的人群，腦卒中發病風險增加53%。該研究首次報道了我國大陸地區PM2.5長期暴露與腦卒中及其亞型發病風險的關系，為PM2.5污染所致慢性健康危害提供了強有力的證據。

2019年10月《自然》雜志子刊Nature Review Cardiology發表趙冬教授撰寫的綜述文章，文章提煉了中國心血管病八大特點和防治工作需求與面臨的挑戰。中國心血管病八大特點分別是動脈粥樣硬化性心血管病負擔快速增加，出血性腦卒中流行得到有效遏制，中國心血管病流行存在較大地區差異，老齡心血管病患者數量顯著增多，輕型CVD發病人數不斷增加，缺血性心臟病患者院外死亡居高不下，不良生活方式流行有所改善但距目標依然差距顯著，高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病流行現狀更為嚴峻。文章對應對中國心血管病流行提出多項建議。

趙冬教授強調，每個人年輕時就應盡量將所有可控的心血管病危險因素納入控制，保持良好生活方式，將血壓、血脂、血糖等控制在理想水平，這樣在整個生命周期中出現心腦血管病的風險就能保持在極低水平，甚至可以減緩因年齡增長造成的風險增加。趙冬教授最后說，不遠的將來老年癡呆將成為中國人群的主要死因之一，老年癡呆是由于長期血管輕度損傷所致，因此保護血管健康，預防血管性癡呆有著非常重大的現實需求，降低心血管病風險關鍵是做好多重危險因素預防。

專家簡介

趙冬，女，教授，主任醫師，博士生導師。首都醫科大學附屬北京安貞醫院/北京心肺血管疾病研究所副所長、流行病研究室主任。國家衛健委疾病控制專家委員會委員，中華預防學會慢性病分會副主任委員、中華醫學會心血管病分會委員，國際動脈粥樣硬化協會執行委員會委員，亞太區心血管病協會預防分會副主席。