留置針臍靜脈插管在新生兒窒息復蘇中的應用

周秀蓮 何好臣 付曉輝 高曉巍

[摘要] 目的 探討使用留置針進行臍靜脈插管在新生兒窒息復蘇中的應用。 方法 選取2017年1月～2018年12月于北京市上地醫院分娩的危重新生兒且需要建立靜脈液路的患兒58例，采用擲硬幣法隨機分為兩組，實驗組28例使用留置針進行臍靜脈插管，對照組30例使用臍靜脈導管進行臍靜脈插管。比較使用兩種不同導管進行臍靜脈插管的一次操作成功率、操作耗時、導管相關感染率、搶救成功率。 結果 兩組一次插管成功率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。實驗組的操作耗時顯著短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組導管相關感染率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組搶救成功率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 在新生兒窒息復蘇時，醫護人員使用留置針進行臍靜脈插管，建立靜脈液路更快，能夠滿足新生兒窒息復蘇時靜脈用藥的需求。

[關鍵詞] 留置針;臍靜脈插管;新生兒窒息復蘇;應用

[中圖分類號] R722.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0177-04

Application of umbilical vein intubation with indwelling needle in neonatal asphyxia resuscitation

ZHOU Xiulian1? ?HE Haochen2? ?FU Xiaohui1? ?GAO Xiaowei3

1.Department of Neonatal， Beijing Shangdi Hospital， Beijing? ?100084， China; 2.Center of Preventive Treatment of Disease， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100091， China; 3.Delivery Room， Beijing Shangdi Hospital， Beijing? ?100084， China

[Abstract] Objective To explore the application of umbilical vein intubation with indwelling needle in neonatal asphyxia resuscitation. Methods From January 2017 to December 2018， a total of 58 cases of critically ill neonates delivered in Beijing Shangdi Hospital and needed to establish venous route were selected. The patients in the experimental group were randomly divided into two groups by coin toss， 28 patients in the experimental group were intubated with indwelling needle and 30 patients in the control group were intubated with umbilical vein catheter. The primary operation success rate， operation time， catheter-related infection rate and rescue success rate of umbilical vein intubation with two different catheters were compared. Results There was no significant difference in the success rate of primary intubation between the two groups （P > 0.05）. The operation time of the experimental group was significantly shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in catheter-related infection rate between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the success rate of rescue between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In neonatal asphyxia resuscitation， medical staff use indwelling needle to conduct umbilical vein intubation to establish venous route faster， which can meet the demand of intravenous medication in neonatal asphyxia resuscitation.

[Key words] Intravenous catheter; Umbilical vein catheter; Neonatal resuscitation; Application

在新生兒窒息復蘇中，需要靜脈用藥時，參加搶救的醫護人員能否快速建立有效的靜脈液路，是復蘇成功與否的關鍵。研究顯示，臍靜脈置管是在新生兒窒息復蘇搶救中，建立靜脈液路最快捷、最有效的方法[1]。但各醫院實際所配備的新生兒復蘇設施并不齊全。特別是在二級醫院產房，臍靜脈導管的配備率普遍較低[2]。北京市上地醫院（以下簡稱“我院”）產房雖配備臍靜脈導管，但因造價較高（800～900元/套），作為平價醫院、惠民醫院，為減輕產婦及家屬的經濟負擔，新生兒科聯合產科醫護人員，探討使用留置針替代臍靜脈導管進行臍靜脈插管，希望既能保障危重新生兒搶救成功，又能為患者節省費用。本研究選擇我院分娩的發生窒息的新生兒且需要開放靜脈液路的患兒。比較使用兩種不同導管進行臍靜脈置管的一次操作成功率、操作耗時、導管相關感染率、搶救成功率，研究在新生兒窒息復蘇中，需要開放靜脈液路時，留置針是否可以替代臍靜脈導管進行臍靜脈置管，為沒有配備臍靜脈導管的二級助產單位，提供最快捷、最有效的開放靜脈液路的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月～2018年12月我院分娩的所有窒息新生兒中且需要開放靜脈液路的患兒58例，采用擲硬幣法隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組28例，患兒胎齡28+5～42周，平均（37.0±3.5）周，體重1.28～4.36 kg，平均（2.80±1.19）Kg;對照組30例，患兒胎齡28+2～41+3周，平均（36.7±41.1）周，體重1.10～4.45 kg，平均（2.70±1.21）kg。兩組患兒在胎齡、體重方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：出生Apgar評分 ≤7分，需要建立靜脈液路的新生兒。排除標準：臍靜脈膨出、腹裂等臍靜脈插管禁忌的新生兒。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，所做操作均對家長進行知情告知，患兒家屬簽知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實驗組? 使用留置針進行臍靜脈插管。操作方法：助產士常規結扎臍帶（我院采用氣門芯結扎臍帶法），保留臍帶殘端1 cm。根據患兒體重，選擇適合型號的留置針。使用10 mL注射器抽取適量生理鹽水預沖留置針，排盡留置針內空氣，將針芯回撤1～2 mm，使鋼質針芯撤回到導管尖端內，即消除留置針套管尖端與針尖的距離，同時保留針芯做支撐，便于導管插入。使用安爾碘進行臍帶斷端消毒，包括臍帶橫截面、臍帶殘端表面及直徑10 cm的周圍皮膚，待干。操作者戴無菌無粉手套，使用紗布包裹臍帶根部，暴露出臍帶殘端，保持臍帶殘端垂直于腹壁。助手戴無菌無粉手套，用無菌止血鉗牽拉臍帶斷端的膠質部分組織，充分暴露臍靜脈，二人共同辨認臍靜脈，確定臍靜脈位置。操作者右手持留置針，將留置針全部插入臍靜脈，回抽觀察回血情況，撤出針芯。助手使用無菌鉗，將臍帶殘端與留置針套管座硬質部分鉗夾在一起固定，同時注意保持臍帶殘端垂直于腹壁，妥善固定后遵醫囑用藥。搶救結束后立即拔除留置針，再次妥善消毒臍帶殘端，之后進行常規臍部護理。

1.2.2 對照組? 使用臍靜脈導管進行臍靜脈置管，按照2015版新生兒窒息復蘇教程進行操作[3]。操作方法：新生兒娩出斷臍后，不立即結扎臍帶，在臍帶殘端距離臍輪1 cm處松松地系一條較粗的無菌線繩，以不出血為宜。在線繩上方1～2 cm處使用手術刀平整切斷臍帶[4]，安爾碘消毒臍帶斷端橫截面及直徑10 cm的周圍皮膚，待干。保持臍帶殘端垂直于腹壁，辨認臍靜脈，確定臍靜脈位置。使用生理鹽水預沖臍靜脈導管，操作者將導管插入臍靜脈內，插入皮下深度2～4 cm，回抽見回血，系緊臍帶根部的線繩，固定導管，遵醫囑用藥。搶救結束后立即拔除臍靜脈導管，常規結扎臍帶，常規進行臍部護理。如預計需要再次臍靜脈置管，則在拔除臍靜脈導管后，使用鹽水紗布包裹臍帶殘端，患兒轉入新生兒科后，重新消毒鋪單，嚴格無菌操作下再次進行臍靜脈置管。

1.3 觀察指標及資料收集方法

分別記錄兩組操作是否一次成功，記錄操作耗時，觀察并記錄每例患兒有無臍帶局部及與臍靜脈導管相關的全身感染，記錄搶救是否成功。操作耗時使用秒表作為計時器，記錄從準備用物開始，到第1次靜脈用藥結束的時間，即藥物進入患兒血循環中的時間。包括：準備用物、消毒、插管、固定、靜脈用藥、沖管等環節。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組一次插管成功26例，一次插管成功率為92.86%;對照組一次置管成功26例，一次置管成功率為86.67%，兩組比較差異無統計學意義（χ2 = 0.603，P > 0.05）。實驗組操作用時為（2.33±1.18）min，明顯短于對照組的（6.86±2.21）min，差異有統計學意義（t = 9.646，P < 0.05）。兩組患者均無置管感染者。兩組患兒經搶救均成功，成功率均為100%。

3 討論

新生兒窒息是新生兒殘疾甚至死亡的重要因素，是衡量產房護理質量的關鍵指標，但由于分娩過程瞬息萬變，產婦及胎兒各種因素，新生兒窒息仍時有發生。李妙榮等[5]認為，做好細節管理，能夠改善窒息程度及復蘇效果，孫桂榮[6]認為，新生兒窒息復蘇期間，采取積極的措施，維持呼吸和循環，對新生兒預后有極其重要的意義。尤其在患兒需要靜脈用藥的環節，能否快速開放靜脈液路，對能否復蘇成功具有決定性意義。

3.1 臍靜脈插管是新生兒窒息復蘇時靜脈用藥最有效的途徑

2015版新生兒窒息復蘇指南指出，在新生兒窒息復蘇搶救時，如需靜脈用藥，臍靜脈是最便捷的開放靜脈的通路[3]。多項研究從不同方面對臍靜脈的應用進行分析，吳荷玉等[7]認為，臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑;盧浩棠等[8]認為，臍靜脈插管是早產兒救治靜脈置管的重要手段。但在沒有臍靜脈導管的基層醫院，在新生兒窒息復蘇需要開放靜脈液路時，還是采用外周靜脈留置針穿刺，或直接用注射器經臍帶表面進行臍靜脈穿刺用藥。外周靜脈留置針穿刺，由于新生兒皮膚滑膩、難以繃緊，在穿刺時難以控制進針角度，穿刺成功率不高[9]。且搶救時患兒循環較差，外周靜脈不夠充盈，早產兒往往處于相對水腫狀態等，更增加了外周靜脈的穿刺難度[10]。而使用注射器直接經臍帶表面穿刺，由于難以妥善固定，鋼質針頭極容易刺穿血管，造成滲液，只能滿足少量藥物如腎上腺素的應用，如需生理鹽水擴容、應用其他用藥等則難以滿足搶救需求。

3.2 使用留置針進行臍靜脈插管更迅速快捷

兩組操作耗時具有差異的原因如下：專用臍靜脈導管長度明顯大于留置針長度，鹽水預沖消耗的時間長于留置針預沖的時間;專用臍靜脈導管長度較長，用藥時相對死腔較大，在抽回血、用藥后沖管等操作耗時較多;而留置針相對短小，預沖、抽回血、用藥、沖管均能更迅速地完成。由于臍帶組織滑膩，固定臍靜脈導管耗時較長，縫扎固定還會給患兒造成新的皮膚損傷，如何進行臍靜脈插管的妥善固定，多位學者對固定方法進行了改良研究[11-13]，希望能夠通過不同的方法或應用不同材質的敷料妥善固定臍靜脈導管。使用留置針進行臍靜脈插管，在固定時采用止血鉗夾固定留置針導管座及臍帶殘端，能夠保證留置針套管不發生移位，操作更簡單易行。馬麗娜[14]的研究中進行臍靜脈插管只需1～2 min;陶美姣等[15]使用臍靜脈導管進行置管，操作時間在（15.34±5.92）min;本研究使用留置針進行臍靜脈插管，操作用時為（2.33±1.18）min，操作耗時低于對照組的（6.86±2.21）min，故認為在新生兒窒息復蘇搶救時，使用留置針進行臍靜脈插管更迅速快捷。

3.3 選擇留置針進行臍靜脈插管可以滿足搶救需求

自2015年起，我院參加了新生兒窒息復蘇培訓項目后，開展了臍靜脈插管技術。由于臍靜脈導管價格相對較高，為控制醫療費用，減少患者家屬高值耗材的支出，我院新生兒科醫護人員聯合產房助產士，篩選了部分可能替代臍靜脈導管的材料。查閱文獻發現，大部分醫院采用專用的臍靜脈導管，趙林[16]使用剪去針頭的頭皮針細管進行臍靜脈插管，梁少清[17]使用靜脈留置針進行臍靜脈插管。分析各種材料的利弊如下：專用臍靜脈導管價格較高;頭皮針細管為PVC材質，較硬，且需要使用無菌剪刀剪去針頭，不能保證導管尖端光滑，容易造成血管內膜的損傷;留置針在臨床常用，有不同的型號可供選擇，留置針尖端光滑，對血管內膜損傷較小，且回撤針芯到套管內以后，針芯可作為支撐，引導套管針順利進入血管內，減少套管的打折、扭曲。2015版新生兒窒息復蘇教程指出，臍靜脈導管插入2～4 cm，回抽到回血，即認為置管成功[3]。在本研究中，使用留置針進行臍靜脈插管，為了達到規定的插管深度，需要根據患兒體重選擇留置針的型號。通過測量留置針套管的長度，確定不同體重的新生兒適合的留置針型號，使所選留置針套管長度可滿足超過臍輪1～2 cm的需求，故決定選用留置針進行臍靜脈插管。本研究通過比較兩種不同耗材進行臍靜脈插管的成功率，實驗組較對照組成功率較高，但統計學結果顯示差異沒有統計學意義（P > 0.05）。梅花等[18]在臍靜脈置管的應用研究中，進行臍靜脈插管成功率為97.8%，王淑榮等[19]在危重新生兒救治研究中，生后30 min臍靜脈置管成功率為82.8%，而在生后2～6 h成功率為74.5%。本研究進行的所有臍靜脈插管時間均在結扎臍帶后5～30 min內，總成功率為89.66%，與相關研究結果相吻合。兩組患兒經搶救均成功，插管成功率及搶救成功率差異均無統計學意義（均P > 0.05），故使用留置針臍靜脈插管可以滿足新生兒窒息復蘇的操作需求。

3.4 操作感染率差異

搶救時由于時間緊急，消毒、待干、無菌環境等均不能保證，置入的臍靜脈導管，感染概率大大增加，為降低臍靜脈導管感染率，在搶救結束后立即拔除。患兒轉入新生兒科后如需繼續靜脈用藥，在嚴密消毒條件下，重新進行臍靜脈置管。由于臍靜脈置管是一項侵入性操作，粗大的血管直接與外界相通，新生兒自身免疫功能不健全，各種用藥操作次數多[20];臍帶殘端會逐漸萎縮、干燥，感染概率較高[21]，白妙琴等[22]在105例使用臍靜脈插管的極低出生體重兒中，發生導管感染4例;潘冬妮[23]在49例進行臍靜脈插管的極低和超低出生體重兒中，細菌培養出現3例陽性。本研究所有臍靜脈插管均及時拔除，未再次置入臍靜脈導管，兩組操作均無感染病例發生，差異無統計學意義（P > 0.05）。

3.5 本研究的不足及前景

本研究中所有留置針臍靜脈插管由護士操作，臍靜脈導管置管由新生兒科醫生操作，研究未考慮個人操作熟練度問題，高年資的醫生操作耗時會更短一些。使用臍靜脈導管進行臍靜脈置管，插入深度可到達下腔靜脈[24]，不僅可以用于靜脈用藥，還可以進行靜脈采血，而本研究使用的留置針臍靜脈插管由于插入深度較淺，只可用于靜脈用藥，并不適合靜脈采血。另外在搶救過程中氣氛緊張，工作人員在操作計時上難以做到精準計時，只能根據實際情況盡量準確地計時。

留置針臍靜脈插管不僅可用于新生兒窒息復蘇搶救，對于在產后2 h內轉入新生兒科的患兒，如低血糖的患兒、巨大兒外周靜脈穿刺條件差的患兒，也可以應用留置針進行臍靜脈插管。盡快開放靜脈通路，盡快用藥，為改善循環，提高外周靜脈留置針穿刺成功率奠定基礎。這也是新生兒科如何充分利用臍靜脈這一先天資源的研究方向。

4 結論

新生兒窒息復蘇時，秒秒必爭，臍靜脈血管粗、管壁厚，易于辨認，采用留置針進行臍靜脈插管，置管成功率高，開放靜脈更快捷，能緩解操作護士的精神壓力[25-27]。且留置針價格低廉，方便取得，故認為使用留置針進行臍靜脈插管，可以替代昂貴的臍靜脈導管，在新生兒窒息復蘇中發揮更大的作用。

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（收稿日期：2019-08-23? 本文編輯：封? ?華）