個案管理在社區(qū)精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果

徐秀瑛 曾麗 王麗梅

[摘要]目的 探討個案管理在社區(qū)精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年6～10月在廈門市某區(qū)登記在冊的80例社區(qū)精神分裂癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為個案管理組（40例）和常規(guī)管理組（40例）。常規(guī)管理組給予常規(guī)社區(qū)隨訪，個案管理組在此基礎(chǔ)上實(shí)施1年的個案管理。比較兩組干預(yù)前后的簡明精神病量表（BPRS）、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）、健康調(diào)查簡表（SF-36）評分。結(jié)果 個案管理組干預(yù)后的BPRS評分和SDSS評分低于干預(yù)前和常規(guī)管理組，SF-36中軀體功能（PF）、生命活力（VT）、社交功能（SF）、精神健康（MH）及總體健康感（GH）評分高于干預(yù)前和常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對社區(qū)精神分裂癥患者開展個案管理，有利于改善精神癥狀、社會功能缺陷和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]精神分裂癥;個案管理;社會功能;生活質(zhì)量;社區(qū) [中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0111-04

精神分裂癥是一種慢性遷延的重性精神疾病，據(jù)報道[1]，精神分裂癥全球患病總?cè)藬?shù)從1990年的1310萬上升到2016年的2090萬，2016年疾病所致傷殘壽命損失年（YLDs）為1340萬，約占該年全部YLDs的1.7%，如何提高患者社會功能及生活質(zhì)量被廣泛關(guān)注，亟待更積極的管理措施以改善患者轉(zhuǎn)歸[2-3]。20世紀(jì)60年代，個案管理開始應(yīng)用于精神障礙患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，美國個案管理協(xié)會認(rèn)為個案管理是一個跨學(xué)科和相互依存的協(xié)作過程，用于評估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的服務(wù)，通過交流、溝通來滿足個人和家庭的全面健康需求，促進(jìn)具有質(zhì)量、成本效益保證的醫(yī)療結(jié)局[4]。個案管理在國外和中國香港、臺灣地區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中被廣泛應(yīng)用，研究提示可改善精神分裂癥患者的精神癥狀，提高其生活質(zhì)量和減少住院人數(shù)，目前國內(nèi)個案管理的實(shí)施也逐漸受到重視[5-6]。本研究旨在探討個案管理在社區(qū)精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6～10月在廈門市某區(qū)登記在冊的80例社區(qū)精神分裂癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為個案管理組（40例）和常規(guī)管理組（40例）。個案管理組中，男22例，女18例;平均年齡（34.1±9.8）歲;病程5～213個月，中位病程76個月;已婚29例，未婚、離異、喪偶11例。常規(guī)管理組中，男19例，女21例;平均年齡（35.8±8.3）歲;病程6～235個月，中位病程73個月;已婚25例，未婚、離異、喪偶15例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7];②年齡18～60歲者;③初中及以上文化程度，能溝通理解問卷內(nèi)容者;④與至少1位監(jiān)護(hù)人共同居住在社區(qū)者;⑤預(yù)計(jì)將在廈門市居住1年及以上時間者;⑥患者本人及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神疾病者;②合并嚴(yán)重心、腦系統(tǒng)等軀體疾病者;③孕婦或哺乳期婦女。

1.2方法

兩組患者均給予常規(guī)社區(qū)隨訪，由社區(qū)精防醫(yī)生填寫社區(qū)居民健康管理服務(wù)手冊，并每3個月進(jìn)行1次家庭訪視或電話隨訪，根據(jù)患者病情和服藥情況，進(jìn)行康復(fù)反饋和相關(guān)知識宣教。個案管理組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施1年的個案管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1建立個案管理團(tuán)隊(duì)? 成立由1名精神科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、3名精神科護(hù)士、3名社區(qū)精防醫(yī)生、3名社區(qū)工作人員共同組成的多專業(yè)個案管理團(tuán)隊(duì)。其中，精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行精神分裂癥疾病相關(guān)知識培訓(xùn)與考核;心理治療師負(fù)責(zé)對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行精神分裂癥心理知識培訓(xùn)與考核;康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行精神分裂癥職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)知識培訓(xùn)與考核;精神科護(hù)士負(fù)責(zé)研究指標(biāo)測評;社區(qū)精防醫(yī)生負(fù)責(zé)個案隨訪與跟蹤的具體實(shí)施;社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)患者及其監(jiān)護(hù)人與團(tuán)隊(duì)成員之間的聯(lián)絡(luò)。

1.2.2實(shí)施個案管理計(jì)劃? ①建立健康檔案：干預(yù)前精神科護(hù)士為患者建立健康檔案，同時填寫自制的一般人口學(xué)資料調(diào)查表，評估患者的精神情況、軀體情況、社會功能、生活質(zhì)量狀況和監(jiān)護(hù)人等。健康檔案是在常規(guī)的社區(qū)居民健康管理服務(wù)手冊基礎(chǔ)上，添加患者的治療日記和監(jiān)護(hù)人的照顧日記兩部分內(nèi)容，即患者本人對現(xiàn)階段疾病狀態(tài)的看法和下階段的治療需求、監(jiān)護(hù)人現(xiàn)階段的照顧體驗(yàn)和下階段的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。②制定個案管理計(jì)劃：所有團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患者健康檔案進(jìn)行分析討論，制定個案管理計(jì)劃，包括以下14個領(lǐng)域：精神狀況、軀體狀況、藥物治療、個人和他人的安全、個人對疾病的反應(yīng)、復(fù)發(fā)的早期征兆、社會關(guān)系、應(yīng)對壓力的能力、工作/休閑/教育、日常生活技能、家庭和社區(qū)支持、收入、居住情況、權(quán)利和主張。③建立微信群：微信群包括社區(qū)工作人員和監(jiān)護(hù)人，群主由社區(qū)工作人員擔(dān)任，每天按時整理監(jiān)護(hù)人提出的疑問，并及時反饋給團(tuán)隊(duì)成員解答。④家庭訪視：社區(qū)精防醫(yī)生每3個月對患者家庭訪視1次，參考患者具體病情、患者的治療日記和監(jiān)護(hù)人的照顧日記進(jìn)行評估，明確現(xiàn)存問題，及時調(diào)整個案管理計(jì)劃內(nèi)容，必要時給予應(yīng)急處理和雙向轉(zhuǎn)診。⑤健康教育講座：精神科醫(yī)生每3個月組織1次針對與患者共同生活的監(jiān)護(hù)人的健康教育講座，內(nèi)容包括精神衛(wèi)生知識的普及、精神疾病的居家康復(fù)、自我心理調(diào)節(jié)技巧等。⑥督導(dǎo)：精神科醫(yī)生、心理治療師、康復(fù)治療師每6個月對患者的個案管理計(jì)劃制定及實(shí)施情況進(jìn)行1次督導(dǎo)，召開個案管理團(tuán)隊(duì)會議，討論疑難案例，充分發(fā)揮多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的作用。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前后的簡明精神病量表（BPRS）、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）、健康調(diào)查簡表（SF-36）評分，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)及再住院情況。①采用BPRS測評精神病患者的精神病性癥狀嚴(yán)重程度，其中文版經(jīng)檢測具有良好的信效度，包括18個項(xiàng)目，采用1～7級評分法，總分為18～126分，根據(jù)干預(yù)前后總分的變動反映病情，總分越高，病情越重[8]。②采用SDSS評估社區(qū)精神患者的社會功能缺陷程度，包括10個項(xiàng)目，每項(xiàng)0～2分：0分為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴(yán)重的功能缺陷。評分越高代表社會功能缺陷越嚴(yán)重，評定一致性為85%～90%，Kappa值為0.6～1.0[8]。③采用SF-36全面評估精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，包括8個領(lǐng)域：軀體功能（PF）、軀體健康所致的角色限制（RP）、軀體疼痛（BP）、生命活力（VT）、社交功能（SF）、精神健康（MH）、情感所致的角色受限（RE）及總體健康感（GH），共36個條目，分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高，重測相關(guān)系數(shù)均>0.469（P<0.01），Cronbach′s a系數(shù)為0.73～0.96[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后BPRS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的BPRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，個案管理組的BPRS評分低于干預(yù)前和常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)管理組患者干預(yù)后的BPRS評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)前后SDSS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SDSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;個案管理組患者干預(yù)后的SDSS評分低于干預(yù)前和常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)管理組患者干預(yù)后的SDSS評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者干預(yù)前后SF-36各維度評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的PF、RP、BP、VT、SF、MH、RE、GH評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;SF-36中個案管理組患者干預(yù)后的PF、VT、SF、MH及GH評分高于干預(yù)前和常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;個案管理組患者干預(yù)后的RP、BP、RE評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)管理組患者干預(yù)后的PF、RP、BP、VT、SF、MH、RE、GH評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;個案管理組患者干預(yù)后的RP、BP、RE評分與常規(guī)管理組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者復(fù)發(fā)及再住院情況的比較

干預(yù)后1年內(nèi)，個案管理組復(fù)發(fā)3例（7.5%），再住院3例（7.5%），其中2例因自行停藥所致，1例因家庭環(huán)境改變所致。常規(guī)管理組復(fù)發(fā)6例（15.0%），再住院5例（12.5%），其中3例因自行停藥所致，2例因家庭環(huán)境改變所致，1例因承擔(dān)照護(hù)責(zé)任的監(jiān)護(hù)人去世所致。兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.127，P>0.05）;兩組患者的再住院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.556，P>0.05）。

3討論

目前精神分裂癥病因尚未明確，患者在疾病發(fā)展過程中常出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重?cái)_亂患者及其家庭的正常生活秩序和生活質(zhì)量[10]。隨著去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動，精神疾病患者的照護(hù)成為一個重要醫(yī)學(xué)問題，研究顯示，首發(fā)患者中陽性癥狀在隨訪1、1～1.5、3年的平均復(fù)發(fā)率分別為28%、43%、54%，康復(fù)期藥物依從性和態(tài)度差等因素顯著增加了患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險[11]，中國的患病率、YLDs、疾病負(fù)擔(dān)高于世界平均水平[1]。近年來，隨著我國大力推動建設(shè)嚴(yán)重精神疾病以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療（CBR），個案管理作為一個多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的模式，能使患者接受到更全面、協(xié)調(diào)、連續(xù)和高效的精神衛(wèi)生服務(wù)[7]。

本研究采用多專業(yè)的精神分裂癥個案管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)，實(shí)施1年后結(jié)果顯示，個案管理組干預(yù)后的BPRS評分和SDSS評分低于干預(yù)前和常規(guī)管理組，SF-36中PF、VT、SF、MH及GH評分高于干預(yù)前和常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示個案管理可改善患者的精神狀況，促進(jìn)患者社會功能的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，對精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)有積極作用，研究結(jié)果與Pompili等[6]和袁勤等[12-13]的研究結(jié)果一致。而Mas-Expósito等[14]的研究結(jié)果顯示，隨訪1年精神分裂癥臨床個案管理沒有優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療計(jì)劃的優(yōu)勢，可能與研究對象納入時基線水平存在差異，需要投入更長隨訪時間。

目前我國個案管理暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，為了最大限度減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促進(jìn)照護(hù)連續(xù)協(xié)調(diào)，確保安全有質(zhì)的醫(yī)療結(jié)局，在廣泛借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及符合本國國情的基礎(chǔ)上，于實(shí)踐中應(yīng)用循證指導(dǎo)方針顯得尤為重要。本研究顯示，除多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作外，非專業(yè)人員尤其是患者家屬也發(fā)揮了積極作用。在為期1年的干預(yù)中，研究團(tuán)隊(duì)對個案管理組患者共同生活的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行了4次健康教育講座，監(jiān)護(hù)人與患者長期共同居住，熟悉患者的病情變化，通過家屬可進(jìn)一步了解患者的健康需求，與患者建立更加緊密的人際關(guān)系，Malakouti等[15]認(rèn)為發(fā)展中國家多數(shù)存在人力資源不足、醫(yī)療資源有限的情況，患者家屬可作為潛在的個案管理員為自己的家屬提供服務(wù)。本研究由于人力資源有限，只在患者干預(yù)前后進(jìn)行了效果指標(biāo)測評，沒有分多階段測量以分析各指標(biāo)的縱向變化，需在后續(xù)實(shí)踐中進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2019-06-24? 本文編輯：劉克明）