不同鎮靜方式在可視軟鏡下清醒氣管插管中的應用

賴尚導 陳偉元 葉阮昊 彭宗海 孫勉盛

[摘要]目的 探討不同鎮靜方式在可視軟鏡下清醒氣管插管中的應用效果。方法 選取2018年1月～2019年1月于我院插管全麻下行擇期手術治療的40例預計困難氣道患者作為研究對象，擬行可視軟鏡下清醒氣管插管，根據鎮靜方式不同將其分為右美托咪定組（n=20）與咪達唑侖組（n=20）。右美托咪定組患者施以右美托咪定鎮靜，咪達唑侖組患者施以咪達唑侖鎮靜。觀察兩組患者入室后10 min（T0）、用藥后10 min（T1）、插管成功后即刻（T2）、插管后10 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），并比較兩組患者的插管總時間、不良反應總發生率、一次插管成功率。結果 T0時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。T1時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異有統計學意義（P<0.05）;咪達唑侖組患者T1時的MAP、HR、SpO2、RR均低于T0時，右美托咪定組患者T1時的MAP和HR均低于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T1時的SpO2、RR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。T2時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T2時的MAP和HR均低于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T2時的SpO2、RR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）;咪達唑侖組患者T2時的MAP和HR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）;咪達唑侖組患者T2時的SpO2、RR與T0時比較，差異有統計學意義（P<0.05）。T3時，兩組患者的MAP、HR、SPO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者T3時的MAP、HR分別與T0時比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T3時的SpO2分別與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。右美托咪定組患者的插管總時間短于咪達唑侖組，差異有統計學意義（P<0.05）。右美托咪定組患者的不良反應總發生率低于咪達唑侖組，差異有統計學意義（P<0.05）。右美托咪定組患者的一次插管成功率高于咪達唑侖組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 與咪達唑侖比較，右美托咪定在可視軟鏡下清醒氣管插管中的應用具有較大優勢與效果，不僅能夠降低插管應激反應，血流動力學水平平穩，同時能夠降低不良反應發生率，值得臨床推廣。

[關鍵詞]右美托咪定;咪達唑侖;可視軟鏡;清醒氣管插管

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0162-05

Application of different sedation methods in awake tracheal intubation under the visible soft laryngoscope

LAI Shang-dao? ?CHEN Wei-yuan▲? ?YE Ruan-hao? ?PENG Zong-hai? ?SUN Mian-sheng

Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Meizhou， Guangdong Province， Meizhou? ?514031， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of different sedation methods in awake tracheal intubation under the visible soft laryngoscope. Methods Forty patients with difficult airway who underwent elective surgery under intubation general anesthesia from January 2018 to January 2019 in our hospital were enrolled. The patients underwent awake tracheal intubation under the visible soft laryngoscope， and were divided into Dexmedetomidine group （n=20） and Midazolam group （n=20） according to different sedation methods. Patients in the Dexmedetomidine group were sedated with Dexmedetomidine， and patients in the Midazolam group were sedated with Midazolam. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2）， and respiratory rate （RR） at 10 minutes after admission （T0）， 10 minutes （T1） after medication， immediate after successful intubation （T2）， and 10 minutes after intubation （T3） were observed. The total intubation time， the total incidence rate of adverse reactions， and the success rate of one intubation were compared between the two groups of patients. Results At T0， there were no significant differences in MAP， HR， SpO2 and RR between the two groups （P>0.05）. At T1， the differences in MAP， HR， SpO2， and RR between the two groups were statistically significant （P<0.05）. The MAP， HR， SpO2， and RR at T1 in the Midazolam group were lower than those at T0， and the MAP and HR in the Dexmedetomidine group at T1 were lower than those at T0， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences in SpO2 and RR between T1 and T0 in the Dexmedetomidine group （P>0.05）. At T2， the differences in MAP， HR， SpO2， and RR between the two groups were statistically significant （P<0.05）. In the Dexmedetomidine group， the MAP and HR at T2 were lower than those at T0， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in SpO2 and RR between T2 and T0 in the Dexmedetomidine group （P>0.05）. There were no significant differences in MAP and HR between T2 and T0 in the Midazolam group （P>0.05）. There were statistically significant differences in SpO2， RR between T2 and T0 in the Midazolam group （P<0.05）. At T3， there were no significant differences in MAP， HR， and SpO2 between the two groups （P>0.05）. There were statistically significant differences in MAP and HR between T3 and T0 in the two groups （P<0.05）. There was no significant difference in SpO2 between T3 and T0 in the two groups （P>0.05）. The total intubation time in the Dexmedetomidine group was shorter than that in the Midazolam group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse reactions in the Dexmedetomidine group was lower than that in the Midazolam group， with significant difference （P<0.05）. The success rate of one intubation in the Dexmedetomidine group was higher than that in the Midazolam group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with Midazolam， Dexmedetomidine has great advantages and effect in awake tracheal intubation under visual soft laryngoscope， which can not only reduce the intubation stress response， but also has a stable hemodynamic level. It can reduce the incidence of adverse reactions and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Dexmedetomidine; Midazolam; Visible soft laryngoscope; Awake tracheal intubation

隨著社會的發展與進步，人們對麻醉安全性與舒適性的要求不斷提高，因此氣管內插管全麻的數量日益增多，但隨之而來的則是困難氣道的比例不斷增加，為此需要采取有效的措施進行解決[1]。隨著可視軟鏡的出現，在其引導下進行的清醒氣管插管成為解決患者困難氣道現象的首選模式[2]。但清醒狀態下氣管插管將會導致患者產生較為強烈的刺激與痛苦，從而使其承受較為嚴重的額外病痛[3]，因此為降低刺激與痛苦，目前臨床醫生常采用右美托咪定與咪唑安定兩種不同用藥方式對患者予以鎮靜處理[4]。本研究旨在探討右美托咪定與咪達唑侖兩種不同用藥方式在可視軟鏡下清醒氣管插管中的應用效果，從而尋求一種更為安全舒適的解決方案，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年1月于我院插管全麻下行擇期手術治療的40例預計困難氣道患者作為研究對象，擬行可視軟鏡下清醒氣管插管，根據鎮靜方式不同將其分為右美托咪定組（n=20）與咪達唑侖組（n=20）。右美托咪定組中，男12例，女8例;年齡22～63歲，平均（54.10±4.90）歲。咪達唑侖組中，男9例，女11例;年齡22～65歲，平均（54.50±5.10）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均在術前麻醉訪視時由麻醉醫師與其本人充分溝通，并宣教清醒插管的配合細節，在征求患者及其家屬同意后簽署知情同意書，并且在醫院醫學倫理委員會監督下進行本研究。

1.2納入標準

結合美國麻醉醫師協會（ASA）推薦相關困難氣道評估標準[5]：馬蘭帕蒂分級≥Ⅲ級，和（或）頦甲距離<6 cm，和（或）張口度<3 cm。

1.3排除標準

心功能不全、心臟傳導阻滯、顱內高壓、氣胸、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、神志不清、精神障礙的患者。

1.4方法

所有患者均于術前嚴格禁食禁飲8 h，入室后建立靜脈通道并靜注鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，生產批號：170603，國藥準字 H20020606）0.01 mg/kg，面罩吸氧2 L/min，左側橈動脈局麻后行動脈穿刺置管術（一次性使用血壓傳感器，198 Yishun Avenue 7，Singapore 768926），同時密切監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）等指標。

右美托咪定組患者插管前15 min靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：171010BC，國藥準字H20130093）1 μg/kg（濃度為4 μg/ml，10 min內泵完），然后靜注舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：1170908，國藥準字H20054171）0.2 μg/kg，期間采用醫用喉頭噴霧器予1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，生產批號：C1707031，國藥準字H37022768）10 ml于插管前10 min每隔2 min對舌根部、咽喉部及聲門區進行表面噴霧麻醉1次，共3次。

咪達唑侖組患者插管前15 min靜脈泵注咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20171009，國藥準字H10980025）0.05 mg/kg（濃度為0.4 mg/ml，10 min內泵完），然后靜注舒芬太尼0.2 μg/kg，期間采用醫用喉頭噴霧器予1%利多卡因10 ml于插管前10 min每隔2 min對舌根、咽喉部及聲門區進行表面麻醉1次，共3次。

兩組患者均由同一麻醉醫師行經口可視軟鏡下氣管插管，記錄人員應對患者做好嚴密觀察并認真執行實驗數據的采集工作，記錄兩組患者入室后10 min（T0）、用藥后10 min（T1）、插管成功后即刻（T2）、插管后10 min（T3）共4個時間點的MAP、HR、SpO2、RR，呼吸抑制評估標準為：SpO2<90%和（或）RR<10次/min，且出現呼吸抑制時應采取人工面罩加壓輔助呼吸對癥處理。

1.5觀察指標

①記錄兩組患者T0、T1、T2、T3時的MAP、HR、SpO2、RR情況。②比較兩組患者的插管總時間（首次置入軟鏡到最后退出軟鏡的總耗時）。③觀察兩組患者的不良反應發生情況，包括嗆咳、躁動、呼吸抑制等。④比較兩組患者的一次插管成功率。

1.6統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者T0、T1、T2、T3 MAP、HR、SpO2、RR的比較

T0時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。T1時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異有統計學意義（P<0.05）;咪達唑侖組患者T1時的MAP、HR、SpO2、RR均低于T0時，右美托咪定組患者T1時的MAP和HR均低于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T1時的SpO2、RR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。T2時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T2時的MAP和HR均低于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T2時的SpO2、RR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）;咪達唑侖組患者T2時的MAP和HR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）;咪達唑侖組患者T2時的SpO2、RR與T0時比較，差異有統計學意義（P<0.05）。T3時，兩組患者的MAP、HR、SPO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者T3時的MAP、HR分別與T0時比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T3時的SpO2分別與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者插管總時間的比較

右美托咪定組患者的插管總時間為15～65 s，平均（31.05±11.93）s，而咪達唑侖組患者的插管總時間為25～65 s，平均（42.50±11.79）s;右美托咪定組患者的插管總時間短于咪達唑侖組，差異有統計學意義（t=4.342，P=0.004）。

2.3兩組患者不良反應發生情況的比較

右美托咪定組患者的不良反應總發生率低于咪達唑侖組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者一次插管成功率的比較

右美托咪定組患者的一次插管成功率為100.00%（20/20），高于咪達唑侖組的80.00%（16/20），差異有統計學意義（χ2=4.444，P=0.035）。

3討論

為有效地對患者進行麻醉，減少插管應激反應，同時避免因麻醉而產生的呼吸抑制等不良情況，需要采取良好的措施進行鎮靜[6-7]。目前臨床中主要使用右美托咪定與咪達唑侖對清醒氣管插管患者進行鎮靜處理[8]。本研究中，T1時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異有統計學意義（P<0.05）;咪達唑侖組患者T1時的MAP、HR、SpO2、RR均低于T0時，右美托咪定組患者T1時的MAP和HR均低于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T1時的SpO2、RR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示兩組藥物鎮靜后MAP、HR、SpO2、RR均有不同程度下降，但右美托咪定對患者的SpO2、RR影響相對較小，低氧血癥及呼吸抑制的發生率相對較低。T2時，兩組患者的MAP、HR、SpO2、RR比較，差異有統計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患者T2時的MAP、HR及咪達唑侖組患者的SpO2、RR分別與T0時比較，差異均有統計學意義（P<0.05），而右美托咪定組患者T2時的SpO2、RR及咪達唑侖組的MAP、HR分別與T0時比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示右美托咪定相對于咪達唑侖而言，插管時對患者的循環指標（MAP、HR）抑制能力更佳，且呼吸指標（SpO2、RR）維持水平更平穩。T3時，兩組患者的MAP、HR、SPO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者T3時的MAP、HR分別與T0時比較，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組患者T3時的SPO2分別與T0時比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示在T3時（解除插管應激，恢復平靜狀態），兩組均能達到比較平穩的循環鎮靜，且插管機控呼吸后呼吸指標均已恢復理想狀態。綜合分析，右美托咪定對患者插管時的應激反應抑制效果相對更佳。本研究結果還提示，與咪達唑侖組比較，右美托咪定組在插管總時間、不良反應發生率以及一次插管成功率方面，均具有一定的優勢。

右美托咪定是一種高度選擇的作用于腎上腺α2受體的受體激動劑，其主要的作用原理在于通過發揮較強的腎上腺α2受體興奮機制發揮療效[9-11]。該藥不僅具有良好的鎮靜作用，緩解患者的緊張焦慮情緒，還可通過鎮痛作用降低對患者的不良刺激，改善患者用藥后及清醒氣管插管中的不良反應[12-13]。相關的臨床研究表明，右美托咪定還可通過抑制交感神經的過度興奮，降低困難氣道患者受到插管操作刺激時的反應，并降低血壓來減輕患者心血管系統的負擔[14]，同時右美托咪定還可確保困難氣道患者的有效通氣。除此之外，該藥物將不會導致患者產生較大的不良反應，因而具有較強的保護性[15]。咪達唑侖常用于外科手術或診斷檢查時作誘導麻醉，該藥物具有典型的苯二氮■類藥理活性，可產生抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥、中樞性肌肉松弛及順行性遺忘作用，但該種藥物使用不當時可能會導致患者產生相對較大的不良反應，從而不利于清醒插管的實施[16-19]。本研究采用右美托咪定后，患者的血流動力學指標穩定，插管總時間縮短，一次插管成功率明顯提升，不良反應發生率明顯降低，提示與使用咪達唑侖比較，在可視軟鏡下清醒氣管插管中使用右美托咪定，不僅能起到良好的鎮靜作用，還能減少對患者造成的不良反應。

綜上所述，與咪達唑侖比較，右美托咪定在可視軟鏡下清醒氣管插管中的應用具有較大優勢與效果，不僅能夠降低插管應激反應，血流動力學水平平穩，同時能夠降低不良反應發生率，能夠獲得更佳的臨床應用效果，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-29? 本文編輯：任秀蘭）