骨關節術后下肢靜脈血栓發生的根本原因分析

江雨虹，何曉紅，成江容，徐筱清，陳卯珍

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西530021）

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成可導致病人慢性血栓后綜合征、致死性肺栓塞、慢性血栓性肺動脈高壓，明顯增加病人致殘風險并降低生活質量，準確認識下肢DVT形成的相關危險因素對術后預防DVT形成有重要意義。下肢術后40%～60%的病人發生下肢DVT，且其中50%～80%可無臨床表現[1]。從2015年開始我科規范血栓管理，全部住院病人入院時、術后24 h、出院當天運用Caprini血栓風險評分表進行評估，根據評估分值制定并落實預防措施，如多形式健康宣教、床頭放置醒目的預防標識，標準化和量化踝泵訓練、肢體功能鍛煉、早期下床活動、液體入量、足底靜脈泵，規范抗凝和止血藥使用，術前術后常規血栓篩查。通過這種標準的血栓預防流程，我科2017年的血栓發生率已降至1.13%，所有的新發血栓均為下肢靜脈血栓而且無癥狀。為進一步探究引起下肢靜脈血栓發生的根本原因，深入分析引起血栓發生的影響因素，從而制定更為適宜的預防血栓方式，更好地降低血栓的發生率，對2018年的數據進行回顧性統計與分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節外科2018年1月—12月住院術后第2天常規雙下肢血管B超篩查血栓病人36例，均為下肢肌間靜脈血栓。36例病人中，男12例，女24例；全身多處痛風石1例，脛骨骨髓炎1例，膝關節骨關節炎11例，髖關節病10例，膝關節腫物3例，膝關節感染4例，前交叉韌帶斷裂2例，雙側腘窩囊腫3例，踝關節腫物1例；既往史：糖尿病1例，高血壓15例，腦梗死2例，骨折3例，高血脂1例，肺結核3例；手術方式以髖膝關節置換術為主（21例，占58.3%）。

1.2 方法 根本原因分析法是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，目的是要努力找出問題的作用因素，并對所有的原因進行分析。首先，建立術后血栓原因分析表，運用根本原因分析法進行分析。在對術后形成血栓的病歷進行分析，記錄影響病人圍術期病人飲食、飲水、功能鍛煉等因素，同時與病人及家屬進行談話溝通，深入了解病人圍術期的情況。最后建立數據統計表，對根本原因進行統計，形成數據分析表，運用統計圖對術后新發血栓的病例影響因素進行分析及統計，從而對病人病史、手術方式、手術時間、止血帶使用、麻醉及復蘇時間、季節等方面進行統計。

2 結果（見表1）

表1 骨關節外科手術病人新發血栓影響因素分析（n=36）

3 根本原因分析

3.1 年齡 我科新發肌間靜脈血栓病人＞60歲20例，占55.56%，下肢術后病人DVT的發生率隨年齡的增大而升高。國外有學者統計調查顯示，人群中DVT的發生率在年齡＜15歲的人群中僅為5/10萬以下，而在年齡＞80歲的老年人中則為 450/10萬～600/10萬［2］。這可能與老年人活動減少、慢性病增多、凝血因子活性增高等因素有關，加上老年人多有多系統器官的器質性病變或者器官的生理性退行性改變，體內血液處于高凝狀態，血流緩慢，血栓發生率增加。

3.2 止血帶使用 術中使用止血帶能阻斷肢體遠端的血液循環，從而導致病人靜脈內的血流淤滯，加速了血栓的形成，止血帶的使用在一定程度上激活了手術下肢局部的凝血系統和纖溶系統，釋放止血帶時可引起循環系統的凝血物質和纖溶物質改變，通過這種改變加速了血液的凝固。Tai等［3］的 Meta分析顯示，使用止血帶會增高血栓栓塞癥的風險。Matziolis等［4］的研究顯示，止血帶會增加組織的凝血功能和血小板活性，增加血液凝固性。使用止血帶時間越長其風險越高，而我科新發血栓病人術中使用止血帶的21例病人基本上術中全程使用止血帶，如何盡量減少術中使用止血帶時間或者間斷式運用止血帶方式，需繼續進行溝通與探究。

3.3 手術時間 我科2018年36例下肢手術新發血栓病人中病人手術時間＞60 min者占88.89%。國內文獻關于手術時間在 ＜30 min、30～60 min、＞60 min 3個階段對DVT形成影響的研究中發現，DVT發生率分別為2.13%、29.79%、68.08%，其原因為：創面暴露時間越長，炎癥反應越嚴重，DVT的發生率越高[5]。由此可見，當手術時間＞60 min后，隨時間的增加，其發生血栓的風險越大。

3.4 麻醉時間 對我科新發肌間血栓病人術中麻醉時間進行分析，分別設立時間段為60～＜90 min、90～＜120 min、120～150 min、＞150 min。麻醉時間＞150 min在新發血栓中占50.00%，麻醉時間越長，發生肌間靜脈血栓例數越多，目前未見有關麻醉時間長短對下肢肌間靜脈血栓的影響的文獻。

3.5 復蘇時間 對我科病人復蘇時間進行分析，分別設立時間段為＜30 min、30～60 min、＞60 min，各占新發的肌間靜脈血栓中的2.78%、30.56%、66.67%。其中可見復蘇時間＞60 min在新發血栓中比例較大，復蘇時間越長，發生血栓例數越多，考慮可能是由于病人未清醒，未能進行踝泵鍛煉，且在麻醉復蘇室沒有足底靜脈泵等物理預防措施，從而導致病人復蘇時下肢血液動力減慢，可能導致病人形成血栓，目前也未見有關復蘇時間對下肢肌間靜脈血栓的影響。

3.6 踝泵鍛煉及飲水量 在總結新發血栓36例病人的分析中發現，術后24 h無一例能達到每日踝泵鍛煉＞300次；飲水量＞2 000 mL占58.37%。踝泵鍛煉能有效鍛煉病人肌肉及幫助下肢血液的回流，以加快血液流動速度及幫助消腫。我科之前有數據表明，踝泵鍛煉每日達到至少300次，每次持續5～10 s才有此作用；而飲水能在一定意義上稀釋血液，改變血液的黏稠度，能加快血液在血管內的流動速度，每日達到2 000 mL是基礎的飲用量。而新發血栓病人因術后各種原因導致主動運動及飲水量的缺失，導致血液流動減慢及黏稠度增高，從而引發血栓的發生。

3.7 麻醉方式 在我科新發血栓36例中，有33例是全身麻醉方式。有文獻提到，全髖關節置換術中應用硬膜外麻醉能降低術后DVT的發生率，且硬膜外麻醉不會對病人的血流動力學造成明顯影響[6]。有研究顯示，硬膜外麻醉可以降低血液的高凝狀態，降低術后DVT發生率，更適用于高齡骨科下肢手術病人。硬膜外麻醉方式術后的血栓發生率低于全身麻醉［7］。由此可見，改變傳統的全身麻醉方式也有可能在一定程度上降低血栓的發生率，而全身麻醉方式需禁飲禁食的時間明顯大于硬膜外麻醉，所以改變麻醉方式可在一定程度上增加病人飲水量及舒適度。

3.8 季節氣候 本研究中，春季發生2例，夏季發生6例，秋季發生11例，冬季發生17例。在南寧市月均溫度情況來看，春季溫度在20℃左右，夏秋季節28℃以上，秋季23℃左右，冬季16℃左右。體表外界溫度的降低加上未做好保溫措施從而降低了機體末端血液流動速度，使得術后病人的血液流動變慢，從而增加了發生血栓的風險，發現血栓發生的例數隨每月平均溫度的升高而減少，隨溫度的降低而增加。由此可見為術后病人肢體保暖尤為重要。

在統計數據過程中發現新發血栓中有4例病人的動脈血氧分壓在63.0～80.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而正常動脈血氧分壓91～100 mmHg。現在鮮有動脈血氧分壓對血栓是否有一定的影響這方面的文獻報道，在我科收集的資料較少，但是否存在影響需繼續在今后的工作中收集資料。

4 小結

綜上所述，從我科新發血栓的危險因素分析中可見，年齡越大，其發生血栓的風險越大，特別是年齡＞60歲后；術中使用止血帶也從一定程度上加大了血栓發生的風險；手術時間越長，特別是時間＞60 min后；病人圍術期特別是手術當日及術后1 d的飲水與功能鍛煉也很重要，統計過程中發現每日飲水量＜2 000 mL，每日踝泵鍛煉＜300次時更容易形成血栓，可能與病人術后未飲水及鍛煉，導致術后病人下肢血液黏稠和血液流動減慢有關；還發現病人待在手術室及麻醉復蘇室時間過長，而未采取有效的預防措施，導致病人下肢血液流動長時間處于緩慢狀態，從而增加了血栓的風險，如何在這些時間段聯合多學科運用有效干預的方法預防肌間血栓發生，這將是我科在以后的工作中亟待解決的問題。總之，DVT的防治涉及多個方面以及多個學科，其發病風險的準確評估和早期及時的預防措施尤其重要，對影響血栓發生的影響因素進行有效的評估及預防，制定更為完善的個性化標準預防措施，才能使骨科圍術期病人維持平穩的內環境，從而降低血栓的發生率。