產程新標準行產鉗助產對母嬰結局的影響

姚青蘭

[摘要]目的 探討產程新標準產鉗助產對母嬰結局的影響。方法 選取2017年3月～2019年3月我院由于第2產程延長行產鉗助產的80例產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（40例）和參考組（40例）。參考組用舊產程標準產鉗助產，觀察組采用產程新標準產鉗助產。觀察兩組中轉剖宮產率、產后并發癥總發生率、新生兒不良結局總發生率及Apgar評分。結果 觀察組中轉剖宮產率高于參考組（P<0.05）;兩組產后并發癥、新生兒不良結局（宮內窒息、肺炎、缺血缺氧性腦病等）總發生率、新生兒1 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 產程新標準產鉗助產不會增加母兒不良結局，可增加中轉剖宮產率。

[關鍵詞]產程新標準;產鉗助產;母嬰結局

[中圖分類號] R717? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0127-03

Effect of forceps delivery on maternal and child outcomes under the new standard of labor process

YAO Qing-lan

Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang? ?330006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of new standard forceps production assisted delivery on maternal and child outcomes. Methods Eighty women with maternal delivery assisted by the second stage of labor in our hospital from March 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. They were divided into observation groups （40 cases） and the reference group （40 cases）. The old standard obstetric forceps were used in the reference group， in the observation group， the new standard obstetric forceps was used. Transit cesarean section rate， incidence of postpartum complication and neonatal adverse outcomes and Apgar score between two groups were compared. Results The rate of cesarean section in the observation group was higher than that in the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Total incidence of postpartum complications and neonatal adverse events （intrauterine asphyxia， pneumonia， hypoxic ischemic encephalopathy， etc.）， 1 min Apgar score of newborn， showed no statistically significant differences in the two groups （P>0.05）. Conclusion After the new standard of labor process， the production of forceps will not increase the adverse outcome of the mother and child， but may increase the rate of cesarean section.

[Key words] New standard of labor process; Production of forceps; Maternal and child outcomes

第二產程是產婦宮口開全至分娩的關鍵階段，為整個圍生期的重要環節。第二產程延長可引起胎兒受壓、缺氧等，引起嚴重不良結局，因此臨床多給予產鉗助產處理[1]。以往臨床用20世紀50年代提出的產程標準，并將其作為臨床處理產程的依據，隨著循證醫學的發展，人們發現該產程標準指導可能增加產科干預。2014年，為規范產鉗助產時間，中華醫學會在《產程新標準及處理的專家共識（2014）》[2]中重新定義第二產程時限。近年來，針對分娩人群的特點，并給予不斷的理論、實踐考證，證實產程新標準的應用價值。與舊標準比較，產程新標準最大的變革為重新定義第二產程時長，為進一步驗證產程新標準產鉗助產對母兒結局的影響，本研究選取在我院分娩第二產程延長且行產鉗助產的80例產婦進行研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2019年3月在我院分娩且第二產程延長產鉗助產的80例產婦作為研究對象。納入標準：①單胎妊娠者;②產前產婦發生并發癥;③有強烈自然分娩意愿;④知曉本研究且自愿參與。排除標準：瘢痕子宮、前置胎盤、胎兒畸形、胎兒位置較高甚至未銜接、骨盆狹窄、產道梗阻及嚴重妊娠期合并癥。按照隨機數字表法將其分為觀察組和參考組，每組各40例。觀察組中，年齡21～40歲，平均（29.69±2.22）歲;孕齡38～41周，平均（39.69±2.22）周;初產婦25例，經產婦15例;孕前體重指數（BMI）21.09～23.09 kg/m2，平均（22.58±2.02）kg/m2;入院BMI 26.33～29.00 kg/m2，平均（25.19±2.17）kg/m2;分娩鎮痛22例。參考組中，年齡20～40歲，平均（29.55±2.17）歲;孕齡38～41+1周，平均（39.58±2.30）周;初產婦26例，經產婦14例;孕前BMI 21.12～23.27 kg/m2，平均（22.49±1.98）kg/m2;入院BMI 26.40～29.12 kg/m2，平均（25.08±2.15）kg/m2;分娩鎮痛23例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

參考組用舊產程標準“參考2003年美國婦產科醫師協會49號指南[3]”，第二產程<2 h。產科醫生、助產士與產婦、家屬溝通治療方案及可能出現的風險，觀察無陰道分娩禁忌、胎先露達坐骨棘下3 cm且胎頭無嚴重變形者，可優先用產鉗助產。觀察組采用產程新標準“參考2014年中華醫學會提出《新產程標準及處理的專家共識》”，第二產程≥2 h，以宮口擴張6 cm為活躍期標志，可產鉗助產。其標準為“4-3-3-2”標準，即采用分娩鎮痛（硬脊膜外阻滯）初產婦4 h、經產婦3 h，未行分娩鎮痛初產婦3 h、經產婦2 h。

助產士同時將替代治療方案即急診剖宮產術及風險、注意事項告知產婦、家屬，家屬簽字同意后，實施產鉗助產。具體方法：為低位產鉗或出口產鉗，并用Simpson產鉗助產法，按照《中華婦產科學（臨床版）》[4]相關流程、要求操作。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄兩組中轉剖宮產率;②記錄產后產婦不良結局：產褥感染、產后出血、宮頸撕裂、肩難產、陰道裂傷、會陰切口愈合不良等;③記錄新生兒不良結局：新生兒窒息、宮內窘迫、新生兒肺炎、產傷、高膽紅素血癥等，并對其1 min Apgar評分評價，滿分10分，>8分為良好。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組中轉剖宮產率的比較

觀察組中轉剖宮產率為32.50%（13/40），參考組為7.50%（3/40），兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.8130，P=0.005）。

2.2兩組產婦總不良結局發生率的比較

觀察組產婦總不良結局發生率為15.00%（6/40），參考組為12.50%（5/40），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組新生兒不良結局總發生率的比較

觀察組新生兒不良結局總發生率為10.00%（4/40），參考組為12.50%（5/40），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.4兩組新生兒1 min Apgar評分的比較

觀察組新生兒1 min Apgar評分為（9.13±0.21）分，參考組為（9.18±0.23）分，兩組比較差異無統計學意義（t=1.015，P=0.157）。

3討論

剖宮產是臨床搶救難產的補救措施，主要挽救產婦生命安全。近年來我國剖宮產率持續上升，部分地區剖宮產率高達70%以上，嚴重超出WHO制定的界限。一項研究發現，剖宮產率與圍生兒結局間成“U”型相關，剖宮產率過高并不能降低圍生兒、產婦死亡率，反而會相應增高;研究發現，無指征剖宮產產婦發生并發癥、死亡率高于陰道分娩產婦，手術、術后相關并發癥等為臨床工作帶來巨大挑戰，因此促進自然分娩、降低剖宮產率成為產科主要工作;產鉗助產是處理頭位難產的主要手段，在第二產程延長中使用可減少母嬰并發癥的發生，在改善母嬰結局方面做出重要貢獻[5-8]。以往產科判定第二產程延長，主要依賴于1954年Friedman產程曲線，而隨著產婦分娩曲線大樣本量研究的增加，發現該產程增加縮宮素、人工破膜等產科干預率，同時新生兒1 min內Apgar評分<7分比例增加[9-11]，基于循證醫學發展，2014年中華醫學會婦產科會產科學組在反復論證，發表《產程新標準及處理專家共識》，即第二產程“4-4-4-2”標準，極大限度放寬產程，使產婦可充分試產，減少過度人工干預，有效降低剖宮產率。經過近5年的驗證，產程新標準基本全面取代舊標準在產科使用，而臨床關于兩者對母嬰結局的研究尚未形成統一，如隨著產程的延長，是否會增加新生兒窒息、產婦產后出血甚至死亡等[12]。有專家認為，通過新產程管理標準的實施，為產婦試產提供更為寬松的空間，可規避產程干預對自然分娩的不利影響;但也有專家提出新產程管理過于寬松，可能導致更多新生兒窒息、產后出血等不良母兒預后。陳慧娟等[13]研究發現，產程新標準中第二產程延長，可導致產婦產后不良結局風險增加;余昕烊等[14]在研究中則提出相反觀點，本研究作者通過對產婦分組研究，顯示產程新標準在降低母兒不良結局方面有積極意義。第二產程為分娩中最重要、最兇險的環節，若處理不當可影響母嬰結局。本研究，兩組母兒分娩結局差異無統計學意義（P>0.05），且新生兒1 min內Apgar評分差異無統計學意義（P>0.05），與上述研究結果有一定差異性，分析與樣本量較小有關。本研究結果提示，觀察組產后出血發生率高于參考組，認為隨產程的延長繼發性宮縮乏力的概率相應增加，與產程新標準放寬第二產程時限有關，由于子宮持續收縮，平滑肌處于相對缺氧缺血狀態，不僅造成產婦疼痛加劇，并可引起子宮平滑肌收縮力下降，增加產后子宮收縮乏力概率，而宮縮乏力可進一步增加產程延長時間，兩者形成惡性循環，增加產后出血風險，因此在產程新標準下，第二產程延長1 h，以預防產后出血的發生。而本研究中，產程新標準產婦中轉剖宮產率高于舊標準（P<0.05），本研究認為產程新標準的實施，適當延長產程，為產婦提供更為充分的試產機會，減少不必要的醫療干預，而產程新標準提出時間較短，缺乏可遵循的相關管理規范，醫生、助產士等產程管理能力、個人經驗、技能均可對分娩結局產生影響，同時產程時限的延長使產婦出現焦慮、煩躁等情緒，不利于分娩順利進行，因此助產士、醫生要嚴密觀察產程、產婦情況，并對產婦安撫與鼓勵，及時發現異常、恰當處理，從而保證母嬰安全[15]。在本研究中，研究組有4例新生兒發生窒息、肺炎等不良結局，并發癥是否與產程時間延長有關尚未明確，而臨床現階段監測手段主要為胎心監護結合羊水性狀，解讀主觀影響較大，誤診率高，通過改變產程管理對降低胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等不良結局的效應尚需進一步研究。

綜上所述，產程新標準不增加母兒不良結局，而可能增加剖宮產率，因此臨床醫生在充分試產、保證母嬰安全間尋求平衡，使其更好地服務于臨床。

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（收稿日期：2019-04-24? 本文編輯：崔建中）