全科醫生學習動力理論及模型構建研究

馬志強 周浩然

摘 要：全科醫生以基層醫療服務為核心，保障全民健康為使命，是提供基層醫療服務的主力軍。全科醫生服務能力影響著社區衛生服務的發展，而學習動力則是社區衛生服務能力提升的關鍵。研究結合了當前我國基層醫療服務體系，以全科醫生為中心，運用多學科綜合方法以及學習的觀點建立了一個全科醫生學習動力模型。為提高全科醫生學習動力，使群眾提升對社區衛生的認可度提供可研究的方向。

關鍵詞：全科醫生;學習動力模型;社區衛生服務

中圖分類號：R192;C975? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）08-0094-04

20世紀90年代以來，國家出臺了一系列政策，明確指出了社區衛生服務的工作目標、方向、任務和要求。截至2015年年底，全國已有基層衛生服務中心34 463個，但社區醫院就診率僅占總診療率的8.71%。經過十幾年快速發展，我國社區衛生服務仍處于初級階段，在運行的過程中暴露出一系列問題，其中關鍵問題是社區全科醫生的素質不高、能力不足、群眾認可度低。多方面因素致使全科醫生學習動力不足，如激勵制度缺乏、社區衛生服務中心人才引進困難、薪酬待遇不公導致全科醫生出現職業怠倦等。由上述分析可知，提高全科醫生服務能力和動力是提升社區衛生服務水平的基本前提，因此全科醫生通過學習提升技能素質是關鍵。

一、全科醫生學習動力內涵

（一）全科醫生學習動力概念界定

學術界關于學習動力的內涵定義有很多。其中心理學認為，學習動力是學習主體心理驅動的綜合，是基于學習主體對學習價值的判斷，主要由學習興趣、態度、需要、動機等非智力因素構成[1]。學習動力不直接作用于學習本身，而是通過研究影響學習的因素，利用影響因素來調動學習積極性，具有指引、調動、定向、加強等作用。根據學習動力對學習的影響方式，可將其分為內部學習動力與外部學習動力[2]。

全科醫生學習動力主要來源于自身和其所在的衛生醫療中心以及外部環境，是使全科醫生有意向與能力為社區居民提供醫療服務的因素總和。全科醫生學習動力由內部與外部動力構成。內部學習動力由全科醫生的職業認同、成就動機與自我效能感構成;外部學習動力由所處社區衛生服務中心、政府、居民患者、媒體等構成。

（二）全科醫生內、外部學習動力內涵

相關研究表明，職業認同、自我成就與自我效能感是促進人們工作的重要因素。職業認同是個人價值與職業價值綜合作用的結果，所形成個體的職業認同在對待工作時更具自覺性、積極性及穩定性[3]。李莉[4]從經濟、職業發展、職業責任和社會支持四個方面解釋醫務工作人員的工作動力，經濟動力指獲得合理的經濟報酬，提高醫生工作穩定性;職業發展動力指醫生通過努力取得成績，對未來職業有著良好期望;責任動力是要對患者及工作認真負責;社會支持指來自于家人，單位同事及社區群眾的支持與認可。滕亞[5]從精神動力與物質動力兩個層面研究了社區醫生的工作動力，研究結果表明，績效考核、職業發展、培訓制度及工作環境等是影響社區醫生工作動力的主要因素。

二、全科醫生學習動力構成

學者對學習動力有一個廣泛的共識，即學習動力來自于學習者自身以及外部因素，是能激發和維持學習者提升自己的關鍵因素，提升學習動力本質就是需要一個激勵制度[5]。全科醫生的學習動力主要受外部因素與內部因素影響，即全科醫生自身與所處的社區衛生服務中心及外界環境。

（一）全科醫生內部學習動力

內部學習動力是指產生于學習者自身需要而推動學習的一種力量，由全科醫生的職業認同、自我成就感和自我效能三部分構成。

1.全科醫生職業認同

國外有學者認為，職業認同是測量個體在多大程度上認為自己的職業是重要、有吸引力、與其他角色是融洽的[6]。國內學者傅君英認為，職業認同是個體對自己所從事職業的肯定性評價，是一種過程和狀態[7]?；谝陨细拍?，全科醫生職業認同是指對基層醫生這一群體的認識和看法，對職業的情感、對全科醫生職業的追求與向往的程度[8]。

2.全科醫生自我成就感

McClelland[9]認為，自我成就感是讓自我在高標準中競爭，并且，自己確定更高的目標而努力的人將會獲得更高的成就感。劉曉明等[10]認為，對成功有更大追求的人會產生更多由成功所帶來的成就感與自我滿足感等積極感情，使其對成功更加渴望。獲得成就感的動機通?？梢岳斫鉃?，通過自身努力而希望達到的目標，追求成功所需的驅動力。全科醫生的成就感在于幫助患者祛除病痛，從而實現自我價值。全科醫生在治療病患時，積極主動與患者交流，了解病患的詳細情況，主動學習技能提升自我素養來應對各種病患，在遇到困難時就會有信念堅持完成目標。

3.全科醫生自我效能感

自我效能是個體利用自身的技能去完成某項工作或任務時的自信程度，是個體對自身技能的主觀感受。凌文輇等[11]認為，自我效能感不僅限于技能方面，而且包含了所有與達成目標所需要的能力與行為，例如自我調節能力等。全科醫生作為負責整個社區群眾的公共衛生與康復保健工作者，自我效能感無疑是必要的基本素質之一，全科醫生自我效能感可以認為是對自身能力水平的自信程度。在與患者接觸時，全科醫生需要具備各方面的知識應對各種常見病，因此自我效能感是促進全科醫生學習動力的關鍵因素之一。

（二）全科醫生外部學習動力

1.單位動力

單位動力主要來源于薪酬激勵、學習氛圍營造、基礎設施建設和師資力量。目前看來，全科醫生的總體收入仍低于平均水平，同時，大多數社區衛生服務機構的績效考核管理未與薪酬掛鉤，甚至沒有明確的績效考核體系，這直接導致全科醫生學習積極性不高。實際而言，在一定程度上，全科醫生的學習動力取決于他所面臨的激勵機制，而薪酬是最直接的方式。馬海國等[12]認為，構建合理的薪酬制度是調動全科醫學學習積極性的激勵因素。除此之外，工作環境以及良好的人際關系同樣是激勵全科醫生學習動力的主要因素。全科醫生所在的單位應努力構建良好的學習氛圍，如定期與綜合醫院開展學術交流會等，帶動學習積極性。再者，社區衛生服務機構的軟、硬件支持是必不可少的基礎條件，如配置首診所需的診療、輔助檢查及預防保健等設備。最后，強大的師資力量也是全科醫生學習動力來源之一。李姝潔等[13]發現，全科醫生的知識和能力難以滿足工作需求，這間接導致自我效能感的降低，從而影響學習積極性。如若單位能夠推進醫師多點執業，鼓勵專家下沉到社區，為配備強大師資力量、為全科醫生提供專業咨詢，將會助推全科醫生學習動力提升。

2.家庭動力

家庭在個體的生活中發揮著重要作用，影響著個體的行為認知、情感情緒等[14]。在輕松、歡快、平等的家庭氛圍中生活的全科醫生更有安全感，知道如何通過合理的方式在達到自己目的的同時照顧到患者的感受、滿足患者需求。這部分全科醫生的責任心也會較高。當他們遇到工作困難時，能夠理性冷靜的分析當前所處環境并解決問題。相反，家庭氛圍是敵對和沖突的個體，情緒比較容易激動、做事比較沖動，這些都不利于全科醫生產生較高的自我效能感。同樣，生活在家庭氛圍輕松活躍的全科醫生，在與患者的溝通交流中會表現出更多有利于交流的良好情緒，這樣的全科醫生一般具有更高的熱情、耐心和行動力。

3.社會動力

全科醫生的社會動力主要來源于政府、居民、媒體等。政府的作用是引導。首先，引導?？漆t院與社區醫院之間建立分工協作關系，支持專科醫院給予社區醫院經濟補償鼓勵發展，優化兩者利益鏈條。其次，政府從政策層面引導社區醫院不斷提高服務水平能力，從績效考核、職稱晉升等方面促進全科醫生不斷學習技能提高醫療水平。除了引導社區醫院提高醫療技術水平以外，政府還可通過政策引導，吸引醫療衛生人才到基層醫療中心服務。動力不僅是正向的，還有反向的壓力。有研究發現，全科醫生的知識能力難以滿足工作需求、工作負荷較大、醫患關系緊張、社會負面輿論、社區居民的不認可與不信任等等都會給全科醫生工作造成壓力[15]。對此，政府可通過政策宣傳對社區居民與患者的引導，讓他們了解到社區醫院就醫的優勢與基層醫療的發展，改變其傳統的就醫觀念，建立起對全科醫生的信任。

三、討論與建議

（一）全科醫生學習動力模型分析

本研究借鑒心理學動力概念分析管理科學中的動力，建立了全科醫生學習動力模型（見圖1）將全科醫生學習動力分為內部動力與外部動力。內部動力包括全科醫生職業認同、自我成就與自我效能感;用家庭動力、單位動力、社會動力來闡述其外部動力。除了內在壓力外，外部動力均來源于外界環境的制約與激勵因素，主要包括社區衛生服務中心、政府、患者、人民群眾以及大眾媒體等對全科醫生產生多方面因素協同作用產生的綜合效應。激發全科醫生工作積極性與學習動力的關鍵因素毫無疑問是內部學習動力，但合理的外部動力構成將會使其內部動力的作用效果進一步被激發。外部壓力可以由全科醫生自身調節轉化為內部動力。內部壓力需要全科醫生及時自我調節，讓其得到調節或緩解，使職業認同、自我成就、自我效能等內部動力能發揮促進功效。

（二）全科醫生學習動力提升建議

1.建立公平、合理的薪酬制度

合理的薪酬體系是調動全科醫生學習積極性的重要基礎。目前，我國全科醫生與大醫院?？漆t生的薪酬差距較大，甚至部分全科醫生薪酬水平低于同級中小學老師與公務員。當全科醫生發現自己的薪水待遇與組織外的人員不成正比時，會產生不公平感，學習積極性也會被大大挫傷，最終導致大量的人才流失，留下來的都是水平偏低的醫生。吸引不了人才，群眾就不敢到社區醫院就醫，因此合理的薪酬制度是調動全科醫生學習積極性的重要因素，同時也能提高社區衛生服務水平。

2.重點培養全科醫生職業認同感

全科醫生內部動力是促進其從事基層醫療服務工作的核心，職業認同感是內生動力的基礎和關鍵。社會對職業的認同是對社區工作價值和意義的肯定，能夠促進全科醫生更好的投入到工作當中。職業認同的提升也會促進全科醫生對成功的追求，提高自我效能，進而激發其整體的內部動力。

3.完善全科醫生職稱評定與培訓制度

完善全科醫生職稱晉升制度，為全科醫生提供優越晉升政策，鼓勵其發展，以此增加全科醫生學習動力，更好地置身于社區衛生服務事業。但目前的培訓制度受限于形式表面化。應當了解社區居民實際健康狀況后有針對性地提出合理培訓制度，以此提高全科醫生的醫療水平和綜合素養，吸引優質人才。

4.適度施加全科醫生良性壓力

有學者將壓力分為內源性壓力與外源性壓力，并指出提升工作內源壓力會提升員工的工作滿意度。全科醫生壓力主要來自緊張的醫患關系、社會負面輿論、較大工作負荷與自身技能素質不足等[16]。前三種壓力是負面壓力，會引發全科醫生消極情緒與職業怠倦。相比之下，全科醫生能力不足是良性的壓力。全科醫生越是感覺技能水平不能滿足社區患者的需求，主動參加培訓學習來增強醫療水平的可能性就越大。因此，社區醫院管理者可以適當施加全科醫生技能素質與勝任力的考評，適度增加全科醫生工作的內源性壓力，從而使其在良性的、健康的壓力刺激狀態下提高醫療服務質量。

5.營造利于激發全科醫生學習動力的組織環境

全科醫生學習積極性的高低會受其所處組織的環境影響，對工作環境的滿意度和認可度會反應在其日常的工作狀態中。營造良好的組織文化、和諧的工作環境會激起全科醫生學習積極性，使其從工作中得到認可，這樣全科醫生也會將其工作中的成就感與滿足感回饋到基層衛生服務事業中。

結語

綜上所述，全科醫生作為提供基層醫療服務的中堅力量，提升學習動力對于其服務水平提高有著重要意義。本研究結合了當前我國社區衛生服務與全科醫生發展現狀，構建了全科醫生學習動力定性模型，以期為全科醫生的發展提供指引與參考依據。

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