小組聯合干預在糖尿病病人延續護理中的應用

孫青娟，任海連，陳 佳

（聞喜縣人民醫院，山西043800）

糖尿病是我國慢病管理的重點疾病之一，需要長期服藥和自我管理。自我依從性和家庭支持情況均能影響病人的疾病進展和生存質量。住院期間由醫護人員完成對病人的照護，出院后這種有效的照護難以延續。出院后無法嚴格落實自我管理導致疾病恢復效果不滿意[1]。鐘冬秀等[2]對516例住院病人問卷調查顯示，82.7%的病人認為出院后還需要專業的醫護照護。延續護理就是隨著病人出院回到家庭，其治療護理也連續性地轉移到家庭[3]，所以提高延續護理能力是目前國際關注的話題。截至2015年3月，我國發表的有關延續護理的文獻量與發達國家相差較遠[4]。我國延續護理方法單一，多為出院聯系卡、電話隨訪或家訪等[5]。本研究主要探索在基層醫院糖尿病病人延續護理中落實小組聯合干預，對血糖指標的水平、病人自我監測護理能力及對醫護服務滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2019年2月我院收治的200例糖尿病病人。入選標準：符合2型糖尿病診斷標準[6]；無嚴重并發癥病人；自愿參與并簽署同意書；意識清楚，能自主溝通。排除標準：生活不能自理；無法完成門診復查。本研究獲我院倫理委員會批準。將符合標準的200例病人用隨機數字表法分為對照組和研究組，各100例。對照組：男60例，女40例；年齡36～69（54.23±7.24）歲；高中及以上學歷 43例，高中以下學歷57例；病程2～18年（10.75±2.24）年。研究組：男64 例，女36例；年齡35～71（55.32±8.50）歲；高中及以上學歷41例，高中以下學歷59例；病程3～16（10.46±2.30）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 采用常規出院指導及一般隨訪，由責任護士進行疾病教育和出院指導，主管醫生24～72 h完成一級隨訪。

1.2.1.2 研究組 增加小組聯合干預。①建立病人出院護理計劃檔案。由主管醫生和責任護士對病人及照顧者進行評估，了解疾病狀態和認知功能，根據存在的問題制定用藥、飲食、運動、隨訪計劃，建立護理檔案。由責任護士向病人及陪同人講解健康記錄內容并督導，確保出院護理計劃的落實。②協同隨訪。成立“1+1+X”隨訪小組，“1+1”是主管醫生和責任護士，是小組固定成員，“X”是營養師、康復師、家庭醫生等，根據病情可選擇加減，協同完成隨訪工作。科主任根據隨訪安排對全體成員進行統一培訓，明確各自的分工、配合及工作完成標準，由護士長進行督導考核。出院第15天由責任護士電話隨訪，指導完成7次血糖的測量、記錄，咨詢病情、服藥、飲食、運動等情況，主管醫生、營養師（或康復師）根據隨訪結果調整計劃；出院后1個月，由隨訪小組成員（主管醫生、責任護士、家庭醫生）進行家訪：測量血糖、血壓，詢問病情，調整計劃，答疑解惑，記錄于出院護理檔案。同時與社區（村）家庭醫生對病情和檔案進行無縫交接，后續2個月的血糖監測和隨訪由家庭醫生完成，每月的15日電話隨訪，2個月末家訪，將家訪結果通知醫生并記錄于檔案。出院3個月末，通知病人到內分泌科復診，化驗血糖指標，完成自我監測護理能力和滿意度調查，收回健康檔案。③建立微信群。病人出院時掃二維碼進入“我的醫生和護士”群，全科共分4個群，每個群只有本組的病人和1位家屬及“1+1+X”隨訪小組成員。由責任護士在群內每周六、周日19：00推出健康教育課程第1個月課程包括糖尿病的發病原因和癥狀、正確使用血糖儀、血糖監測、自我病情觀察內容；第2個月課程包括糖尿病家庭護理、胰島素注射方法及注意事項、服藥方法、飲食療法；第3個月課程包括低血糖的識別及處理、糖尿病并發癥、糖尿病人的家庭配合，每項內容每個月播2次，課程表發到群里，聽課者群內簽到聽課，課后對所講內容進行課堂互動，提高講課效率。④家庭支持系統干預。病人出院時邀請1位同住的家屬參與此項活動，主要完成兩項中心工作，一是了解活動的目的并全程參與，包括記錄內容、隨訪的安排、微信課程的學習、與醫護人員的交流、病人依從性的督導等；二是充分了解病人的病情進展、及時發現病情變化并指導如何應付。

1.2.2 評價標準 干預前后對兩組病人的血糖指標、自我監測護理能力、對醫護人員的滿意度進行比較。血糖檢驗使用氧化酶法（GOD）[7]。自我監測護理能力使用2型糖尿病自護行為量表（2-SCS）[8]，包括飲食方面（30分）、鍛煉方面（20分）、服藥方面（15分）、血糖監測（20分）、足部護理（25分）、血糖處理（20分）6個方面，用Likert 5級計分法，總分130分，完全沒有做到計1分、很少做到計2分、有時做到計3分、經常做計4分、完全做到計5分，得分越低說明自我監測護理能力越差。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 19.0統計學軟件包分析，計量資料組內比較采取配對t檢驗，組間采取成組t檢驗；計數資料采取χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖化血紅蛋白（HbA1c）比較 兩組干預前HbA1c比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后均較干預前降低，且研究組優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人干預前后HbA1c比較 單位：%

2.2 兩組血糖水平比較 干預前兩組血糖水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后研究組較干預前顯著降低，且明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人干預前后的FBG、PBG比較 單位：mmol/L

2.3 兩組自我監測護理能力比較 干預前兩組監測護理能力得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組得分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后自我監測護理能力比較 單位：分

2.4 兩組滿意度比較 干預后研究組病人滿意度為97.00%，高于對照組的83.00%（P＜0.05）。見表4。

表4 比較出院后3個月兩組病人的滿意度 單位：例

3 討論

糖尿病病程漫長，其并發癥直接影響人體的重要臟器，需終身服藥和進行自我管理，僅靠住院治療難以維持療效。積極高效的延續護理措施能提升糖尿病病人生活質量[9]。本研究出院護理計劃檔案的落實和記錄可以很直觀地體現病人3個月的延續護理的動態和連續性，針對病情變化調整治療方案，穩定了血糖水平，提高了護理能力。與趙秀君等[10]的研究結果相近。“1+1+X”小組聯合定期隨訪可以增加醫護患溝通，解決問題更具有針對性和實用性，方案更具個體性。智能手機的普及使得醫療信息化逐步實現，微信可以隨時傳送文字、圖片、視頻、音頻等信息，操作簡單，普及率高，收藏后還可反復學習，達到隨時隨地學習的目的[11]。建立“我的醫生和護士”微信群，定期推送糖尿病相關知識、解答疑問，提高了病人自我監測護理能力和應對病情變化的能力，正確掌握了血糖檢測、用藥、飲食、運動的方法。Welschen等[12]研究顯示，2型糖尿病病人自我監測血糖行為堅持越好，生活質量越高。通過微信平臺實施延續護理對于改善病人的自我監測護理能力效果顯著[13]。互聯網服務應是開展延續護理的方法之一[14]。家庭是每個人生產、生活的主要背景，家庭支持系統可增進家庭成員間的溝通協調、應對壓力和危機的能力。同住家屬的全程參與及對兩個中心任務的完成情況直接影響病人的遵醫行為和對疾病的態度。研究表明，家庭支持越強，病人對疾病接受程度越高，社會適應性就越強[15]。干預前兩組監測護理能力得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組顯著優于對照組（P＜0.05）。研究組干預前后血糖水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），且明顯優于對照組（P＜0.05）。研究組HbA1c由干預前的（9.32±1.32）%降到干預后的（6.15±1.21）%。本研究對病人進行3個月的小組聯合干預，降低了血糖指標，提升了病人自我監測護理能力和滿意度。

賓夕法尼亞大學于20世紀80年代總結形成了延續性護理模式,并致力于該模式的應用和推廣[16]。本研究通過小組聯合干預在延續護理中的應用，完善了整體護理，促進了醫院、社區（村）和家庭的聯動作用，使病人出院后的護理、治療形成連續一體的閉環模式。小組成員統一培訓考核、健康教育內容共享，醫院-社區-家庭管理同質化，提高了延續護理質量[17]。縣鄉一體化改革中,社區家庭醫生在慢病管理中的工作承擔[18]與本次研究部分相融合，減少了社會資源的浪費。通過規范化培訓，提高了社區（村）的家庭醫生對糖尿病的治療、護理能力和承接上級醫院病人下轉的能力。

隨著人們健康觀念的改變，出院不再是治療和護理的終結[19]。延續護理是病人出院后護理的開始，是完成后續治療、護理、健康教育的有效措施，是提高病人生活質量的最大保障。它使病人接受信息更加精準，雙向溝通更加便捷，自我護理能力不斷提高，從而增強了對服藥、運動、飲食的依從性，控制了疾病的進展。基層醫院服務人群較集中，小組聯合干預的延續護理與村醫的慢病管理緊密融合，形成了長效機制，值得在基層醫院推廣使用。