小兒神經內科住院醫師規范化培訓面臨的挑戰和對策分析

郭振華 王佚 洪思琦

[摘要]住院醫師規范化培訓是醫學生從學校走向臨床的過渡階段，是提高臨床醫生思維判斷能力的重要階段。小兒神經內科專業性極強，涉及多學科，相關理論知識復雜抽象，臨床診治進展更新快，規培醫生極易出現“神經恐懼”，導致出現畏難情緒，學習興趣下降，培訓質量難以保證。重慶醫科大學附屬兒童醫院作為全國唯一的兒科住院醫師規范化培訓示范基地，多年來一直承擔各層次小兒神經內科醫師培訓工作，積累了豐富的教學經驗。本文對我院神經內科住院醫師規范化培訓的經驗和體會進行總結，并詳細介紹了相關教學思路和教學方法，為提高小兒神經內科住院醫師規范化培訓質量提供經驗。

[關鍵詞]小兒神經內科;住院醫師規范化培訓;教學;挑戰

[中圖分類號] R642.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0199-04

[Abstract] The standardized training of residents is a transitional stage for medical students from school to clinic， and it is an important stage to improve the thinking and judgment ability of clinicians. The department of pediatric neurology is very professional， involving many disciplines， the relevant theoretical knowledge is complex and abstract， and the progress of clinical diagnosis and treatment is updated rapidly， standardized training doctors are prone to "nervous fear"， resulting in fear of difficulties and a decline in interest of learning. The quality of training is difficult to guarantee. As the only standardized training and demonstration base for paediatric residents in China， the Children′s Hospital Affiliated to Chongqing Medical University has been responsible for the training of pediatric neurologists at all levels for many years， and has accumulated abundant teaching experience. This paper summarizes the experience of standardized training of residents in the department of neurology in our hospital， introduces the relevant teaching ideas and teaching methods in detail， to provide experience for improving the quality of standardized training of residents in the department of neurology in children.

[Key words] Department of pediatric neurology; Standardized training of residents; Teaching; Challenge

住院醫師規范化培訓是目前醫學教育的關鍵環節，是臨床醫師培養的重要階段[1]。全國范圍全面實施住院醫師規范化培訓制度以前，重慶醫科大學附屬兒童醫院就于1998年開始要求新入職住院醫生進行為期2年的規范化培訓，并不斷修改完善住院醫師培訓制度，現已成為全國唯一的兒科住院醫師規范化培訓示范基地。重慶醫科大學附屬兒童醫院神經內科規范化培訓專業基地承擔了兒科學院臨床研究生、8年制醫學生、畢業后留校住院醫師及重慶市的社會規培醫師的小兒神經內科相關疾病內容培訓。本文對重慶醫科大學附屬兒童醫院神經內科住院醫師規范化培訓的經驗和體會進行總結，希望對提高小兒神經內科住院醫師規范化培訓質量提供經驗。

1小兒神經內科住院醫師規范化培訓面臨的挑戰

小兒神經內科專業性極強，涉及神經解剖、神經影像、神經電生理、免疫學等專業性極強的學科，相關理論知識復雜抽象，臨床診治進展更新快，規范化培訓醫生極易出現“神經恐懼”，導致出現畏難情緒，學習興趣下降[2]，致使住院醫師規范化培訓達不到相應的培訓目的和效果。對培訓機構來說，來自不同醫院，不同層次的學員也增加了人力和物力的付出，無法制定統一的培訓標準。

2小兒神經內科住院醫師規范化培訓面臨挑戰的對策分析

2.1制定個體化培訓方案，開展分層次培訓

根據規范化培訓人員的來源、輪轉目的、規培年限及輪轉時間不同，有針對性的制定分層次培訓方案。如果規培學員是規培第1年學員，培訓方案以訓練兒科基本功為主，要求學員掌握小兒神經系統體格檢查和小兒神經內科各型腦炎，癲癇等常見病、多發病的診斷和治療，掌握腰椎穿刺等基本操作;如果學員是小兒神經專業博士畢業且在輪轉第3年，除了上述基本要求外，還要求學員在臨床上掌握各型癱瘓、免疫性腦炎等小兒神經科較疑難的疾病診斷思路及治療，掌握小兒神經系統疾病常見的影像學改變，能閱讀腦電圖報告，并組織開展疑難病例討論。針對層次不同的規培學員制定分層次規培方案，開展分層次教學和培訓，能滿足不同類型學員的需要，既不會造成低年資、非專科培訓學員產生“神經恐懼”，也不會讓高年資、神經?？婆嘤枌W員無法完成“能力提升”[3]。

2.2制定完善的培訓制度，完善規范化培訓的過程管理

建立健全完善的規范培訓制度，嚴格按照培訓計劃實施培訓是提高培訓質量的保證。首先以科室主任為規范化培訓專業基地的責任科主任，全面負責規范化培訓學員的培訓工作，并設置教學秘書管理學員在神經內科的具體培訓事宜。針對學員采用雙導師制度，1名導師是學員在培訓之前經雙向選擇確認負責指導該學員完成3年培訓計劃的規培導師，他主要負責指導學員完成培訓計劃并最終通過結業考核獲得結業證書;另1名導師是學員輪轉到每個亞專業科室中負責培訓、考核的責任導師，神經內科嚴格按照醫院畢業后繼續教育管理辦公室制定的有關遴選規培責任導師的相關規定，要求責任導師必須是擔任主治醫生職稱3年以上、熱愛規培工作并經相關培訓獲得責任導師資格的醫師擔任，以確保規培的質量。

其次建立健全完善的規范化培訓制度，保證學員保質保量完成在神經內科的規培任務。由責任導師負責學員的具體帶教工作，教學秘書負責學員的日常管理工作。學員在入科時由教學秘書統一組織進行入科教育，讓學員了解科室的各項規章制度，選擇并確認在神經內科輪轉期間的責任導師，熟悉培訓手冊中有關神經內科培訓要求掌握的疾病和操作技能。在接下來的培訓中，由責任導師負責學員的具體培訓，教學秘書負責日常排班及考勤，責任科主任負責督導責任導師保質保量完成學員的培訓工作。結束培訓前，由責任導師和教學秘書組織出科考核，包括理論考核和實踐操作，并由教學秘書對考試成績進行分析，針對培訓的難點及重點，不斷總結、修改和完善培訓計劃，確保學員通過輪轉能達到培訓目標。堅持把提升規培醫師的臨床能力擺在培訓工作的核心位置，滲透于培訓全過程，不能只使用、不培養，導致學習知識有限[4-5]。

在每輪學員結束培訓前，由教學秘書組織出科討論，收集培訓學員對在神經內科培訓期間的意見和建議，包括對培訓計劃、責任導師能力、科室氛圍等方面提出意見，并對責任導師進行評分[6]。教學秘書收集意見后上報給責任科主任，并將學員的意見及時反饋給責任導師，督促責任導師不斷整改并提高臨床帶教能力和水平。學員對責任導師的考評意見將作為臨床教學能力評估和職稱晉升的重要參考數據。

2.3豐富教學形式，提高培訓質量

小兒神經內科?？菩詷O強，理論知識復雜，臨床進展更新快，常常令初入神經內科的規培學員感到無從下手。由于不同來源的規培人員臨床基礎不同，為了使規培學員更快掌握小兒神經病學基礎知識、更好地開展臨床工作，同時確保和提高醫療質量，除了在日常臨床工作加強學員臨床知識和技能的培訓外，還通過開展形式多樣、內容豐富的教學活動，促進學員系統、完整的掌握小兒神經內科相關的臨床知識和技能。

2.3.1小講座? 每周舉行1次小講座，由總住院醫師和教學秘書主講，主要內容為小兒神經內科要求的“三基”知識，培訓內容主要包括：小兒神經系統查體、小兒神經系統常見病定位定性診斷、小兒神經系統影像學判讀、小兒腦電圖基本知識等;這些內容有很強的針對性，能夠拓寬學員的知識體系，培養其臨床思維能力。此部分內容作為學員出科考核中理論知識考查的主要部分，對不同來源、培訓目標不同的學員采取分層次考核。

2.3.2教學查房? 規范的教學查房是提高學生臨床思維和實踐能力，提高臨床教師帶教能力的重要環節[7]。每周開展1次臨床教學查房，由具有豐富臨床經驗并具高級職稱的醫生組長、科主任等主持。主持者會提前2～3 d選擇典型或疑難病例，通知所有學員提前熟悉患兒的病情，要求管床規培醫師完善病歷資料、收集各項檢查結果、告知患兒家屬并獲得其同意和配合[8]。教學查房時，管床規培醫師匯報病史資料并提出診斷、鑒別診斷和診治方案;查房醫師針對學員的表現對病史收集、體格檢查、疾病診斷思路等方面進行點評和指導。老師在分析病例時注意將理論知識與現實病例相結合，在糾正學員基礎知識和基本技能缺陷同時，重點放在啟發學員開展典型病例或疑難病例的臨床思維能力、文獻查閱能力等方面培養，鼓勵學員積極發言，這種“病例為基礎，文獻為導讀”的教學方式，大大提高了學員發現問題、獨立思考、文獻查閱分析和解決臨床問題的綜合能力[9-10]。如開展癲癇為主題的教學查房時，首先要指導學員掌握癲癇的病史采集要點，強調注意采集癲癇發作前是否有誘因、癲癇發作前先兆癥狀、癲癇發作的整個過程及伴隨癥狀，并指導詳細詢問家族史、外傷史及既往病史的重要性。然后針對學員查體的缺陷，及時指出錯誤查體并完整示范小兒神經系統專科查體，能使其加深記憶。在進一步有關癲癇的診治方面，啟發學員根據癲癇病因分類的新進展制定進一步診療計劃，指導學員不能過分依賴腦電圖、腦脊液檢查等實驗室結果進行診斷，引導學員樹立輔助檢查必須與臨床表現緊密結合才能做出準確診斷的臨床思維方式[11]。

2.3.3操作技能培訓? 入科之初，由總住院醫師和教學秘書負責開展小兒神經內科操作技能培訓。培訓內容包括兒科基本操作技能和小兒神經內科常用操作技能，前者包括小兒心肺復蘇、胸腔穿刺、骨髓穿刺，由老師示范，學員在模擬人上操作，要求人人過關;后者主要包括小兒神經內科常用的操作技能。如腰椎穿刺和硬膜下穿刺，按照“學、看、練、做”四個步驟，經過理論學習、實際觀摩、模擬人練習、考核合格后方可在責任導師指導下進行實際操作。此部分除了技能培訓外，病人病情評估、醫患溝通、人文關懷教育和無菌觀念也是此部分培訓及考核的重點[12]。同時，也對小兒神經內科危急重癥，如癲癇持續狀態、顱內高壓、嚴重顱內感染等的病情評估及搶救進行針對性培訓。

2.3.4疑難病例討論? 小兒神經內科分為兩個病區，但收治病人危重和疑難程度有較大的差別，為了幫助學員在有限的輪狀時間內學習到更多的典型疑難病例，每周安排1次疑難病例討論，為學員交叉學習提供交流平臺。每次疑難病例討論由規培醫師和責任導師選擇2～3個診治困難或有示教價值的典型病例。由管床規培醫師首先匯報病史，然后由規培醫師輪流發言進行病例分析，最后再由各級醫師發言;討論期間，主持討論的教授針對性進行誘導提問，從淺到深，層層遞進，啟發學員思考并逐步加深認識，培養提高規培醫師的臨床思維能力[13-14]。

2.3.5慢病管理健康教育活動? 目前教學醫院的醫療任務繁重，規培學員們都習慣于就病治病，缺乏對患兒及家長的人文關懷?，F代醫學教育模式除了強調學員對醫學知識和操作技能的掌握外，也需要積極倡導將人文素養、專業教學及科學研究相結合，采取多種渠道，加強學員科研思維與人文素養的培養[15]?；谛荷窠泝瓤萍膊√攸c，許多慢性疾病如癲癇、多發性抽動等病程長，需要長期治療和隨訪?；純杭议L往往難以理解患兒病情，所以更需要小兒神經內科醫師細致講解、贏取信任;家屬更需要關懷、同情、安慰與幫助。這類慢病的治療效果與患兒家屬對慢性病認識程度及配合治療程度密切相關。所以小兒神經內科的醫護人員定期組織有關各種慢病相關的家屬健康教育活動。規培醫生年輕有活力，思維活躍，所以每次活動都安排規培學員積極參與活動籌劃及實施，鼓勵學員參與慢病管理的講座及宣傳活動，通過活動能使學員更加深刻認識小兒神經系統慢性疾病管理的重要性，大大提高學員醫患溝通能力，培養學員的人文關懷。如2019年上半年就舉辦了“國際癲癇關愛日”活動、以“科學認識抽動障礙，助力兒童健康成長”為主題的兒童抽動障礙健康教育講座、“因你珍稀，所以珍惜”國際罕見病日主題活動，收到非常好的效果;通過這些活動，使學員懂得從各個維度對醫學與人的解讀，能夠治愈、幫助、關愛患兒及家屬。

3小結與展望

住院醫師規范化培訓是年輕醫務人員成長為具有臨床思維能力及成熟業務技能的專科醫師不可或缺的重要階段。在規范化培訓這一重要階段，需要制定并實行規范化的培訓制度，根據規范化培訓人員的不同來源，因地制宜進行分層次教學，采用多種教學方式并持續改進，以提高培訓質量，實現培養高層次醫師、提高醫療質量的目標[15]。

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（收稿時間：2019-08-09? 本文編輯：陳文文）