一體化服務(wù)模式對剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦分娩結(jié)局的影響

燕美琴，劉亦娜，王 嬌，張慧君，王凌云，夏春娟

（1.山西省婦幼保健院，山西030013；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)）

剖宮產(chǎn)后再妊娠是指前次剖宮產(chǎn)的孕婦再次妊娠，隨著“二孩”政策的開放，孕婦人數(shù)急劇上升，隨即帶來的是其分娩方式選擇的問題，經(jīng)陰道分娩相比剖宮產(chǎn)在很多方面更具有優(yōu)勢[1]，但很多孕婦擔(dān)心子宮破裂的風(fēng)險而再次選擇剖宮產(chǎn)。相關(guān)研究顯示，剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦的文化程度及醫(yī)生的建議是影響剖宮產(chǎn)后孕婦再妊娠分娩方式選擇的主要因素[2]。本研究在助產(chǎn)士門診及分娩室給予剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦一體化保健照護(hù)，在動態(tài)風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上通過醫(yī)護(hù)協(xié)作，將健康教育、基礎(chǔ)保健、孕期照護(hù)、產(chǎn)程管理及產(chǎn)褥期護(hù)理隨訪有機(jī)結(jié)合，幫助剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦形成正確的知識-態(tài)度-信念，選擇合適的分娩方式，獲得良好的母嬰結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究將同期對照研究與回顧性隊(duì)列研究相結(jié)合，便利選取2018年1月—2018年12月在某三級甲等婦幼保健院定期產(chǎn)檢的有陰道分娩意愿、符合經(jīng)陰道試產(chǎn)且自愿參加助產(chǎn)士門診的剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往剖宮產(chǎn)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無撕裂及術(shù)后愈合好，無感染，無晚期產(chǎn)后出血；前次手術(shù)時間距本次妊娠超過2年；未出現(xiàn)上次剖宮產(chǎn)手術(shù)指證，且本次妊娠無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及新的禁忌證；妊娠未過預(yù)產(chǎn)期，估計胎兒體重3 500 g以下；產(chǎn)婦及家屬自愿接受陰道試產(chǎn)；B超顯示子宮下段延續(xù)性良好，瘢痕厚度≥3.0 mm（排除瘢痕處有胎盤附著），下端前壁完整，無肌層缺失[3]；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有2次及以上子宮手術(shù)史；前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口；存在前次剖宮產(chǎn)指證；既往有子宮破裂史或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史；前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥；超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處；估計胎兒體重為4 000 g或以上；不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。由產(chǎn)科醫(yī)生對剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行評估。符合納入標(biāo)準(zhǔn)方可進(jìn)入研究，共納入524例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與同期對照組各262例，并回顧性收集2017年1月—12月入院時符合以上條件的剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦的資料作為回顧性對照組，共412例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 同期對照組接受常規(guī)產(chǎn)檢，到預(yù)產(chǎn)期入產(chǎn)房分娩。干預(yù)組接受助產(chǎn)士一體化服務(wù)模式，從第一次產(chǎn)檢到產(chǎn)褥期，由助產(chǎn)士為其提供全程一體化服務(wù)。

1.2.1.1 孕早期 孕早期首次產(chǎn)前檢查的孕周為6～13+6周[4]，評估與常規(guī)保健內(nèi)容：①評估孕期高危風(fēng)險；②測量血壓、體重與體質(zhì)指數(shù)；③評估剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）的適應(yīng)證與禁忌證。健康教育與指導(dǎo)：①講解剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）與孕期保健的基本知識；②一對一制定分娩計劃書，對其營養(yǎng)飲食、體重、運(yùn)動等進(jìn)行指導(dǎo)，從首次產(chǎn)檢就對其之后的分娩做出規(guī)劃；③補(bǔ)充葉酸；④保持心理健康；⑤改變不良生活方式。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺[5]將干預(yù)組的剖宮產(chǎn)再妊娠孕婦納入微信小組，在孕早期就實(shí)現(xiàn)連貫的隨時隨地的動態(tài)咨詢、服務(wù)與隨訪，加強(qiáng)與孕婦的聯(lián)系，確保孕婦按計劃實(shí)施分娩計劃書的內(nèi)容，降低失訪率。

1.2.1.2 孕中期 孕中期檢查的孕周為14～36+6周，共有3～5次咨詢，平均4周1次。評估與常規(guī)保健內(nèi)容：①宮高腹圍測量；②血壓、體重動態(tài)檢測；③胎兒生長發(fā)育評估；④分析檢查結(jié)果，動態(tài)評估是否有高危風(fēng)險的出現(xiàn)。健康教育：①20周以后自數(shù)胎動；②分娩相關(guān)知識指導(dǎo)；③營養(yǎng)補(bǔ)充、體重控制及運(yùn)動指導(dǎo)；④孕期自我管理與監(jiān)護(hù)，告知先兆子宮破裂可能征象[6]；⑤認(rèn)識與預(yù)防早產(chǎn)。每次的助產(chǎn)士門診咨詢都會填寫分娩計劃書[7]中的內(nèi)容，并根據(jù)不同孕周的孕婦在微信群中推送相關(guān)的文章并解答孕婦的疑問。

1.2.1.3 孕晚期 孕晚期檢查的孕周為37～41周，共有4次或5次咨詢，平均每周1次。評估與常規(guī)保健內(nèi)容：①宮高腹圍測量；②血壓、體重動態(tài)檢測；③胎心率、胎位；④分析檢查結(jié)果，陰道試產(chǎn)條件的評估。健康教育：①產(chǎn)房環(huán)境及助產(chǎn)適宜技術(shù)；②胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)；③學(xué)會識別臨產(chǎn)指證；④再次告知VBAC的風(fēng)險，并增加其信心。在孕晚期幫助剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦完善分娩計劃書[8]，待產(chǎn)時交給產(chǎn)房助產(chǎn)士并進(jìn)行溝通。

1.2.1.4 產(chǎn)程中管理 剖宮產(chǎn)再妊娠孕婦進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)時先由高年資醫(yī)師評估是否可以經(jīng)陰道試產(chǎn)，全產(chǎn)程遵循“叫停”原則，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎頭下降停滯或胎方位不正等異常，放寬剖宮產(chǎn)指證[9]。當(dāng)剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦拒絕陰道分娩，立即通知醫(yī)生再次評估，重新決定其分娩方式。臨產(chǎn)后由高年資助產(chǎn)士一對一陪產(chǎn)，記錄TOLAC產(chǎn)程單，進(jìn)入第一產(chǎn)程時每30 min評估1次子宮下段是否有壓痛，尿色是否清。同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，關(guān)注子宮破裂先兆和胎兒宮內(nèi)窘迫征象，做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。鼓勵自由體位、指導(dǎo)運(yùn)用拉瑪澤呼吸法、導(dǎo)樂球等方法緩解疼痛。第二產(chǎn)程中，放寬陰道助產(chǎn)指證，嚴(yán)禁腹部加壓。胎兒娩出前產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和助產(chǎn)士均在場，做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。積極處理第三產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。

1.2.1.5 產(chǎn)褥期隨訪 產(chǎn)后2 h密切觀察出血及生命體征，幫助產(chǎn)婦排空膀胱，協(xié)助母嬰皮膚接觸90 min，進(jìn)行早接觸、早吸吮，次日晨與主管醫(yī)生共同查房觀察子宮復(fù)舊、會陰傷口、母乳喂養(yǎng)和心理情況，并指導(dǎo)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)運(yùn)動。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①干預(yù)組與同期對照組再妊娠分娩相關(guān)知識得分，使用剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦相關(guān)知識調(diào)查表[10]進(jìn)行評價，共7個條目。調(diào)查問卷內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.716。針對剖宮產(chǎn)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的態(tài)度分為5個等級：完全同意、有點(diǎn)同意、不確定、有點(diǎn)不同意、完全不同意。②3組試產(chǎn)率、試產(chǎn)成功率，側(cè)切、器械助產(chǎn)率，發(fā)生巨大兒、子宮破裂、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血等合并癥的例數(shù)。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①在兩組剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦入產(chǎn)房待產(chǎn)時填寫剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦分娩相關(guān)知識問卷對知識、態(tài)度進(jìn)行調(diào)查；②分娩方式及結(jié)局指標(biāo)由助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)程及分娩日志統(tǒng)計；③2017年相關(guān)數(shù)據(jù)根據(jù)年報表統(tǒng)計得出。兩組孕婦對自己的分組情況并不知情，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集分析，對收集的資料進(jìn)行嚴(yán)格審核，對資料所屬并不知情，旨在消除可能出現(xiàn)在研究者和參與者意識當(dāng)中的主觀偏差和個人偏好。

1.2.4 倫理原則 入組前向研究對象介紹本研究的目的、方法、意義，征得其同意后簽署知情同意書，并對其個人資料和信息嚴(yán)格保密。研究結(jié)束后給予對照組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)褥期保健等方面的健康知識。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別對定量資料和計數(shù)資料進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 干預(yù)組、同期對照組、回顧性對照組年齡分別為(33.4±4.2)歲、(33.5±4.1)歲、(32.9±4.0)歲；體質(zhì)指數(shù)分別為(22.1±3.0)kg/m2、(22.1±3.0)kg/m2、(22.1±3.0)kg/m2；文化程度為本科及以上 134例(51%)、131例 (50%)、202 例(49%)，專科102 例(39%)、100 例(38%)、165 例(40%)，中專及以下26例(10%)、31例(12%)、45例(11%)，3組年齡、體質(zhì)指數(shù)和文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)結(jié)束時，干預(yù)組退出研究20例，對照組退出研究26例，繼續(xù)選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的孕婦直至滿足目標(biāo)樣本量。

2.2 干預(yù)組與同期對照組剖宮產(chǎn)后再妊娠相關(guān)知識得分比較（見表1）

表1 干預(yù)組與同期對照組剖宮產(chǎn)后再妊娠相關(guān)知識得分比較（±s） 單位：分

表1 干預(yù)組與同期對照組剖宮產(chǎn)后再妊娠相關(guān)知識得分比較（±s） 單位：分

注：t=28.078，P=0.0001。

組別干預(yù)組同期對照組知識得分14.48±1.70 9.93±2.00例數(shù)262 262

2.3 干預(yù)組與同期對照組剖宮產(chǎn)后再經(jīng)妊娠經(jīng)陰道分娩態(tài)度比較（見表2）

表2 干預(yù)組與同期對照組剖宮產(chǎn)后再妊娠經(jīng)陰道分娩態(tài)度比較 單位：例

2.4 3組分娩方式比較（見表3）

表3 3組分娩方式比較 單位：例（%）

2.5 3組巨大兒、子宮破裂發(fā)生率及妊娠合并癥比較 （見表4）

表4 3組巨大兒、子宮破裂發(fā)生率及妊娠合并癥比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦一體化服務(wù)模式對其知識-態(tài)度-行為的影響 剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦的分娩方式主要有兩種，一種是再次剖宮產(chǎn)，另一種是經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女面臨著決策沖突，極度渴望獲得專業(yè)信息佐證和個體化的服務(wù)，國內(nèi)繁忙的產(chǎn)科工作和醫(yī)生主導(dǎo)的產(chǎn)科服務(wù)模式，難以給予孕婦足夠的信息和情感支持，從而影響孕婦對分娩方式的選擇[11]。本研究對剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦進(jìn)行孕產(chǎn)期一體化服務(wù)，在懷孕的早中晚期給予孕婦足夠的信息支持與幫助，對其進(jìn)行健康教育，使孕婦獲取關(guān)于妊娠與分娩的相關(guān)知識，并幫助其制定分娩計劃書，幫助其積極應(yīng)對分娩，能提高其圍產(chǎn)保健知識，掌握了剖宮產(chǎn)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)知識，能戰(zhàn)勝其對陰道分娩的恐懼，從而增強(qiáng)自然分娩的信念，干預(yù)組試產(chǎn)率高達(dá)89.7%，高于同期對照組與回顧性對照組的試產(chǎn)率，在試產(chǎn)過程中堅(jiān)定的信念及孕期良好的保健為自然分娩奠定了基礎(chǔ)，試產(chǎn)成功率也明顯高于同期對照組與回顧性對照組。本研究中一體化服務(wù)模式降低剖宮產(chǎn)率是知信行理論的體現(xiàn)。朱瑋等[12]的研究也顯示，由助產(chǎn)士提供的連續(xù)性服務(wù)模式可以提高陰道試產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦一體化服務(wù)模式對其分娩結(jié)局及妊娠合并癥的影響 妊娠期疾病嚴(yán)重影響著母兒健康，妊娠合并高血壓[13]、糖尿病[14]、貧血[15]等慢性病已成為日益突出的公共衛(wèi)生問題。規(guī)律的運(yùn)動、積極孕期體重管理、分娩相關(guān)知識的儲備能夠降低巨大兒、妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓、妊娠合并貧血的發(fā)生率。由于剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦子宮的特殊性，本研究在孕早期6～13周即開始為有剖宮產(chǎn)史的婦女提供全程一體化服務(wù)。根據(jù)不同孕期制訂相應(yīng)的健康教育及管理內(nèi)容，增加孕婦在決策制訂中的參與度，從而更加積極主動地控制自己的體重，進(jìn)行營養(yǎng)與飲食的管理，降低了妊娠合并糖尿病、巨大兒的發(fā)生，明顯低于同期及回顧性對照組。助產(chǎn)士對孕婦全程一體化的干預(yù)能夠動態(tài)觀察檢測剖宮產(chǎn)再妊娠孕婦的血糖、血壓及血紅蛋白，并不斷給予管理指導(dǎo)與調(diào)整，通過情緒飲食的管理、含鐵制劑的補(bǔ)充，干預(yù)組妊娠合并糖尿病、貧血的發(fā)生率低于同期對照組、回顧性對照組。在助產(chǎn)士一體化服務(wù)模式的管理下，剖宮產(chǎn)再妊娠孕婦接受高年資助產(chǎn)士一對一陪伴分娩，最大限度地確保母嬰安全。本研究干預(yù)組無一例子宮破裂的發(fā)生，這與連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備、嚴(yán)格控制第二產(chǎn)程、放寬陰道助產(chǎn)指證、產(chǎn)婦孕期運(yùn)動、體重管理以及胎兒娩出時多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作有關(guān)，提示該模式是確保母嬰安全的重要保障。冉秀文等[16]的研究也證實(shí)，由助產(chǎn)士開展的無縫隙的健康管理可以降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的一體化服務(wù)模式給予孕產(chǎn)婦全程一體的干預(yù)，能夠針對性提高剖宮產(chǎn)再妊娠孕婦相關(guān)知識，增強(qiáng)其自然分娩的信心與意愿，降低剖宮產(chǎn)率和并發(fā)癥的發(fā)生率。