椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的區別及臨床應用

徐新鵬，陳慧，劉德行

（遵義醫科大學附屬醫院 麻醉科，貴州 遵義 563000）

隨著超聲技術的發展，區域阻滯（regional block, RB）成為一種較理想的圍手術期鎮痛方案，因其微創性，起效時間快等特點受到臨床廣泛關注。該技術包括硬膜外阻滯（epidural block, EB）和椎旁阻滯（paravertebral block, PVB）等傳統方式，以及腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）與腰方肌阻滯（quadratus lumborum block, QLB）等近年開展的阻滯技術，區域阻滯均具有其相應適用范圍，同時也存在一定限制性因素[1-4]。其中EB對患者凝血功能要求高，且與低血壓、硬膜外血腫、下肢運動麻痹等并發癥相關[5]。TAPB與QLB因作用范圍限于筋膜肌肉層，不能滿足內臟神經方面的鎮痛需求[6-7]。 近年超聲技術的引入，使PVB的安全性及有效性提高，但由于其解剖空間較狹小，且穿刺及注射區域接近胸膜和脊神經，因此PVB可操作性存在一定限制[8-9]。 而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯是近年發現的2種新型區域阻滯，作為PVB的改良技術，已逐漸用于 臨床。

1 技術與解剖

作為PVB的改良方法，椎板后路阻滯于2006年首次用于乳腺癌手術患者的術后鎮痛[10]。其概念由CHRISTOPHER等[11]于2013年首次提出。臨床實施椎板后路阻滯時，局部麻醉藥物注射目標區域為椎板后上方，而豎脊肌平面阻滯于2016年由FORERO等[12]首次應用于癌癥患者的轉移性胸痛，區別于椎板后路阻滯，局部麻醉藥物注射區域為豎脊肌肌群深部區域，即橫突后上方。見圖1。

圖1 兩種阻滯技術的注射區域

但在實際操作中，這2種阻滯技術存在差異。因椎板后路阻滯解剖目標距體表較近，所以既能在體表解剖標志引導下實施，也可于超聲引導下進行，通常選擇在棘突外側1～2 cm垂直體表進針，途經棘肌、橫突間肌等結構，與椎板接觸后即可注射局部麻醉藥物。豎脊肌平面阻滯由于注射區域較深，且其穿刺入路靠近胸膜，因此一般不推薦體表盲穿法。而是在超聲技術引導下進行，并可觀察到穿刺針途經斜方肌或菱形肌等淺表肌肉，以及最長肌等深部肌肉，同樣與橫突接觸后即可注射局部麻醉藥物。目前臨床未見由椎板后路阻滯操作導致并發癥的報道，但可見1例豎脊肌平面阻滯后氣胸的報道[13]。

此外，在CHRISTOPHER等[11]的報道中，實施椎板后路阻滯后，局部麻醉藥物可通過肋橫突上韌帶的內側孔隙滲透至椎旁間隙以產生阻滯作用。此后也有相關報道指出，肋橫突上韌帶并非傳統意義上的椎旁間隙屏障[14]。近年來相關的尸體研究被持續報道，對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的局部麻醉藥物擴散現象進行了有意義的探討分析[15-17]。SABOURI等[15]在未經處理的尸體上，采用布比卡因與亞甲基藍的混合液20 ml行T4節段的椎板后路阻滯，以此探索椎板后路阻滯中局部麻醉藥物的分布情況。這是第1項對人尸體椎板后路阻滯局部麻醉藥物擴散作用進行評估的研究。結果表明，實施椎板后路阻滯后，局部麻醉藥物擴散至椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結構，但椎板后路阻滯局部麻醉藥物擴散模型可變性較大，且相較傳統PVB，局部麻醉藥物在椎旁間隙的擴散作用有限。IVANUSIC等[16]進行了豎脊肌平面阻滯的尸體實驗。該研究將亞甲基藍溶液20 ml注入人尸體T5橫突與豎脊肌之間的區域，以驗證注射藥物是否能擴散至脊神經的腹側和背側分支。結果顯示，在共計20次 注射中，注射藥物皆可沿豎脊肌進行分布，染色范圍覆蓋了脊神經后支的分布區域，脊神經腹支染色出現1次，脊神經背支染色出現2次。同時發現，注射藥物在尸體胸腔后壁及側壁發生較明顯的擴散作用，推測注射藥物可能沿肋間神經在胸腔后壁上發生橫向分布。而關于椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的比較研究中，ADHIKARY等[17]在未經處理尸體的T5節段兩側，以相同方案的注射藥物，分別進行了椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的單次注射。研究結果顯示，2種阻滯下，注射藥物均在相應2～5個椎體水平的硬膜外間隙上發生擴散作用。同時在胸壁擴散水平上，豎脊肌平面阻滯相較椎板后路阻滯發生了更廣泛的擴散。此外，YANG等[18]報道在人尸體上實施椎板后路阻滯或豎脊肌平面阻滯后，局部麻醉藥物皆可由肋突橫韌帶滲透至椎旁間隙。但豎脊肌平面阻滯染色區域較脊柱靠外，而椎板后路阻滯染色區域主要沿椎板后表面呈垂直擴散。

由此可知，從技術層面分析，實施椎板后路阻滯時可采取體表定位及超聲引導2種方式，而豎脊肌平面阻滯只有在超聲引導下實施才能確保其準確定位。此外，盡管兩者穿刺入路及注射區域均未涉及椎旁間隙，但相較豎脊肌平面阻滯，椎板后路阻滯的操作空間距胸膜更遠，因此椎板后路阻滯安全性高于豎脊肌平面阻滯。而現有關椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的解剖學研究報道見于尸體研究，盡管與活體組織結構存在差異，且各研究的注射區域及藥物選擇也未保持一致，但是結合兩者的技術層面和相關臨床報道，筆者仍可做出以下推論：首先，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯是2種不同的區域阻滯，在技術層面及解剖學研究方面均存在較大差異；其次，椎板后路阻滯下局部麻醉藥物可到達脊神經背支及側支，提示相較豎脊肌平面阻滯，椎板后路阻滯可對內臟神經痛起到更好的阻滯作用；再者，豎脊肌平面阻滯可于胸壁發生橫向擴散，可能阻斷肋間神經及其分支，且其在肌肉筋膜層的局部麻醉藥物擴散效果優于椎板后路阻滯，因此豎脊肌平面阻滯阻滯的體表面積會更大；最后，現有研究大多提出，實施椎板后路阻滯或豎脊肌平面阻滯后，局部麻醉藥物可能通過肋突橫韌帶到達椎旁間隙，但皆未對其具體作用機制做出完整解釋，且相較PVB，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯下局部麻醉藥物擴散至椎旁間隙的能力皆存在一定限制[16-18]。

2 臨床報道

近年來關于椎板后路阻滯的臨床報道多見于案例調查等形式，如乳腺癌手術及腰椎手術的圍手術期鎮痛選擇，以及肋骨骨折急性鎮痛，椎板后路阻滯[19-21]。 此外，有報道在經心導管主動脈瓣植入術等刺激較小的手術中，實施術前椎板后路阻滯即可滿足患者手術全程的鎮痛需求[22-23]。MUROUCHI等[24]首次比較椎板后路阻滯與PVB在乳腺癌手術的術后鎮痛效果，結果顯示椎板后路阻滯鎮痛效果不亞于PVB，且持續時間至少達24 h。相反地，有研究報道對椎板后路阻滯的鎮痛療效是否能達到PVB水平提出質疑，研究者以椎板后路阻滯作為乳腺癌手術術后鎮痛，結果顯示椎板后路阻滯術后維持時效較短，僅2～3 h，且沒有減少術后需要鎮痛的病例數[25]。盡管該研究是首例椎板后路阻滯的臨床對照研究，但是仍存在一些控制不佳因素，如所有椎板后路阻滯實施均采用超聲引導，同時也未說明執行椎板后路阻滯操作麻醉醫師的臨床水平；此外實施椎板后路阻滯時采用不連續分層的局部麻醉藥物注射方式，均可能對研究結果造成一定影響。

而與椎板后路阻滯相比，2016年首次報道豎脊肌平面阻滯用于癌癥患者的轉移性胸痛[12]。隨后其臨床應用范圍更廣，包括急性肋骨骨折、乳房手術、胸腹腔鏡手術及婦科手術[26-30]。上述報道皆證明豎脊肌平面阻滯能提供有效的術后鎮痛，并支持豎脊肌平面阻滯可對肋間神經產生阻滯作用的觀點。此外，GüRKAN等[31]證明術前對乳腺癌手術患者實施單次豎脊肌平面阻滯，可減少術后24 h內嗎啡消耗量。馬丹旭等[32]報道豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡手術的術后鎮痛，可降低術后VAS評分，并減少術后阿片類等鎮痛藥物用量。另有研究報道，術前對心臟手術患者實施雙側胸段豎脊肌平面阻滯，結果顯示接受豎脊肌平面阻滯的患者在術后急性期的鎮痛療效優于對照組，且鎮痛持續時間長于對照組[33]。類似地，關于豎脊肌平面阻滯的腹部手術方面，喬迎帥等[34]證明，豎脊肌平面阻滯可減輕胃癌手術患者術后疼痛，且有效抑制術后疼痛導致的炎癥因子釋放。

從上述報道可知，目前豎脊肌平面阻滯的臨床應用報道多于椎板后路阻滯，應用范圍也廣于椎板后路阻滯。但查閱國內外文獻，目前未見對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯進行比較的臨床對照研究。因此，盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的阻滯效應都已得到臨床證實，但2種區域阻滯的給藥濃度、劑量和實施節段等可控因素與阻滯效應的關系有待于進一步研究。

3 與其他區域阻滯的比較

在新型區域阻滯出現前，EB常被用來進行各類手術術后鎮痛，可對切口皮膚、肌肉筋膜層及內臟神經發揮鎮痛效應，但其穿刺技術要求較高，且與多種并發癥相關，如低血壓、硬膜外血腫、下肢運動麻痹等[5]。與EB類似，PVB的鎮痛效果在臨床已得到認證，但由于其實施時穿刺針必須進入椎旁間隙，因此PVB是一種難度較大的阻滯技術，且與氣胸、神經損傷等并發癥相關[35]。由此可知，與EB和PVB相比，椎板后路阻滯、豎脊肌平面阻滯的優勢在于操作的簡易性和安全性，而超聲技術的發展也使其優勢更加明顯。

TAPB是近年來臨床應用較多的一種區域阻滯，超聲引導技術使其安全性和可操作性提高，但分析其實施區域解剖學可知，TAPB只對腹部皮膚和肌肉筋膜層產生阻滯效應，而無法應對術后內臟神經痛。同樣地，QLB用于圍手術期鎮痛時，也因其解剖學特點在臨床使用時存在局限性。而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯實施區域為椎板后與橫突后區域，根據現有報道推測，2種阻滯中局部麻醉藥物均到達椎旁間隙導致阻滯效應，因此椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯在理論上可用于各類手術，其中椎板后路阻滯可對脊神經背支和側支發生阻滯效應，以此對術后內臟神經痛發揮鎮痛作用。

椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯穿刺針遠離胸膜、椎旁間隙等結構，且作用范圍廣，在各類胸腹部手術中均有報道。因此，與其他區域阻滯相比，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯優勢在于臨床適應性廣、安全性高及可操作性強。另外，尚無研究對2種區域阻滯的解剖學及臨床效應做出完整解釋，作為臨床鎮痛方案選擇具有較大潛力。目前國內外文獻對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯進行比較的臨床對照研究數量有限，僅見1篇對兩者鎮痛效果進行對比研究的報道[36]。而椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯之間，如局部麻醉藥物劑量和濃度的最優選擇、阻滯面積、效應持續時間及單次、多次注射和置管持續給藥差別等問題，則需要更多臨床隨機對照研究來進行探討。

4 總結與展望

首先，從技術層面分析，椎板后路阻滯注射區域為椎板后，豎脊肌平面阻滯則為橫突與豎脊肌之間，皆遠離胸膜、椎旁間隙等結構，因此發生氣胸，神經損傷等并發癥的可能小。換言之，椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的安全性高于EB、PVB等傳統區域 阻滯。

其次，解剖學研究證明，盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的注射位置相鄰，但其作用范圍存在明顯差異性。椎板后路阻滯下局部麻醉藥物可擴散至椎旁間隙、硬膜外間隙和椎間孔等結構，但其擴散模型存在較大變動性。且與PVB相比，椎板后路阻滯對椎旁間隙的擴散作用有限，同時結合一項最新的動物尸體研究可知，椎板后路阻滯擴散效應與藥物容量相關，采取高容量藥物注射方式可促進局部麻醉藥物擴散至椎旁間隙及脊神經背支[37]。與椎板后路阻滯相比，豎脊肌平面阻滯未直接擴散至脊神經背支，但其擴散范圍可覆蓋脊神經后支分布的背部淺部肌肉區域。

再者，查閱國內外文獻可知，豎脊肌平面阻滯的相關報道多于椎板后路阻滯，而且豎脊肌平面阻滯的臨床應用范圍也大于椎板后路阻滯，但兩者在胸腹部區域的手術中均表現出良好的鎮痛效果，且在術前實施這2種阻滯可減少術中麻醉藥物的使用。盡管椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯臨床適應證較廣，但是目前未見兩者對比的臨床隨機研究，因此無法對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的臨床效應做出評判。

最后，針對椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯2種新型區域阻滯，本文現提出以下觀點：①椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯操作易行，其中椎板后路阻滯的實施較豎脊肌平面阻滯更為簡單安全。②豎脊肌平面阻滯阻滯的面積可能大于椎板后路阻滯，且豎脊肌平面阻滯主要作用于脊神經背支覆蓋區域及肋神經橫向過程，而椎板后路阻滯作用傾向于脊神經背支和側支，因此考慮豎脊肌平面阻滯主要用于胸腹壁靠外側及前側區域，而椎板后路阻滯適用于胸腹背部的鎮痛。 ③目前所有研究皆報道椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯對椎旁間隙的擴散程度有限，且阻滯效應存在可變性，因此在臨床應用中需時常注意其效應是否足夠，并做出相應的補救措施。④目前關于椎板后路阻滯與豎脊肌平面阻滯的局部麻醉藥物選擇方案、注藥方式，以及效應持續時間等問題，都需要更進一步臨床研究。