不同劑量甘露醇治療幕上腦出血的臨床效果比較

王莉，王東興

(杞縣人民醫院 神經內科，河南 開封 475200)

幕上腦出血是高血壓腦出血中較為常見的一種類型，其治療關鍵在于及時清除顱內血腫，從而降低顱內壓，減輕神經功能損傷。外科手術是臨床治療腦出血的有效方案，但對于血腫體積較小的患者其受益與風險差異較大，因此臨床多采用藥物保守治療[1]。甘露醇是一種高滲性脫水劑，可縮小水腫體積，降低顱內壓，是臨床治療腦出血的常用藥物，但關于該藥物的用法和用量目前仍無明確定論[2]。本研究對不同劑量甘露醇治療幕上腦出血的臨床效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數表法將2017年1月至2018年12月在杞縣人民醫院就診的120例幕上腦出血患者分為A組和B組，每組60例。A組接受全劑量(250 mL)甘露醇脫水治療：男33例，女27例；年齡為53～74歲，平均(62.79±3.28)歲。B組接受半劑量(125 mL)甘露醇脫水治療：男32例，女28例；年齡為55～75歲，平均(62.91±3.42)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經杞縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：(1)存在明確高血壓病史，且經顱腦CT檢查確診為幕上出血；(2)出血量為15～30 mL；(3)發病12 h內入院治療；(4)首次發病；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)其他類型腦血管疾病或其他原因導致的腦出血；(2)血Cr>133 μmol·L-1；(3)嚴重感染；(4)凝血功能紊亂；(5)精神障礙；(6)惡性腫瘤。

1.2 治療方法兩組患者入組后均接受降壓、營養神經、抗感染、預防深靜脈血栓、控制血糖等治療。A組：200 g·L-1的甘露醇(上海長征富民藥業銅陵有限公司，國藥準字H34023558)250 mL靜脈滴注，每8 h 進行1次，30～60 min內滴注完畢，治療周期為7 d。B組：200 g·L-1的甘露醇125 mL靜脈滴注，每8 h進行1次，30～60 min內滴注完畢，治療周期為7 d。

1.3 觀察指標(1)兩組治療前后均行顱腦CT檢查，記錄顱內血腫、腦水腫體積，計算方法為多田氏法。(2)采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評估治療前后患者神經功能，評分越高表明患者神經功能缺損越嚴重。(3)采集患者治療前后靜脈血，測定血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和血肌酐(creatinine，Cr)水平。(4)統計兩組患者早期血腫擴大比例。早期血腫擴大判斷標準：入組治療后1 d復查腦CT，血腫體積增大1/3以上即為早期血腫擴大。(5)腎功能損傷發生率。腎功能損傷判定標準：BUN>9.0 mmol·L-1，Cr>178 μmol·L-1。

2 結果

2.1 治療前后腦血腫和腦水腫體積兩組患者治療前顱內血腫和腦水腫體積比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后兩組患者顱內血腫和腦水腫體積均明顯縮小，差異有統計學意義(均P<0.01)，但A組與B組間患者顱內血腫和腦水腫體積差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后顱內血腫和腦水腫體積比較

2.2 NIHSS評分治療前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后B組患者NIHSS評分低于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 BUN和血Cr水平治療前兩組患者BUN和血Cr水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后兩組患者BUN和血Cr水平均高于治療前，差異有統計學意義(均P<0.01)；治療后B組患者BUN和血Cr水平低于A組，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較分)

注：NIHSS—美國國立衛生研究院卒中量表。

表3 兩組患者治療前后BUN和血Cr水平比較

注：BUN—血尿素氮；Cr—肌酐。

2.4 早期血腫擴大比例B組患者早期血腫擴大發生率為1.67%(1/60)，低于A組的11.67%(7/60)，差異有統計學意義(χ2=4.821，P=0.028)。

2.5 腎功能損傷發生率B組未發生腎功能損傷，A組腎功能損傷發生率為8.33%(5/60)，差異有統計學意義(χ2=5.217，P=0.022)。

3 討論

隨著近些年高血壓發病率不斷提高，每年因高血壓腦出血入院就診患者數量在快速增加，是威脅中老年人生活質量和生命健康安全的重要因素。既往病理研究顯示，腦出血是一個持續性的病理變化，腦出血發生后其形成的急性血腫和繼發性腦水腫會導致顱內壓迅速升高，而隨時間延長患者病情還會不斷加重，最終形成腦疝引發患者死亡[3]。因此，及時清除顱內血腫和水腫是挽救腦出血患者的關鍵。考慮到臨床治療的受益與風險，一般推薦出血量較大(>30 mL)的患者直接進行外科手術治療，而對于出血量較少者(≤30 mL)則優先推薦藥物脫水治療。甘露醇是目前臨床應用較廣、臨床療效較佳的一種顱內降壓脫水藥物，但其不良反應較大，國內外各種腦出血診療指南對于該藥物的推薦等級均偏低，而具體用藥方案亦不明確，故臨床多根據醫生經驗和患者個體化差異確定用藥方法。

本研究探討了不同劑量甘露醇治療幕上腦出血臨床效果的差異性，發現接受全劑量甘露醇脫水治療的A組和接受半劑量甘露醇脫水治療的B組治療后7 d顱內血腫和腦水腫體積方面差異較小，表明低劑量甘露醇并不會降低脫水效果，但治療后B組患者NIHSS評分及BUN和血Cr水平、早期血腫擴大發生率和腎功能損傷發生率均顯著低于A組。甘露醇主要通過提高血管內滲透壓發揮脫水作用，但腦出血發生后患者血腦屏障遭到破壞，無法代謝的甘露醇會在腦組織內積累，當其質量濃度過高時血管內水分就會滲透進腦組織，進而導致患者水腫加重[4]。過多的甘露醇亦會加重鈉、鉀等離子的重吸收效果，進而導致鈉、鉀在近曲小管附近過度積聚，最終導致腎臟損傷[5]。

綜上，不同質量濃度的甘露醇不會影響幕上腦出血患者脫水效果，但半劑量甘露醇的應用可有效降低早期血腫擴大發生率，有利于患者神經功能快速康復，且能降低腎臟損傷發生風險，可作為臨床用藥首選方案。