對高職護生開展安寧療護課程教育的實踐研究

在黨的十九大報告中強調實施“健康中國”戰略，關注國民健康，全方位、全周期維護人民健康。 其中，作為人體生命周期的最終階段，臨終階段的病人，其生命質量、醫療護理品質，也是“全周期”健康的重要組成，應獲得更多的關注。我國“十三五”時期護理事業發展規劃中“安寧療護”一詞替代了“臨終關懷”， 在“健康中國戰略”中，安寧療護的重要作用被反復強調，呼吁積極應對社會人口老齡化，實施健康老齡化工程，健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，提供康復、護理、安寧療護等多種形式的健康服務[1-2]。有研究顯示，目前的安寧療護教育內容難以滿足臨床實踐的需求。護理人員作為與病人及其家屬接觸頻率最高、時間最長的衛生保健人員，是安寧療護工作的主要承擔者，也是對病人及其家屬進行死亡相關教育的主要執行者[3]。在我國護理人員相對短缺的情況中，單純地加強臨床護士的安寧療護教育遠遠不能滿足現實的需要，必須從護理專業教育階段入手。護理專業學生是護理事業的后備軍，是未來安寧療護等健康服務的主要提供者，如何通過有效的教育，促進其積極正向態度的形成，維護安寧療護質量，幫助病人安寧舒適地走完生命周期的最后階段，學校提供的專業教育是主要渠道，具有重要的理論與現實意義。我國針對護理專業學生的安寧療護教育普及程度遠遠不夠，無法滿足進入臨床工作后對病人及家屬安寧療護工作的需要。目前的高等教育體系中，全國超半數的醫學院未開設系統化安寧療護課程[4]。特別是在高職護理專業教育領域，多數僅在護理學基礎等課程中涉及2～4學時安寧療護，無法滿足臨床及社會對臨終病人的照護需求，另外，護生照顧臨終病人的態度也有待進一步改善，因此，應開設系統化安寧療護課程，促進護生積極的臨終態度的形成，提升臨終護理質量[5-6]。因此，在高職護理專業教育中，開設安寧療護教育課程，構建高職護生死亡教育策略，探索系統性安寧療護教學的實踐價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年3月—7月選取我校2017級護理專業選修安寧療護選修課的55名護生為研究對象，其中女生52人，男生3人，年齡19～21(19.93±0.69)歲。

1.2 方法

1.2.1 安寧療護課程教學內容

基于學院專業選修課的開設為基礎，綜合分析安寧療護參考書的特點及高職護理專業學生安寧療護學習需求、未來職業工作要求等，選擇周逸萍的《臨終關懷》、白琴的《舒緩療護》為參考教材，對書中內容進行整理編排，制作教案、PPT等教學資料，課程共12周，24個學時，具體涉及：安寧療護概述；舒緩療護、臨終護理基本知識；臨終病人的常見癥狀及管理；安寧療護中的溝通；臨終病人家屬及喪親后的照護等教學內容。

1.2.2 教學方法

教學方法直接影響著教學效果，在安寧療護課程教學上主要采用基于問題的學習(PBL)、情景模擬、團隊學習等多種教學模式，同時結合信息化教學手段如教學視頻、云班課等，在幫助完成必要的安寧療護知識的同時，激發護生學習興趣，提升課堂參與度，獲得滿意的教學效果。

1.3 教學評價

采用自行設計的一般資料問卷及已獲得授權的中文版佛羅梅爾特臨終關懷態度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCODS)[5]分別于安寧療護課程教學前后進行測評，以了解課程教學的效果；以閉卷考試的形式于課程完成以后對護生進行安寧療護理論知識考試，了解其對課程教授知識的掌握程度；護生完成課程學習后，反思并感悟所學所見，書寫課程學習體會并上交授課教師。

1.3.1 一般資料問卷

包括性別、年齡、生源地及死亡相關既往經歷等。

1.3.2 FATCODS

該量表由Frommelt[7]研制用于測評護生照護臨終病人及其家屬的態度。FATCODS包括30個條目，其中2/3條目直接測量護士對臨終病人的態度，1/3條目直接測量護士對臨終病人家屬的態度。量表的正向、反向題目數量相同，采用Likert 5點計分法，正向計分題從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計1分、2分、3分、4分、5分，反向計分條目與其相反，總分30～150分；得分越高，反映出其照護臨終病人的態度越正向。本研究已獲得該量表的中文版授權[6]，具有良好的信度和效度，Cronbach′s α系數為0.79。

1.3.3 課程考試

在完成所有課程教學及課后實踐活動后，以閉卷考試的形式進行考試，考試題型為單項選擇題20個共40分，案例分析題4個共60分，總分100分。單項選擇題主要考核護生對安寧療護理論知識的掌握程度，案例分析題主要涉及不同病人及情景的綜合分析及應對能力，內容包括如何對臨終病人疼痛進行評估及護理、安寧療護中如何有效溝通、臨終病人家屬及喪親后的照護等。

1.3.4 課程學習體會

護生完成課程學習后，書寫課程學習體會并上交授課教師。學習體會要求主要包括以下內容：課程所學內容的總結、感悟及對課程后續完善的建議等。

1.4 統計學方法

1.4.1 量性數據分析

1.4.2 質性資料分析

采用質性研究中的現象學研究法對55名護生的課程學習體會進行分析，以內容分析法進行數據處理，編碼分析，提取主題詞，直到不再出現新的主題詞。由2名研究者參與以保證分析質量。

2 結果

2.1 護生一般資料

55名高職護理專業學生，女生52人，男生3人，年齡19～21(19.93±0.69)歲；其中來自農村36人(65.5%)，城鎮19人(34.5%)；35人(63.6%)有喪親經歷，20人(36.4%)沒有喪親經歷。

2.2 安寧療護課程教學前后護生FATCODS得分情況比較(見表1)

項目針對安寧療護病人利益的態度針對安寧療護病人關懷的態度針對家屬支持必要性的態度與臨終病人交流的態度針對病人家屬的關懷態度針對照顧臨終病人出現恐懼不安心理的態度總分教學前25.00±3.1020.93±2.7117.93±1.7313.89±2.6015.73±1.9410.65±2.06104.13±9.33教學后26.36±2.6922.85±2.8817.87±1.5614.89±2.3916.58±1.8710.80±2.34109.36±9.66t值-3.21-4.630.19-2.99-2.95-0.49-4.64P0.0020.0000.8500.0040.0050.6260.000

2.3 護生安寧療護課程考試成績(見表2)

項目滿分得分單項選擇題(總分)4033.31±3.20案例分析(總分)6038.87±3.24 案例分析1 疼痛評估1511.76±1.54 案例分析2 護患溝通1511.47±1.35 案例分析3 心理支持157.95±1.62 案例分析4 家屬支持157.69±1.87總分100 72.18±4.08

2.4 護生安寧療護課程學習體會分析

通過提取55名護生的課程學習體會報告中的主題詞，直到不再出現新的主題詞。凝練出“增強了安寧療護認識”“彌補了安寧療護知識、能力不足”“后續普及完善安寧療護課程”3大主題。

2.4.1 增強了安寧療護認識

安寧療護是每個人都應該接受的教育，更是醫療工作人員必須具備的知識、能力，通過安寧療護學習可以使醫護人員形成正確的死亡認知，重視安寧療護相關工作，提升臨終病人的照護質量。中國已經逐漸進入老齡化社會，臨終病人的護理已經成為社會關注的重點問題，社會需求呼吁安寧療護的普及。但是，安寧療護的普及是一個循序漸進的過程，相關的教育應為其起點。通過安寧療護課程的學習，護生增強了安寧療護的認識，不僅認識到了其重要性、必要性，樹立了正確的死亡認識，而且明確了護理人員在安寧療護工作中的責任。

有護生在體會中描述了自己對安寧療護認識的變化?！耙郧翱傆X得死亡離我很遙遠，雖然我現在學的是護理，可是對于安寧療護還是沒有什么概念，也沒有接觸過臨終病人，在上課的時候，老師通過一個個病人的案例，讓我們真實地了解了他們的痛苦，還給我們播放了好多象《人間世》等安寧療護的視頻，我逐漸對安寧療護的意義有了不一樣的認識，對于這些病人，最好的護理其實并不是靜脈穿刺的有多準，針注射的有多好，而是減輕他們的痛苦，提高他們的生活質量，幫助他們走完人生的最后時光?！币灿凶o生強調了對安寧療護及其教育的重要意義?！耙郧拔艺J為護士的主要工作就是給病人提供護理，如靜脈輸液、發藥、鼻飼等，但是通過這個課程的學習，我意識到了安寧療護也是護理工作必不可少的一部分，護士在工作中總會有要面對病人彌留、離世的經歷，怎么樣幫助他們比較安詳、舒適地走完這段時間，學習了這個課程，我覺得我至少有了一定的基礎去面對它、去完成它(臨終病人護理)?！?護理人員在安寧療護工作中的責任也在學習體會中被很多護生提及。“我覺得，護士不僅僅是醫生的合作者，也要擔負起對病重、病危病人的醫療護理職責，在執行醫生的各項醫囑的同時，要關注并滿足病人的生理、心理、社會各個方面的需求”。

2.4.2 彌補了安寧療護知識、能力不足

護理專業的學生作為安寧療護的主要實施者必須掌握安寧療護和死亡相關的知識及技能[7],同時，認識到自身所掌握知識、技能的關鍵性及欠缺之處也極為重要。在課程學習體會中，部分護生反思自身既往的安寧療護教育、工作經歷。 “見習過程中，我遇到過癌癥晚期病人進入彌留狀態，他的女兒一直在病床旁邊哭，我那會特別想去安慰她，但是不知道該怎么做。” 同時也強調課程中所學的溝通及家屬照顧正是自己所需。“老師教給我們怎么樣跟臨終病人還有他們的親人溝通，給予他們安慰、關心、照顧，而這些都是我之前不會的、不懂的、不能做的?！币灿凶o生在學習體會中提到了面對自己親人的離世的無助及課程學習的所得。“我第1次意識到安寧療護的重要性，是我奶奶即將離開我的日子，我看著她一天一天的虛弱，疼的睡不著覺，吃不下飯，我卻幫不了她。在學習臨終病人的癥狀及管理，疼痛的評估和護理的內容時，我發現自己更加能夠體會病人所經歷的，也學會了怎樣給予他們所需要的幫助?！?/p>

在學習體會的分析中可見，安寧療護課程在一定程度上引起了護生的共鳴，回顧既往的相關經歷，認識到自身在面對臨終病人及家屬的無助、彷徨等源于安寧療護知識、能力的不足及欠缺，并在課程學習的過程中針對性地加強所缺乏知識的學習消化、能力的掌握融合，這正是課程的關鍵意義。

2.4.3 后續普及完善安寧療護課程

作為初次開設的課程，在教學中還有不足之處，只有在以后的教學中不斷地摸索和改進，才能保證安寧療護教學的發展和完善。在課程學習體會中，護生對課程給予了多方面的建議，主要集中在對安寧療護課程在護理專業普及的期望以及課程在授課內容、方法及形式上的建議。

超過半數的護生在學習體會上提到，希望有更多的同學能夠有機會選修這門課程，“我會向我的同學、舍友都推薦這個課，希望他們以后能夠選修這門課，因為我從課程中學到了需多知識，尤其是那些經歷過這些(喪親)，更加應推薦給他們?！币灿凶o生提到這個學院應該將安寧療護開設為護理專業的必修課程，“我覺得選修課根本沒有辦法滿足我們的需要，應該變成在每個班都開這個課程，以后工作了我們都有機會要照顧危重的、瀕死的病人，不學習這些知識肯定是不行的?！?/p>

在課程的完善上，很多護生也給予了建議，有護生建議要在課程中增加操作技能實踐課的訓練，并建議增加高仿真模擬人的訓練，“上這個課光靠老師講理論，護生分析案例等好像不太夠，可以給我們案例，讓我們到模擬病房，甚至進入高仿真實訓中心，進行模擬練習，這樣效果應該會更好?！币灿凶o生建議可以增加課后臨床實踐或者見習，“是不是可以讓老師帶著我們，到安寧療護病房、養老院等實地參觀，或者見習，讓我們真真實實的去看看，去體會安寧療護工作是怎么完成的?！边€有部分護生提到了師資的完善，“現在我們上課只有兩個老師，能不能有更多的有安寧療護經驗的老師、護士來給我們上課，分析他們的經驗、體會，這樣我們會有更加真實、深刻的體會。”

3 討論

3.1 安寧療護課程教學效果正向積極

本研究結果顯示，在完成安寧療護課程之后，護生照護臨終病人及其家屬的態度FATCODS總分、針對安寧療護病人利益的態度得分、針對安寧療護病人關懷的態度得分、與臨終病人交流的態度得分以及針對病人家屬的關懷態度得分均顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05),說明該課程可以幫助護生樹立積極的安寧療護態度，促進護生產生關懷臨終病人及家屬、維護臨終病人利益、與臨終病人有效溝通等更為積極的態度。結合課程考核結果，護生在考試的總分、單項選擇題以及案例分析中有關疼痛評估及有效溝通等案例分析中均獲得了較為理想的成績，說明通過該課程的學習，在安寧療護相關理論知識、關鍵技能、能力的把握上有了一定的基礎。類似結果也在護生的課程學習體會中潛移默化地展現出來，護生在體會中表示對安寧療護工作加深了認識，反思既往經歷，通過課程學習對癥狀管理、溝通等欠缺的能力進行了彌補。

在我國，安寧療護教育在醫學院校也處于教育的盲區，我國目前的相關教育多數仍然處于探索階段[8]。醫學院校大都沒有開設系統化的安寧療護課程,特別是在高職護理專業教育領域，多數僅在護理學基礎等課程中涉及2～4學時安寧療護,醫療護理教育體系中迫切需要護患安寧療護教育的開展及完善[9]，本次教學實踐結果的各個方面無一不在證實安寧療護課程的積極效果，護理學專業中開設安寧療護課程是護生自我完善、臨床實踐、社會發展的需要，是護生順利完成專業學習并執業的前提條件，也為護生將來進入臨床見習或實習及護理實踐奠定了基礎。

3.2 安寧療護教學應繼續完善與普及推廣

安寧療護課程經過一學期的教學實踐，初步積累了一些教學經驗，也取得了滿意的學習效果，但安寧療護的普及和發展是一個漫長的發展過程，作為一門新開設的課程，仍然存在不足及需要充實完善。

首先，不可忽視的是，在完成課程后，護生的FATCODS總分為(109.36±9.66)分，在150分總分中處于中等偏上的水平，同時，在針對家屬支持必要性的態度得分、針對照顧臨終病人出現恐懼不安心理的態度得分在課程前后差異無統計學意義(P>0.05)，而在課程考試中，護生在針對心理護理、家屬照顧的案例分析中失分也相對較多。究其原因，可能是因為在安寧療護課程教學內容中，對臨終病人自身的需求、護理的知識、技能教授較多，而忽視了對臨終病人家屬及喪親者照護內容的傳遞，同時，作為護理行為的執行者，護士自身的心理以及護士完成心理護理能力的訓練的關注度在課程中也有所欠缺。因此，在今后的教學中要不斷地摸索和改進，充實在首輪教學中所欠缺的這些知識和技能等方面的內容，保證安寧療護教學的發展和完善。

其次，結合護生學習體會中的建議，除了上述教學內容的補充，思考教學形式、師資安排等的完善也尤為重要，護理工作最終要與臨床實踐有機結合，在臨床真實工作情境中引起共鳴，深化認識，安寧療護課程在后續發展過程中，應將理論知識與實踐技能的訓練進行融合，在教學形式上增設一定的臨床實踐形式的訓練，進入模擬病房輔以臨床案例，另外，高仿真模擬訓練對安寧療護教育的積極效果在國內外教學實踐中已被反復證明,其不僅在訓練護生在面對安寧療護困難情景中的溝通能力具有突出優勢，同時也可提升其照護臨終病人的自信心[10-13]。因此，在后續教學中也可開設高仿真模擬訓練，發揮其在安寧療護教學中的優勢，模擬真實臨床情景，幫助護生更加深入、直觀、真實的認識。在師資安排上，可引入具有豐富安寧療護經驗的臨床兼職教師，不僅進行經驗的分享，同時也將安寧療護工作發展的導向、前沿知識、創新等及時向護生傳遞。

本課程現僅為護理專業的選修課程，所涉及護生數量仍相對較少，在后續應將其不斷推廣普及，鼓勵更多的護生選擇該課程的學習，并向專業必修課程逐漸過渡，為安寧療護教育的完善普及做出貢獻。

4 小結

綜上所述，基于安寧療護課程的積極教學效果，后續進行系統化安寧療護課程教學實踐勢在必行，在完善課程上應繼續做出努力，有針對性地豐富教學內容，改革教學形式，引入專業師資，訓練護生更加專業、扎實、完整的安寧療護知識、技能、能力，為將來進入臨床更好地完成安寧療護相關工作，為臨終病人及其家屬提供高質量的護理做準備。