住院新生兒早期頭部轉向偏好及醫源性影響因素分析

郭宏卿，闡玉英，霍秋桂

（蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇215000）

新生兒頭部轉向偏好是指新生兒在仰臥位時頭部持續轉向一側，和/或無法將頭部保持在中線位置。轉到對側的主動運動受限，不能夠保持被動旋轉后的姿勢[1]。斜頭畸形(plagiocephaly)是指發生于嬰幼兒出生前或出生后因外力而造成的一種多維度顱骨畸形。頭部轉向自新生兒期開始就被認為是一種典型的發育現象，與偏側性和手部偏好有關。嚴重的頭部轉向偏好影響新生兒的生長發育，如長時間頭部轉向偏好，令枕部不對稱受壓是導致姿勢性斜頭畸形的重要因素，并且與姿勢性斜頭畸形相互影響，加劇彼此發展。頭部轉向偏好也會導致后期姿勢不對稱和運動不對稱。國外有研究表明健康嬰兒中頭部轉向偏好的發生率為17.9%[2]，而住院早產兒頭部轉向偏好的發生率高達65.8%，環境是導致患兒頭部轉向偏好的重要因素[1]。目前國內的研究大多聚焦在嬰幼兒姿勢性斜頭畸形，對新生兒期頭部轉向偏好的研究缺乏，雖然國內許多新生兒病房將定時翻身納入護理常規，避免頭型的改變，然而對引起早期頭部轉向偏好的各種醫源性影響因素關注度不夠。本研究通過橫斷面調查住院新生兒頭部轉向偏好的發生情況，并分析其影響因素，以期為臨床減少頭部轉向偏好的發生提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究。收集2018年4月1日—2018年5月31日入住我院新生兒科3個病區的456例患兒資料。納入標準：首次入院，入院時年齡≤28 d，新生兒科治療時間≥7 d；排除標準：先天性斜頸、頭部及軀干部先天畸形、視覺疾病、肌力障礙性疾病、肌張力松弛、臂叢神經損傷、昏迷、醫囑被動體位、重度窒息的患兒；新生兒治療時間＜7 d。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 由研究小組參照相關文獻自行設計頭部轉向偏好調查表，調查表包括以下內容。①一般資料：年齡、性別、胎齡、是否入住在新生兒重癥監護室（NICU）、出院診斷、是否存在腦損傷；②輔助呼吸方式：有創通氣（常頻或高頻呼吸機）、無創通氣（CPAP機）；③醫療設備使用情況：包括暖箱、小床、遠紅外床及各種導管的使用等；④主要喂養方式：奶瓶、管飼、禁食等，調查中如使用兩種以上的方式，在統計中按照時間較長的方法計算。

1.2.2 頭部轉向偏好的判斷方式 使用Boere-Boonekamp等[3]判斷頭部轉向時的方式，即在患兒非睡眠狀態置去枕平臥位，將患兒仰臥時頭及軀干部置中線位置，去除所有能夠引起外部支撐的物品，有外部管道者由護士將管道妥善固定至牽引作用最小的位置，觀察并記錄10 min內患兒頭部的旋轉及維持情況，在不同的時間段共觀察3次，總計30 min，在3/4的時間內向右側或者左側轉向，則判斷為頭部轉向偏好。

1.2.3 資料收集方法 由研究小組針對調查的目的、內容、方法及注意事項進行統一的組內培訓，按照統一標準收集調查表中相關資料，頭部轉向偏好的評定則由經過培訓和考核的1名醫生及1名護士或兩名護士分別在入院、住院3 d、住院1周時判斷，并記錄相關數據，如有疑問或不能判斷則及時與研究小組溝通并由兩名以上研究小組成員進行判斷。

1.2.4 統計學方法 使用Excel軟件雙人錄入數據，核對無誤后使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料用例數、百分比描述，行χ2檢驗；計量資料采用均數和標準差或中位數和四分位間距表示，對經單因素方差分析有顯著性差異的自變量采用Logistic回歸進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般資料（見表1）

2.2 入院時、入院后3 d、入院7 d時頭部轉向偏好情 況比較（見圖1）

圖1 入院時、入院后3 d、入院7 d時頭部轉向偏好情況

2.3 頭部轉向偏好組單因素分析（見表2）

2.4 影響患兒頭部轉向偏好發生的多因素Logistic回歸分析 本研究以單因素分析結果為依據，采用Stepwise的方法，以0.05作為入選標準。對其中的變量進行賦值，見表3。對篩選出的影響因素逐步進行Logistic回歸分析，最終有統計學意義的為日齡、是否早產、是否入住NICU、喂奶方式、是否輔助通氣。見表4。

表3 頭部轉向偏好影響因素賦值方法

表4 影響頭部轉向偏好的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 住院新生兒頭部轉向偏好的特征 頭部轉向偏好的特征是頭部長時間偏向一側，并且限制頭部主動偏向另外一側[4]。頭部轉向偏好是引起斜頭畸形的重要因素。有研究表明，7周齡仍具有頭部轉向偏好的患兒中斜頭畸形的發生率為22.1%[5]。在新生兒病房中，發現斜頭畸形較容易，然而頭部轉向偏好卻常常被醫護人員忽視。本研究顯示剛入院的新生兒中轉向偏好的發生率為31.8%（145/456），高于Leo等[2]針對嬰兒研究的17.9%的發生率，低于Nuysink等[6]針對早產兒研究的44.8%的發生率。可能與納入的研究對象不同有關，本研究中研究對象為所有新生兒，與Leo等[2]的研究對象有年齡差異，與Nuysink等[6]的研究對象有胎齡差異。日齡大的患兒在入院時發生頭部轉向偏好的發生率高于日齡小的患兒，可能與家庭環境及家庭護理習慣的偏側性有關。為減少自然環境的影響，納入本研究的患兒統一按照規律放置，以求患兒到達光源的距離相近。本研究顯示，入院時無轉向偏好的患兒住院3 d后頭部轉向發生率為54.7%（170/311），1周后為72.3%（225/311），其中一出生就入住NICU的危重患兒更容易發生轉向偏好，提示新生兒病房醫療環境因素促使頭部轉向偏好的發展，特別是入住NICU的患兒和早產兒；且入院3 d時已表現明顯，1周后的轉向偏好方向與入院3 d時近似，說明醫療因素在短時間內就開始作用于頭部轉向偏好的發展。轉向偏好中向右旋轉更為多見，與國外研究結果[7]一致，可能與傳統上認為的醫護人員的右側操作習慣有關[8]。Liederman等[9]則認為頭部右轉偏向是因為感覺輸入時，左側大腦的電生理活動度增強的原因。也有部分患兒表現為向左轉向偏好，入院時有轉向偏好的患兒中，部分患兒在研究時間內發生轉向偏好的改變，因此針對性地早期干預可以減少醫療因素對轉向偏好的影響。

3.2 新生兒頭部轉向偏好的影響因素及護理對策

3.2.1 日齡越小越易發生頭部轉向偏好 本研究結果顯示，入院后早產兒轉向偏好的發生率高于足月兒，胎齡越小頭部轉向偏好發生率越高，且與患兒日齡呈負相關。日齡小的新生兒由于無法持續保持頭部的中線位置，即使處于仰臥位頭部也往往習慣轉向一側[10]。早產兒更易發生頭部轉向偏好可能與頭部比例相對較大有關[5]，也有研究認為神經運動系統不成熟促使新生兒的姿勢改變導致一側優勢，早產兒更為明顯[11]。早產兒的單個睡眠周期時長為75 min，足月兒的時長為50～60 min；早產兒每天總睡眠時間為17～20 h，而足月兒為12～18 h[12]。早產兒較少自由轉動頭部及更長的睡眠時間也加速頭部轉向偏好的發展，暖箱中患兒的左轉向偏好發生率略高于置于小床上的患兒，可能與醫護人員習慣于站在暖箱門的一側進行操作，牽拉作用導致患兒身體及頭部被動轉向暖箱門一側有關。因此，頭部轉向偏好在入院早期就應重視，將有效固定患兒的體位及頭部位置納入護理流程。當前早產兒的體位固定主要使用鳥巢，然而鳥巢由于價格昂貴的局限性一般僅用于三級醫院NICU內或應用于極低出生體重兒，低出生體重兒使用大毛巾或毛毯折疊成的鳥巢，不能完全貼合患兒，保證翻身效果，有必要制造操作方便、價格低廉的裝置輔助頭部及身體部位的固定。每天暖箱中患兒頭部和腳部朝向對調，也有助于減少頭部轉向偏好的發生。

3.2.2 奶瓶喂養患兒易發生右側轉向偏好 本研究顯示，奶瓶喂養患兒較管飼及禁食患兒更容易發生頭部轉向偏好，本研究中所有的患兒體位均按照左側-平臥-右側-平臥的順序，每3 h更換1次的模式進行，然而雖然進行按時翻身，仍然無法避免轉向偏好的發生，或許與不能保證翻身的角度及翻身后實際維持體位的效果有關。特別是為防止喂奶之后發生嘔吐及窒息常規將患兒置右側臥位，卻不能及時歸位導致實際右側臥位時間多于左側臥位及仰臥位。Corvaglia等[13]研究22例早產兒在俯臥位時胃食管反流發生率最低，其次是左側臥位。這可能與俯臥位能降低腹部壓力，減少早產兒胃食管反流發生。王秀偉[14]認為俯臥位時床頭抬高20～25°能夠有效減少胃食管反流次數，減少吸入性肺炎的發生。因此，改變護士觀念，在常規護理中適當增加仰臥位、俯臥位及左側臥位的時間，使各種臥位時間盡可能均衡，有助于減少患兒頭部轉向偏好的發生。

3.2.3 使用有創管道的患兒易發生頭部轉向偏好 本研究發現使用有創管道的患兒更容易發生頭部轉向偏好，如氣管插管、胸腔閉式引流管、導尿管等。仰臥位和側臥位是機械通氣時傳統使用的體位，近年來研究認為俯臥位時無效腔量/潮氣量比值相對減少，肺泡有效通氣量相對增加，從而改善通氣/血流比，增加肺部通氣量，并且能擴大胸腔容量，故較仰臥位和側臥位更能夠明顯改善氧合與心率指標[15-16]。然而無論使用何種體位，氣管插管的牽拉常導致患兒頸部被動轉向一側，臨床工作中為防止管道滑脫護士可能減少更換體位次數，習慣于將患兒頭部朝向管道進出位置。而臨床研究證明變換氣管插管患兒體位能夠減少氣道損傷，有益于患兒[17]。無創通氣時則無脫管風險，方便護士進行體位更換，故頭部轉向偏好發生率低于有創通氣患兒，其對稱性設計使壓力平均分布，大大降低對頸部的被動牽拉力。護理人員常約束使用胸腔閉式引流管等術后管道的患兒以防脫管，頭部轉向偏好為管道的牽拉作用和兩側約束不均衡的結局之一。針對使用有創管道患兒，護理人員應特別關注體位變換，必要時雙人操作以防脫管，更換體位后妥善固定，以減少對患兒的牽拉作用。

3.2.4 入住NICU的危重患兒易發生頭部轉向偏好 入住NICU的危重患兒頭部轉向偏好的發生率明顯高于普通新生兒，可能與NICU的特殊環境因素有關[18]。新生兒出生后接受的主要刺激是與環境之間的互動，患兒出生后即進入NICU，環境復雜，如各種儀器報警聲、設備移動的聲音、不間斷光線刺激、暖箱、小床、遠紅外床的位置等均能影響患兒的轉向。在NICU中適當的定位和配合干預可以潛在性地降低頭轉向偏好的影響[19]。定位新生兒的主要目標是支持姿勢和運動，優化骨骼發育和生物力學對準，控制暴露于不同本體感受、觸覺和視覺刺激，并促進平靜、規范的行為狀態[20]。新生兒內耳發育開始于頭部外胚層的耳板，34周時早產兒聽力已達到成熟[21]，減輕監護儀等噪音并輔以輕音樂護理有助于改變患兒頭部轉向。剛出生的新生兒只有光感，喜歡看黑白分明和顏色鮮艷的圖案，最佳視覺距離是15～25 cm，因此在距離眼睛20 cm左右放置色彩鮮艷或者黑白分明的圖片可通過視覺刺激輔助患兒頭部定位。

4 小結

新生兒病房住院患兒的頭部轉向偏好發生率較高，其中右轉偏向高于左轉偏向，轉向偏好受醫療因素的影響，與患兒的胎齡、日齡、喂養方式、有創管道的使用、NICU的環境有關。醫護人員可針對這些危險因素制定干預措施，以期減少住院新生兒頭部轉向偏好的發生率，其中規范操作流程，有效固定新生兒及保證翻身后的姿勢是重點。因為目前尚無國際標準的頭部轉向偏好程度的判斷方法，因此，本研究僅研究是否存在轉向偏好，未做關于轉向偏好的程度的研究。另外，本研究納入的影響因素有限，可能忽略了其他因素對頭部轉向偏好的影響，期待更多的研究繼續深入探討，為臨床減少住院患兒頭部轉向偏好提供有力證據。