跗骨竇入路聯合內側撐開術治療跟骨關節內骨折對骨折復位情況的影響

曹天帥

（河南省焦作市溫縣人民醫院 骨外科，河南 焦作 454850）

跟骨內關節骨折是骨科常見骨折類型，其多因外力因素所導致，現臨床多采用手術方式治療［1］。外側延長入路聯合跟骨鋼板是最常用手術方法，其于損傷踝骨處做“L”型切口，將骨折端完全暴露，從而使其完好復位，但手術切口較大，易損傷足外側壁軟組織，使術后產生切口感染等并發癥，影響手術治療效果［2］。隨著醫療水平的提高，微創手術的應用也越來越廣泛。本研究對跟骨關節內骨折患者采用跗骨竇入路聯合內側撐開術治療，旨在觀察其對骨折復位情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年4 月至2018 年11 月收治的102 例跟骨關節內骨折患者，經醫學倫理委員會批準，隨機分為兩組，各51 例。對照組男26 例，女 25 例；年齡 19～59 歲，平均（40.13±2.35）歲；其中左側骨折、右側骨折各為24 例、27 例。觀察組男 27 例，女 24 例；年齡 20～60 歲，平均（41.54±2.45）歲；其中左側骨折、右側骨折各為28 例、23 例。對比兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 入選標準

納入標準：①均經X 線檢查確診為跟骨關節內骨折，且為單側骨折；②均自愿簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙；②肝腎功能不全；③免疫系統疾病；④精神障礙。

1.3 方法

對照組行外側延長入路聯合跟骨鋼板術，選擇全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉方式，待患者麻醉后，取其側臥位，于患肢近端采用止血帶進行止血。將外踝與跟腱中點作為切點，并沿中點做“L”型切口，切口后端延伸至腳背與足底交界處，前端彎曲至足部第五跖骨基部。掀開跟骨外側軟組織，使距下關節、跟骰關節、跟骨外側面完全暴露，并對其關節內血塊、軟組織、碎骨片進行清除，其后復位受損跟骨前突及載距突；復位完畢，先采用2.00 mm 克氏針行臨時固定，其后將3.5 mm 斯氏針穿入跟骨后結節內，調整糾正后跟骨內翻畸形；將跟骨后關節面托起，擠壓其向外突出的外側壁，使跟骨寬度恢復。于C 壁機下觀察跟骨軸位與側位，并檢查跟骨關節內骨折處復位情況，復位良好即可將鋼板平鋪于跟骨外側壁，并采用螺釘固定；固定完畢，使用生理鹽水沖洗切口，并逐層將其縫合，加壓包扎即可，無需采用石膏固定。觀察組行跗骨竇入路聯合內側撐開術，選擇全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉方式，待患者麻醉后，取其側臥位，于患肢近端采用止血帶進行止血。將外踝尖至第四跖骨基底部作為中點，腓骨頂端作為切點，做2～3 cm 切口；將跟骨處軟組織分離，將距下關節腔完全暴露，并將關節腔內軟組織、血塊、碎骨片清除，其后采用生理鹽水沖洗關節腔。于跟骨內粗隆處與距骨處兩端分別置入兩枚2.5 mm 克氏針，并采用脛骨牽引裝置將內翻畸形跟骨調整糾正，使跟骨長度復位；于C 臂機透視下，將跟骨關節內骨折處復位，其后采用克氏針進行臨時固定，待檢測復位情況良好后，再采用導針、電鉆擴孔，空心拉力螺釘將其固定。于C 臂機再次觀察骨折處復位情況，滿意后即可采用生理鹽水沖洗切口，逐層將其縫合，加壓包扎即可，無需石膏固定。

1.4 評價指標

①觀察并記錄兩組手術用時、術中出血量及骨骼愈合時間。②于患者術后，對其隨訪半年時間，采用X 線片檢測Bohler 角、Gissane 角與跟骨內翻角情況，將檢測值與術前檢測值進行對比，并評估骨折復位情況。③于術前、術后6 個月，采用美國矯形足踝協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）［3］踝-后足評分評估兩組踝功能，其總分為100 分，分值越高表明踝功能越好；采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）［4］評估兩組疼痛程度，總分為10 分，得分越低表明疼痛程度越低。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 18.0 軟件處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間數據采用非獨立樣本t檢驗，組內數據采用配對樣本t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

與對照組相比，觀察組手術用時、術中出血量、骨骼恢復時間均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術前、后兩組影像學結果對比

與術前相比，兩組術后 6 個 Bohler 角、Gissane 角均升高，跟骨內翻角降低，且觀察組變化明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術期指標對比 （）

表1 兩組圍術期指標對比 （）

組別對照組觀察組t值P值例數51 51手術用時/min 81.33±7.54 76.58±6.54 3.399 0.001術中出血量/mL 173.54±33.54 52.64±25.64 20.451 0.000骨骼恢復時間/周12.12±0.86 8.46±0.81 12.694 0.000

表2 術前、后兩組影像學結果對比 （, °）

表2 術前、后兩組影像學結果對比 （, °）

注：?與本組術前相比，P＜0.05。

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2.3 術前、后兩組踝功能與疼痛程度對比

與術前相比，兩組術后6 個月AOFAS 評分均升高，VAS 評分降低，且觀察組變化明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術前、后兩組踝功能與疼痛程度對比 （，分）

表3 術前、后兩組踝功能與疼痛程度對比 （，分）

注：?與本組術前相比，P＜0.05。

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3 討論

跟骨關節內骨折在臨床中較為常見，其多由外力因素所導致，如高空跌落、摔傷及交通事故等［5］。跟骨是足部重要關節組織，其關節內骨折后不僅易影響跟骨外形，還易影響患者行走能力，對其正常生活產生影響，降低其生活質量。既往多采用保守治療方式，但跟骨關節內骨折易增加足部寬度，引起足弓塌陷，且若骨折處復位不完全易導致關節面受損，仍需再次采取治療措施，因此治療效果有限，并不建議采納［6］。

現臨床多采用手術治療方式，其可將骨折處直接剖開復位，從而使足部恢復正常形態，減輕足踝部疼痛感，使患者行走功能恢復，治療效果顯著［7］。外側延長入路聯合跟骨鋼板術是治療跟骨關節內骨折最常用治療手段，其于骨折處做“L”型切口，將骨折端完全暴露，便于完成骨折處復位及置固定物，從而達到治療效果，但術中切口較大，易導致跟骨處軟組織受損，使術后出現切口感染、皮膚壞死及距下關節活動僵硬等并發癥，進而影響治療效果［8］。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術用時、術中出血量、骨骼恢復時間均較低；與術前相比，兩組術后6 個月Bohler 角、Gissane 角均升高，跟骨內翻角降低，且觀察組變化明顯；與術前相比，兩組術后6 個月AOFAS 評分均升高，VAS 評分降低，且觀察組變化明顯，表明實施跗骨竇入路聯合內側撐開術可縮短手術用時，減少術中出血量，促進骨骼恢復，與此同時其可糾正踝骨畸形情況，使其恢復正常，提高足踝功能，減輕疼痛感，治療效果更佳。分析原因在于，跗骨竇入路聯合內側撐開術屬于一種微創手術，其手術切口較小，對跟骨處軟組織損傷性較低，因此手術時間較短，術中出血量較少，術后感染及并發癥發生率低，從而治療效果更佳［9-10］。與此同時術中采用微型鋼板及螺釘固定骨折處，其穩定性更強，后期關節面塌陷及固定物松動發生率較低，從而利于患者術后盡早行功能訓練，利于骨骼恢復［11］。早期行足踝部訓練可調整關節面平整性，糾正跟骨內翻畸形，從而可促進患者足踝功能恢復，緩解其足踝部疼痛感［12］。

綜上所述，對跟骨關節內骨折患者實施跗骨竇入路聯合內側撐開術治療可縮短手術用時，減少術中出血量，促進骨折處復位及愈合，提高患者足踝功能，減輕其疼痛感，應用效果顯著。