糖皮質激素聯合他克莫司治療兒童難治性腎病綜合征的護理干預

張崇玲 陳學蘭

【摘 要】目的：通過對糖皮質激素聯合他克莫司治療難治性腎病綜合征兒童進行護理干預和總結，探討難治性腎病綜合征患兒應用糖皮質激素和免疫抑制劑他克莫司的護理重點。方法：對我科2017年1月至2018年12月難治性腎病綜合征患兒79例隨機分為對照組和干預組，對照組進行常規(guī)護理，干預組給予科學的指導及系統(tǒng)護理干預，加強糖皮質激素和他克莫司雙重用藥不良反應的觀察和護理，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，并在用藥期間輔以家長及患兒心理護理。結果：通過良好的醫(yī)治和優(yōu)質的護理，干預組病人不良反應發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低（P<0.05），患兒和家屬的依從性顯著提高（P<0.05），最大程度地發(fā)揮了藥物的療效，樹立病兒及家長戰(zhàn)勝疾病的信心。結論：科學的指導和優(yōu)質的護理有助于增強病兒及家屬的依從性;增強糖皮質激素和他克莫司的療效;降低不良反應的發(fā)生。

【關鍵詞】糖皮質激素;他克莫司;兒童;難治性腎病綜合征;護理

Abstract：Objective To study the nursing focus of nursing intervention and summary on the treatment of children with refractory nephrotic syndrome with the combination of glucocorticoid and tacrolimus. Methods：79 children with refractory nephrotic syndrome from January 2017 to December 2018 were randomly divided into the control group and the intervention group. The control group was given routine nursing， and the intervention group gave scientific guidance and systematic nursing intervention to strengthen the observation and nursing of the adverse reaction of the double medication of the glucocorticoid and the tacrolimus， to prevent the occurrence of various complications， and to supplement the psychological nursing of the parents and the children during the medication. Results： Through good treatment and high-quality nursing， the incidence of adverse reactions and the incidence of complications were significantly reduced in the intervention group （p<0.05）， and the compliance of the children and the family was significantly improved （p<0.05）. Conclusion： The scientific guidance and high-quality nursing can help to enhance the compliance of the children and family members， enhance the effect of the glucocorticoid and the tacrolimus， and reduce the occurrence of the adverse reaction.

Key words： Glucocorticoid; Tacrolimus; Children; Refractory Nephrotic Syndrome; Nursing

【中圖分類號】R89.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）06--01

難治性腎病綜合征（Refractory nephropathy syndrome）是指在足量激素治療8至12周以上病情仍未緩解，激素耐藥、激素依賴、復發(fā)的腎病綜合征[1]，該病癥經久不愈可誘發(fā)嚴重感染、急性腎功能衰竭、血栓栓塞綜合征等致命的并發(fā)癥，是兒科臨床治療上最棘手的疾病之一。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，兒童RNS在治療方法上取得了新進展。我科2017年1月-2018年12月共收治RNS患兒79例，采用糖皮質激素聯合他克莫司治療，通過系統(tǒng)的護理干預，取得了良好的效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年1月至2018年12月收治RNS患兒79例，其中男49例，女30例，年齡歲1～17歲，平均年齡7.59歲，平均住院天數8.66天，采用隨機數字表法進行分組：隨機對照組39例（男23例，女16例），干預組40例（男26例，女14例）。所有患兒都符合RNS的診斷標準;排除先天性腎病;系統(tǒng)性腎病所致繼發(fā)腎病;排除肝功能不全者;所有患兒家長均簽署知情同意書并積極配合治療。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

我科79例RNS 患兒長期維持使用糖皮質激素1.5～2年，按照足量慢減、加用他克莫司每日0.05～0.1mg/kg口服，療程1年～1.5年，根據血藥濃度調整藥物劑量。對照39組例患兒及家長行常規(guī)宣教，干預組40例患兒及 家長給常規(guī)宣教的同時并予紙質宣傳資料，定期電話指導，記錄患兒服藥后情況，定期電話隨訪以加強糖皮質激素和他克莫司雙重用藥不良反應的觀察和護理，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，用藥期間輔以家長及患兒心理護理。

2 護理干預

主管護師及護理骨干對干預組40例RNS患兒口服糖皮質激素和他克莫司的兒童及家屬在常規(guī)護理及健康指導基礎上增加以下干預手段。

2.1 干預前評估 用藥前采用我科自制調查表進行問卷調查，評估患兒及家長文化水平、心理狀態(tài)、對疾病的認知程度、目前疾病情況、對糖皮質激素和免疫抑制藥他克莫司的認知程度等，根據以上情況制定護理干預計劃。遵醫(yī)囑完善患兒胸片、結合菌素實驗、γ-干擾素釋放實驗，排除結核菌感染。

2.2 干預措施

2.2.1 建立干預基礎 運用責任制整體護理程序，評估患兒病情、患兒與家長配合程度。責任護士做好自我介紹、環(huán)境及主治醫(yī)師介紹，建立良好的護患關系，取得患兒及家長的信任、理解和配合。評估患兒家長社會資料，根據患兒家長的文化背景、心理狀態(tài)做好相應的溝通準備。

2.2.2 心理干預 長期服用糖皮質激素的患兒常導致庫欣綜合征，表現為滿月臉及向心性肥胖，常常導致年長兒童產生自卑心理。責任護士運用整體護理程序，加強與患兒及家長的溝通，說明疾病得到控制后藥物會減量至停藥，滿月臉及向心性肥胖等副作用會慢慢消除，消除患兒及家長的顧慮，增強家屬及患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。讓家長配合醫(yī)務人員督促患兒規(guī)范、準確、及時的服藥，利于疾病的控制和恢復。RNS患兒療程較長，激素及他克莫司減量至停藥時間長，用藥前充分做好患兒及家長的心理護理，讓家長積極調整心態(tài)，減少和避免負面情緒對患兒的影響，充分樹立樂觀向上的心態(tài)。指導家屬鼓勵患兒讀書、看報、聽音樂等，為患兒營造良好的生活氛圍。

2.2.3 藥物介紹 向患兒及家長介紹藥物的作用和副作用：糖皮質激素是一類甾體激素，具有抑制免疫應答、抗炎、抗休克已經抗毒作用[2];他克莫司通過全面抑制T淋巴細胞生成，發(fā)揮免疫抑制作用，緩解患者腎臟炎癥，且其無骨髓抑制[3]。其不良反應以胃腸道癥狀多見，其次可有高血糖、高血壓、震顫、頭痛、肝腎毒性等[4]。詳細介紹藥物的作用和副作用可消除家長及學齡兒童的抵觸心理，更好的配合醫(yī)生進行治療。條件合適時，可以介紹RNS服用他克莫司有效的病人，增進病兒及家長間的交流，減少對免疫抑制劑的抵觸和恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.4 感染的預防 較長時間運用糖皮質激素及他克莫司易降低人體抵抗力，誘發(fā)或加重各種感染 ;兒童易感因素較多，因此，在護理上更應著重預防感染。做好病房的消毒滅菌，每日空氣消毒2-3次，定時通風并限制陪伴及探視人數。指導家長注意保持兒童合理穿衣，注意防寒、保暖，不易過度活動，做好個人衛(wèi)生，不去人員聚集、通風不好的公共場所[5]。外出時帶好口罩，口罩選用紗布為宜，勤更換、勤清洗。

2.2.5 飲食護理

2.2.5.1 避免生冷刺激食物 他克莫司的副作用以胃腸道癥狀最明顯，服用藥物的同時，可造成消化道菌群失調及胃腸道及其他不良反應。服用他克莫司期間，飲食應清淡易消化，避免辛辣刺激飲食;食物應煮熟后使用，避免生冷食物的攝入，必要時可加用雙歧桿菌及枯草桿菌口服。

2.2.5.2 低脂優(yōu)質蛋白飲食 腎病綜合征患兒每日從尿中丟失大量蛋白，導致血漿白蛋白降低;兒童的生長發(fā)育需要大量的蛋白質，我科對于腎病綜合征兒童主張優(yōu)質蛋白飲食。對于腎功能正常的腎病綜合征兒童，每日蛋白質的攝入量為1g/kg體重+尿中丟失的量。長期服用糖皮質激素的兒童，會出現肥胖、高血脂等合并癥，應采取低脂飲食，蛋白質盡可能選擇動物蛋白并避免脂肪含量高的食材，避免植物蛋白如花生、豆類及其制品攝入。對于有氮質血癥的腎病綜合征患兒，適當的限制蛋白質攝入。

2.2.5.3 低鹽限水飲食 及微量元素的補充 為避免加重患兒水腫，腎病綜合征水腫時采取低鹽飲食，食鹽的攝入量一般每日小于3g，忌咸菜、腌制食物。嚴重水腫者予限制水的攝入，飲水量以每日尿量加500ml為宜[6]。浮腫消退、血漿蛋白達到或接近正常時，可恢復普通飲食。腎病綜合征兒童腎小球基底膜通透性增加，容易從尿中丟失微量元素，加之生長發(fā)育需要微量元素的參與，應予適當補充。一般可進食含維生素及微量元素豐富的水果、蔬菜等，水果和蔬菜的攝入又可增加人體飽腹感，減少碳水化合物及脂肪的攝入。

2.2.6 用藥的觀察 指導正確服藥，教會家長及時觀察藥物的不良反應。RNS長期使用糖皮質激素可造成柯興綜合征，根據醫(yī)囑指導家長及學齡期兒童可采用頓服的方式。服藥期間可加用槐杞黃、左旋咪唑等免疫調節(jié)藥，必要時可靜脈輸入丙種球蛋白400mg/kg支持治療，減少感染，促進糖皮質激素和他克莫司有效性，減少并發(fā)癥。加強青春期兒童心理護理，告知服藥的副作用隨藥物減量和停用可逐漸緩解，不可隨意增減藥物劑量或停藥。教會家長24小時出入量的觀察，注意小便的性狀。

2.2.7 出院宣教 告知年長兒及家長，督促正確服藥，定期門診復查，每1-2月復查肝腎功、血尿常規(guī)一次，病情變化隨時復診。強調按時隨訪、不能隨意增減藥物，服藥期間，避免疫苗注射。

3 結果

對照組及干預組RNS患兒不良反應發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生情況、患兒和家屬的依從情況（依從率）及滿意度比較如下表所示，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

4 討論

RNS是由于腎小球濾過增加莫通透性，導致尿液中蛋白大量流失，患者呈低蛋白血癥狀態(tài)而出現腎病綜合征的癥狀，其還常伴隨高脂血癥、蛋白尿及水腫等癥狀[7]。他克莫司具有高度免疫抑制，主要用于預防肝臟或腎臟移植術后的移植物排斥反應，目前國內外用于RNS的治療已取得良好療效。RNS病兒病程長，家長及患兒對病情及預后存在不同程度的擔憂并容易產生消極情緒，不利于疾病的治療。通過對糖皮質激素聯合他克莫司治療RNS兒童進行系統(tǒng)護理干預，家長及年長兒童均能正確認識疾病并配合治療，有效降低不良反應及并發(fā)癥、依從性好、滿意度高。通過系統(tǒng)性護理干預，充分評估并了解了患兒及家長的文化背景、心理狀態(tài)、所處疾病的階段，針對性提供護理，做好家長及年長兒的心理疏導，穩(wěn)定家長情緒為患兒營造了良好的生活氛圍，利于疾病的康復。加強基礎護理及健康宣教，發(fā)揮家長自身主動性，積極參與患兒日常病情的觀察及護理，提高RNS患兒的預后。本研究干預組在常規(guī)宣教的同時并予宣傳資料，定期電話指導，記錄患兒服藥后情況，定期電話隨訪以加強糖皮質激素和他克莫司用藥雙重用藥不良反應的觀察和護理，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，用藥期間輔以家長及患兒心理護理，患兒的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，滿意度及依從率明顯高于對照組（P<0.05），表明應用科學護理干預對糖皮質激素聯合他克莫司治療兒童RNS患兒臨床護理中有積極意義。

參考文獻

吳升華主編.兒科住院醫(yī)師手冊.M.第二版.南京：江蘇科學技術出版社，2008.637.

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