中國老年人自殺意念發生率的Meta分析

王 珊，陳 歐，趙 妹，吳 方，王雅琦，王克芳

（山東大學護理與健康學院，山東250012）

自殺是全球所面臨的重大公共安全問題，據世界衛生組織報道，全世界每年將近有80萬人自殺身亡[1]。2013年—2014年中國平均每年的自殺人數為10.798 4萬人，其中65歲以上的自殺老年人占38.2%[2]。自殺意念（suicide ideation）是自殺行為的前奏，是指有了明確的傷害自己的意愿，但沒有形成自殺的計劃，沒有行動準備，更沒有實際的傷害自己的行動[3]。不斷涌現的證據表明，自殺意念、自殺企圖以及完成自殺之間存在著緊密的關系，通過對自殺意念的研究有利于為自殺的預防和干預提供策略支持[4]。目前，關于老年人自殺意念的研究相對少見，并且由于研究對象來源、樣本量、調查工具以及調查的時間范圍等的不同，各研究的自殺意念發生率也相差較大。基于此，本研究擬通過Meta分析的方法探討中國老年人的自殺意念發生率，以期為改善老年人的心理狀況，預防老年人自殺的發生提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索PubMed，Web of Science，Elsevier，Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文科技期刊全文數據庫（VIP），搜集自建庫以來至2018年6月公開發表的有關中國老年人自殺意念的文章。中文檢索詞為：“老人、老年人、機構、養老院、自殺、自殺意念”，英文檢索詞為：“China,Chinese,elder*,old*,nursing home,suicidal ideation,suicidal,suicide”。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究類型為橫斷面研究或提供了基線數據的其他類型研究；②研究對象為年齡≥60歲的中國老年人；③以自殺意念發生率為結局指標，需報告樣本量、自殺意念發生人數、自殺意念發生率以及其他較為詳細的基本信息；④可以獲取全文；⑤語種為中文和英文。排除標準：①研究對象為某一特定疾病的老年人；②數據明顯異常或數據缺失而未能聯系上作者進一步補充的研究；③同一數據，重復發表的僅納入信息最為完整的研究;④文獻研究質量評價＜14分者。

1.3 文獻質量評價 采用澳大利亞喬安娜循證護理中心(Joanna Briggs Institute，JBI)研制的偏倚風險評價標準評價納入文獻。從立題依據、抽樣方法、納入排除標準、特征描述、工具信效度、資料真實性、倫理問題、統計方法、結果陳述、研究價值10個方面來評價文獻質量。根據條目符合程度計分：0分為不符合要求，1分為提到但未詳細描述，2分為詳細全面描述。總分為 0～20分，當文獻得分≥14分可認為偏倚風險較低[5]。

1.4 文獻資料提取及質量評價 由兩位研究者各自對入選的研究進行資料提取和質量評價，出現差異時經討論決定，若仍然存在爭議，則由第三方決定。提取的資料內容包括第一作者、發表年份、調查時間、人群來源、抽樣方法、女性比例、平均年齡、樣本總量、自殺意念發生人數、自殺意念發生率等。

1.5 統計學方法 應用Stata14.0軟件進行Meta分析。鑒于常用的Meta分析方法“倒方差法”在合并較大或較小的發生率時容易出現較多問題，特別是發生率趨近于0或1的研究計算出的方差趨近于0時，會進一步使該研究被賦予極大的權重，最終導致無法采用倒方差來合并效應量。而本研究納入的文獻自殺意念發生率為1%～26.01%，因此首先利用“雙反正弦法”對數據進行轉換，然后對轉換后的率進行Meta分析，得到合并轉換后率及其95%CI。最后，將合并轉換后率及其 95%CI轉換回原來的發生率（P）及其95%CI[6-7]。利用 Homogeneity test(Q檢驗)和I2值對納入的研究進行異質性檢驗。當異質性檢驗結果P＞0.1且I2＜50%時，可認為研究的異質性可接受，采用固定效應模型，否則采用隨機效應模型。根據不同因素的分組進行亞組分析，并基于方差分析的Q檢驗進行亞組的差異比較[8]。采用Meta回歸進行異質性的探索。通過敏感性分析探討單個研究對合并自殺意念發生率的影響。最后，通過漏斗圖和Egger's檢驗對研究的發表偏倚進行評價。當研究存在發表偏倚時，通過剪補法進一步檢驗合并結果是否穩健。

2 結果

2.1 文獻初步篩選 通過計算機的初步檢索，共檢索到2 396篇文獻，通過其他途徑補充文獻16篇，通過去除重復文獻、閱讀問題、摘要以及全文對文獻進行篩選，共納入符合標準的18篇文獻。具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價結果 采用JBI推薦的橫斷面研究質量標準對初步納入的18篇研究進行質量評價，18篇文獻研究質量得分均≥14分，偏倚風險較低，全部納入分析。納入研究中關于農村老年人的有6篇，城市老年人的3篇，養老機構老年人的5篇，城鄉老年人3篇，海外華裔老年人的1篇，共納入54 162人，其中男性老年人26 993人，女性老年人27 169人。納入研究的基本特征與質量評價結果具體見表1。

2.3 Meta分析結果 所納入的18項研究顯示，中國老年人自殺意念發生率為1.00%～26.01%。Meta分析結果證明研究間存在較大的異質性（I2=99.2%，P＜0.001），因此，本研究基于隨機效應模型對轉換后的率進行合并，合并結果為0.64[95%CI(0.53,0.75)]，自殺意念發生率為9.90%[95%CI（6.96%,13.25%）]，見圖2。

表1 納入研究的基本特征和質量評價結果

圖2 中國老年人自殺意念發生率的Meta分析

根據性別、人群來源、研究區域、研究的時間范圍（其中研究時間為時點和最近1周的合并為一組）、發表時間、樣本量、文獻語種、研究工具條目數分為不同亞組，分別計算不同亞組的自殺意念發生率。各亞組之間的結果均存在顯著差異，其中女性老年人自殺意念的發生率為12.58%[95%CI(8.59%,17.23%)]，男性老年人自殺意念的發生率則為9.75%[95%CI(6.53%,13.52%)]，兩者差異有統計學意義（Qbet=60.84，P＜0.001），結果見表2。對老年人的來源進行亞組分析，發現不同來源的老年人自殺意念發生率差異有統計學意義（Qbet=262.77，P＜0.001）。其中，養老機構老年人自殺意念的發生率為13.35%[95%CI(7.58%,20.43%)]，高于農村老年人，并超過城市老年人自殺意念發生率的3倍。在本研究納入的文獻中，有2項研究是基于全國進行的多中心調查，其余16項則為局部地區的調查，在進行亞組分析時發現，全國組老年人自殺意念發生率為1.78%[95%CI(0.47%,3.93%)],顯著低于局部組（Qbet=1 198.92，P＜0.001）。根據研究調查的時間范圍進行亞組分析，發現調查時間為最近1周時，得到的老年人的自殺意念發生率最高為13.86%[95%CI(8.18%,20.79%)]。在納入的研究中，近5年發表的研究自殺意念合并率最低為8.15%[95%CI(5.31%,11.53%)]。依據樣本量的不同，進行組間比較，則發現當樣本量＜500人時，自殺意念報告率的合并結果則最高，為16.29%[95%CI(13.25%,19.63%)]。根據文獻的語種進行分類，結果顯示中文組文獻的合并結果為13.35%[95%CI(8.76%,18.69%)]，超過英文組合并結果的2倍，差異有統計學意義。研究工具方面，所納入的研究多采用類別量表進行自殺意念的評定，依據研究工具的條目數進行亞組分析，發現組間差異有統計學意義（Qbet=321.65，P＜0.001），且隨著條目數的增加，自殺意念的報告率也隨之增加。具體結果見表2。

表2 中國老年人自殺意念發生率的亞組分析結果

以性別、人群來源、研究區域、時間范圍、發表年份、樣本量為協變量進行單變量的Meta回歸，結果顯示，女性比例、人群來源、研究時間、年份均不能認為與本研究的異質性有關，僅研究區域、樣本量的回歸結果顯示具有統計學意義（P＜0.05），研究間的方差由0.050 2降為0.043 1和0.032 5，說明其可以解釋14.14%和35.26%的異質性，但仍剩余較大的異質性。具體見表3。

表3 中國老年人自殺意念發生率的Meta回歸結果

2.4 敏感性分析 對納入的18項研究采用逐個排除的方式進行敏感性分析。排除任意1項研究后，基于隨機效應模型的合并轉化率為 0.64[95%CI（0.53，0.75）]，說明各研究對合并效應量的影響并不大，Meta分析結果相對穩定，結果見圖3，并且亞組的敏感性分析同樣顯示結果穩定。

圖3 中國老年人自殺意念發生率敏感分析圖

2.5 發表偏倚 中國老年人自殺意念發生率的漏斗圖及Egger's檢驗（P＜0.001）均顯示本研究具有一定的發表偏倚，使用剪補法后，結果無明顯變化，顯示結果比較穩健，具體見圖4。在進行亞組分析時，部分組別提示可能存在發表偏倚，但通過剪補法檢驗，結果無明顯變化，相對穩健。

圖4 中國老年人自殺意念發生率剪補后的漏斗圖

3 討論

自殺是當前社會面臨的嚴重的公共安全問題之一，而老年人被視為發生自殺的高發群體[19]。老年人作為一個弱勢群體，與其他群體相比，往往患有更多的身心疾病，并且伴隨著軀體功能和認知功能的下降，因此發生自殺意念的風險更高[26]。目前，我國自殺意念的關注對象主要為青少年及精神障礙病人，對老年人的關注度相對不足。并且由于研究對象來源、樣本量、調查工具以及調查的時間范圍（包括最近1周、最近1個月、最近1年等）等的不同，各研究的自殺意念發生率（1%～26.01%）也相差較大。

本研究通過Meta分析對結果進行合并，結果顯示，中國老年人合并后自殺意念的發生率為9.90%；而歐洲和韓國的研究顯示，老年人自殺意念發生率則都要稍低于中國，分別為8.5%和8%[27-28]。老年人自殺意念的發生被認為與老年人的人口學資料、身體狀況以及社會家庭情況相關，例如老年人的性別、受教育水平、居住狀況、共患病等[29]，與其他研究結果[21]一致。本研究在進行亞組分析時，發現女性老年人的自殺意念發生率為12.58%，高于男性老年人。此外，研究結果顯示，機構老年人的自殺意念發生率為13.35%，高于農村老年人，并且超過城市老年人的3倍。這可能與我國當前養老機構老年人的身心現狀相關，一方面，與其他來源的老年人相比，機構老年人身體功能更差，共患病更多，缺乏自主能力，并且，在入住養老機構后，老年人與其家人、朋友的社會紐帶難以維系，缺乏足夠的社會支持，容易產生孤獨、抑郁[25]；另一方面受傳統家庭觀念的影響，老年人對于成年子女的孝順期待很高,特別是持有“養兒防老”觀念的老年人對于兒子的孝順期待更甚，對入住養老機構心理上難以接受[30-31]。基于上述原因可能導致機構老年人更容易產生自殺意念。

與以往的研究[4]不同，本研究在對調查的時間范圍進行亞組分析時發現，當調查時間為1周時，自殺意念的發生率最高，而終生的自殺意念發生率反而最低。臧謀紅等[32]對中國內地醫學生自殺意念進行研究時也發現最近1周組的自殺意念發生率高于最近1年組，但二者均低于既往組。這可能是由于自殺意念往往是暫時的，在接受回顧性調查時，有些老年人可能忘記了自己曾經有過自殺意念，從而導致自殺意念的發生概率有可能被低估[33]，因此，本結論需謹慎對待。

根據文章發表的年份進行劃分，結果顯示在本研究納入的文章中，僅有2篇為2008年之前發表，研究對象為我國香港和臺灣的社區老人。2008年—2012年發表的文章為5篇，其中關于農村老年人的研究3篇，關于城市和養老機構老年人的研究各1篇，合并后老年人自殺意念發生率最高為13.69%，而近5年對老年人自殺意念的研究相對較多，納入的人群來源更加廣泛，與之前的研究結果相比，近5年老年人的自殺意念發生率明顯降低，合并率為8.15%。出現這一結果的原因：一方面可能與研究中老年人的來源相關，上述分析中已得出城市、農村和機構老年人的自殺意念發生率差異有統計學意義；另一方面，隨著經濟的發展，養老制度的完善，老人的基本生活得到了更完善的保障。2018年中國老齡研究科學中心公布的《老齡藍皮書：中國城鄉老年人生活狀況調查報告（2018）》[34]顯示，2015年城鄉享有醫療保障的老年人比例分別達到98.9%和98.6%，比2006年上升24.8個百分點和53.9個百分點。并且，物質生活得到極大滿足之余，新興娛樂方式進入到老年人視野中，越來越多的老年人更多地參與到了一些新興文化娛樂活動中，使得老人的精神生活更加豐富[35]。綜合上述原因，可能使近年老年人的自殺意念發生率有所下降。

依據研究的樣本量進行亞組分析，結果顯示樣本量＜500人的亞組自殺意念報告率為16.29%，合并率隨著樣本量的增加而減小。并且，2項基于全國性的多中心調查的合并結果顯示，老年人的自殺意念合并報告率為1.78%[95%CI(0.47%,3.93%)]，顯著低于局部地區的研究。提示關于老年人的自殺意念的報告率可能與抽樣方法、樣本量的大小有關，同時可能存在地域性差異，未來的研究在進一步研究不同地區老年人自殺意念時，要注意人群的代表性并且適當增大樣本量。此外，根據文獻語種進行亞組分析時，結果發現，中文組合并率超過英文組的2倍，分析原因同樣可能是由于研究的樣本量的大小以及研究人群的來源區域所造成的，中文組研究的樣本量相對較小，并且研究人群多選自農村和機構，而英文組的研究樣本量相對較大且多來自城市，根據上述分析可知，樣本量越小，合并率則會越高，并且城市老年人自殺意念報告率低于農村與機構老年人。因此，可能會造成中文組研究的合并率遠高于英文組。

本研究共納入18篇文獻，樣本量相對較大。創新之處在于：本研究的研究對象為老年人，并且老年人來源相對廣泛，包含城市、農村、機構老年人，通過對其進行亞組比較發現，機構老年人的自殺意念發生率顯著高于農村和城市老年人。此外，也發現我國老年人自殺意念的報告率可能會因為樣本量和研究區域的不同導致結果不同，對未來的研究具有一定的指導意義。同時，本研究存在一定的局限性：首先，研究間的異質性較大，通過亞組分析、Meta回歸分析時發現僅樣本量與研究區域可以解釋部分的異質性，因此對研究結論需要謹慎對待；其次，本研究納入的文獻使用的自殺意念研究工具不一，本研究僅根據研究工具的條目數量進行了亞組分析，發現自殺意念的報告率會隨著研究工具條目數的增加而增加，但工具類型、判定標準以及某些內容的偏差等均可能會導致自殺意念的報告率有所不同。Mortier等[36]對大學生自殺意念發生率進行的Meta分析時根據自殺意念工具的不同將自殺意念分為寬泛組（想死、覺得死了更好等）與狹義組（認真地想過要自殺），發現寬泛組的自殺意念發生率要遠高于狹義組。在本研究中所用到的調查工具同樣存在此類問題，但由于納入的文獻數量有限而工具多樣，因此，本研究未根據研究工具的不同而深入分析，未來可以進一步進行探索。

4 小結

綜上所述，近幾年我國老年人的自殺意念發生率有所改善，但仍然不容樂觀，特別是養老機構老年人的自殺意念需要給予一定的重視。本研究根據不同因素對我國老年人自殺意念發生率進行合并，為今后老年人的心理健康管理及干預提供了一定理論基礎。同時研究發現關于老年人自殺意念的調查工具及評價標準尚不統一，因此，未來需要對自殺意念的評定進一步標準化，納入更廣泛的人群從而為開展預防老年人自殺提供更多有價值的信息。