移動醫療在跟腱斷裂微創術病人強化教育中的應用

朱夢曉，高 遠，付小潔

（1.中國人民解放軍總醫院，北京100853；2.中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）

急性跟腱斷裂是一種常見運動損傷，好發于30～40歲男性，發病率為31.17/10萬，且有逐年上升趨勢[1]。近年來，微創修復跟腱斷裂成為臨床研究熱點，已成為跟腱斷裂手術治療中的重要的方式[2-3]。與快速發展的醫療技術相比，傳統圍術期康復模式不能完全適應微創治療圍術期的需求，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的出現為微創治療圍術期的管理提供了新的思路。這一理念在普外科、婦產科及肝膽科的病人以及創傷骨科手術領域也取得了較好的效果[4-5]，但是在跟腱微創治療術后，加速康復措施對預后的影響尚未明確[6]。加速康復對病人圍術期的個性化、連續化護理提出更高的要求。跟腱斷裂病人的康復周期長且階段性強，不同階段的功能鍛煉內容不同。根據病人的個體需求分時段進行針對性宣教，且將宣教時間延長到病人出院后是十分必要的。但是目前臨床對病人的宣教內容及程度均不能及時滿足病人的康復需求。隨著大眾社交工具和傳播路徑廣泛深入醫療衛生服務領域，移動醫療的快速發展，為傳統醫療帶來革命性、顛覆性的影響，為病人實施加速康復外科通道。移動醫療APP是基于移動終端，服務于圍術期[7]病人健康宣教和康復管理的應用軟件，移動醫療APP符合加速康復理念，在臨床應用中獲得了病人和護理人員的認可，取得了較好的效果[8-9]。但目前，移動醫療APP在如何更好地實施個性化管理方面還處于探索階段。本研究小組通過與軟件公司合作，共同研發了一款針對跟腱斷裂急性病人圍術期康復管理的APP平臺，根據病人不同階段的不同表現、不同需求，基于加速康復理念，通過移動醫療方式對急性閉合跟腱斷裂后行微創手術治療病人實施個性化圍術期強化教育，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為隨機對照研究，選擇2017年12月—2019年6月在中國人民解放軍總醫院住院治療的急性跟腱斷裂病人104例，采用隨機數字表法進行分組，對照組51例，試驗組53例。為避免在同一病房內的病人之間、病人家屬之間交流手術或治療心得，影響研究準確性，兩組病人分別安排在病房前區和病房后區。納入標準：①B超檢查提示跟腱完全斷裂者；②擬行微創手術治療的病人；③初次閉合性跟腱斷裂的病人；④病人本人會用智能手機或在家屬輔助下能夠操作智能手機；⑤病人采用神經阻滯麻醉與通道輔助跟腱微創縫合系統(CAMIR)微創修復跟腱手術治療；⑥病人簽署知情同意書。排除標準：①跟腱斷裂時間超過2周；②存在嚴重心腦血管疾病或其他器官功能障礙的病人。該研究嚴格遵照中國人民解放軍總醫院倫理委員會相關規定進行。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規骨科圍術期管理方法[10-12]，術前、術后宣教和出院指導采用發放紙質版宣教材料和護士口頭進行健康教育。試驗組除給予與對照組相同的常規骨科圍術期管理外，采用基于創新設計的移動醫療實施強化教育。

1.2.1.1 開發移動醫療APP 本研究小組與軟件公司合作研發一款應用于智能手機的APP程序。主要分為醫護端和病人端，共包含3大模塊。①管理模塊：可實現對病人康復期管理的全程覆蓋功能，具備監督、提醒的功能。方案分配：可查看病人方案分配狀態、推送進度，監控病人對推送方案閱讀、掌握情況。追蹤反饋：對病人未及時完成的內容反饋至管理界面，醫護人員發送提醒。②維護模塊：由專業技術人員及病區醫護人員各1名共同構成維護組成員，對系統的穩定性和內容的時效性進行實施評估和更新，具備個性化、儲存的功能。由本病區醫護人員共同制作。內容根據病種分類，涵蓋圍術期的各個關鍵時間節點，形式包含文字、圖片、視頻的形式。平臺云端匯總了病人提交的各類量表，對數據進行隱私化、安全化處理，為下一步的平臺改進提供一定的數據來源。③病人模塊：病人通過微信掃碼進入公眾號個人端，具備查找、溝通反饋的功能。接收界面：自動接收平臺自動推送的健康宣教內容；未按時閱讀或反饋量表者，接收平臺的提醒。醫聊界面：可與醫護人員進行一對一的溝通，為隨訪提供另一種可能，同時也為病人出院后的延續性護理提供一種途徑。查找界面：隨時、隨地根據需求自主查找宣教的內容。

1.2.1.2 實施方法 ①入院當天教育：入院時研究小組成員協助病人或家屬通過掃描二維碼關注APP平臺，關注成功后，小組成員為病人推送入院當天的入院宣教內容，護士需在旁觀看病人查看宣教內容大于3 min，讓病人及家屬快速、詳細熟悉病房環境及病房制度。②入院后第1天：為病人推送疾病相關知識及相關檢查的內容，讓病人及家屬了解所患疾病的相關內容，提升其知識知曉程度，減輕病人及家屬的焦慮情況。③術前：為病人推送擬行手術的相關知識，讓病人及家屬充分了解擬行手術的過程，以緩解病人及家屬的焦慮，取得病人及家屬的最佳配合。④術后第1天：為病人推送術后注意事項及觀察要點、康復要點，讓病人及家屬更科學地配合、參與醫療及康復護理工作。⑤出院當天：為病人推送出院后家中的康復鍛煉方法及日常生活注意事項。⑥延續性強化教育：早期強調正確佩戴支具的重要性，根據研究表明，將踝關節固定于跖屈20～30°位置，跟腱基本處于無張力狀態，這是早期康復的重要條件[13-15]。出院后1～4周小組成員為病人推送直腿抬高、股四頭肌等長收縮、膝關節活動練習；出院后5～6周推送踝關節活動的練習；出院后7～12周為病人推送穿戴跟腱靴負重練習、抗阻力訓練；出院后13～24周為病人推送腳踏車練習、雙腳提重、單腳站立平衡練習。小組成員在醫護端監測病人學習情況，并根據病人學習情況為病人進行及時提醒與線上指導。通過檢測病人是否提交Arne-Lindholm量表以及對推送內容是否閱讀來保證宣教的有效性。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估病人疼痛程度，比較兩組病人住院2 h、24 h及術后24 h、48 h的疼痛評分。

1.2.2.2 踝關節功能程度 采用Arner-Lindholm療效評定標準評估手術后6個月踝關節功能[16]。病人無不適，提跟有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少不超過1 cm，背伸或跖屈角度減少不超過5°為優；有輕度不適，行走稍不正常，提跟稍無力，肌力較健側減弱，小腿周徑減少1～3 cm，背伸角度減少5～10°為良；病人有明顯不適，跛行，不能提跟，肌力明顯減弱，小腿周徑減少超過3 cm，背伸角度減少10°以上，跖屈角度減少15°以上為差。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行數據分析。采用頻數對計數資料進行統計學描述，兩組比較采用χ2檢驗；定量資料進行正態性檢驗后服從正態分布，采用均數±標準差（±s）進行描述，兩組比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人住院不同時間疼痛評分比較（見表2）

表2 兩組病人住院不同時間疼痛評分比較 單位：分

2.2 兩組病人術后首次下地時間、住院時間和術后6個月隨訪療效比較（見表3）

表3 兩組病人術后首次下地時間、住院天數比較

2.4 兩組病人術后并發癥發生情況比較（見表4）

表4 兩組病人并發癥的發生例數比較 單位：例

3 討論

3.1 移動醫療干預為臨床管理路徑提供新方向 急性跟腱斷裂病人大多為運動愛好者，受傷后對踝關節功能康復提出更高要求，但康復周期長，且不同時間段康復內容不同，過早或過晚負重均會增加并發癥發生率。微創技術的應用為病人的加速康復提供技術支持，而如何將手術病人的康復需求和醫療模式有機地結合起來是康復人員需解決的首要問題?？焖倏祻痛胧┩ㄟ^減少病人生理和心理上的創傷而減少圍術期的應激反應和不良并發癥[17]，移動醫療APP解決了時間、空間上的問題，時間上將干預時間延長至術后3個月，空間上病人可以隨時隨處點擊查看相關宣教內容，更好地加入到康復周期過程中，高效利用了有限的醫療資源，從而達到減少住院時間和節省醫療資源的目的。本研究發現移動醫療技術能夠對急性跟腱斷裂病人微創治療圍術期產生有益的影響。

3.2 創新設計的移動醫療平臺干預可有效緩解病人圍術期疼痛 通過兩組病人疼痛評分比較發現，兩組病人疼痛評分在入院2 h差異無統計學意義，但在住院后24 h及術后24 h、48 h疼痛評分均低于對照組。針對疼痛，國內外專家都共同主張盡早治療疼痛[18-19]，急性閉合跟腱斷裂的病人傷后均有不同程度的疼痛，為防止痛覺過敏的發生，采取超前鎮痛的原則，在病人入院后及術后常規每日應用鎮痛措施以減緩術后痛的發生。試驗組病人同時利用移動醫療APP每日推送疼痛評分量表給病人，通過病人的反饋，護士可及時判斷病人的痛感并積極進行干預。對病人通過體位的調整、積極的環境干預、心理干預和藥物干預達到緩解疼痛的目的，通過對病人進行規范化、個性化的疼痛管理，充分發揮護士在疼痛管理中的重要作用，達到促進病人術后加速康復的目的。

3.3 創新設計的移動醫療干預可有效縮短病人住院時間并改善術后膝關節功能恢復 醫護人員在圍術期根據病人的個體情況，制訂個性化的康復措施，從術前到出院后的延續性治療，從病人身體健康到心理健康，進行全方位的康復訓練。通過對疼痛的管理控制病理生理變化，從而降低機體的應激反應；通過改進病人患肢固定方式，術中不留置尿管，術后鼓勵病人早期自主排尿，大大提高了病人的舒適體驗，促進病人生理機能加快恢復。移動醫療技術豐富加速康復的內涵，本研究自主研發用于圍術期管理的APP程序使病人在術前和術后能夠便捷、及時和全方位地獲取相關知識，高效發揮了有限醫療資源的作用。根據病人不同階段的不同需求，將時間節點定為入院、入院后第1天、術前、術后第1天、出院等，病人的治療方案因損傷程度不同而有差異，由護士每日通過后臺調整推送時間節點，達到為病人個性化宣教的目的。同時，通過將健康宣教以文字搭配圖片和視頻的形式按時間節點進行推送，不僅提高了病人閱讀的積極性，更強化了病人對康復知識的學習和模仿；同時利用APP平臺通過對圍術期的全程監控，有效接收病人反饋并及時答疑解惑，達到提高病人的認知和依從性的目的，這些可能是縮短病人住院時間并改善術后膝關節功能恢復的原因。

4 小結

隨著優質護理和以病人為中心的護理模式廣泛應用于臨床，為病人實施標準化、個性化、精細化、延伸化的護理是護理人員不斷追求的目標，而醫療行業技術的快速發展也為臨床護理帶來新的挑戰。自2007年我國引入加速康復理念以來，加速康復理念由“少干預、小創傷、快康復”演化完善為“減少疼痛、應激、風險”的理念[20]，它提倡以病人為中心，符合優質護理理念，貼近臨床病人康復需求，注重病人心理體驗、疼痛治療，高效發揮有限醫療資源的作用。而隨著當今互聯網醫療的快速發展，越來越多的移動醫療手段投入臨床醫療護理工作，借助移動醫療平臺，應用移動醫療技術不僅打破了傳統臨床管理局限，同時針對病人多元化需求，實現了健康的全程監控，可以更好地為病人實施康復措施。

綜上所述，針對急性閉合性跟腱斷裂微創手術病人圍術期實施移動醫療技術下的綜合管理康復模式，能明顯提升病人康復質量，縮短住院時間，具有一定利用價值。但移動醫療技術尚存在諸多問題需要去研究，建立適合不同手術創傷應激的方案，更多地從病人角度看待移動網絡安全，是未來每位醫護工作者需要思考的問題[21]。