納米銀敷料在傷口護理中的應用現狀

陳煒琳，馬紅梅

（武漢大學人民醫院,湖北 430060）

隨著社會的發展和人民生活水平的提高，人類疾病譜發生了巨大變化，創傷已成為我國第4 位死因。傷口預防和護理是目前我國傷口護理工作的重點[1]。濕性愈合理論的發展及研究人員對傷口愈合研究不斷深入使人們認識到使用敷料的目的不僅是覆蓋傷口，還要幫助傷口愈合，創造促進傷口愈合的最佳環境[2]。為更好地達到這一目的，新材料被不斷應用于創面修復中，而納米材料也越來越受到人們關注。近年來，國內傷口專科護理迅速發展，臨床上納米銀敷料應用越來越廣泛，相關效果研究也不斷增多。其中，國外在納米銀敷料安全性、與其他銀敷料的比較以及如何提高納米銀敷料抗菌活性等方面研究較多[3-5]。本研究綜述了納米銀敷料在傷口護理中的應用研究進展，旨在為提高護理人員傷口護理的科學性提供依據。

1 納米銀敷料的結構及特性

銀是一種亮白色金屬，可殺滅細菌、真菌和霉菌[6]，因此被廣泛用于促進傷口愈合，防止感染，凈化水質及保存食物等方面[7]。作為抗菌材料，含銀敷料的應用具有悠久歷史，中國古代醫學家李時珍在《本草綱目》中便指出“銀屑，安五臟，定心神，止驚悸，除邪氣，久服可輕身”[8]。

納米銀敷料是將納米技術與銀的抗菌特性相結合，利用納米技術將納米銀粒子加入醫用常規敷料研制的新型廣譜抗菌銀離子敷料[6]。目前臨床上使用的納米銀敷料主要是英國施樂輝公司（Smith＆Nephew）的愛銀康[9]，它由3 層結構組成，上下2 層為覆蓋納米級銀離子納米晶體的聚亞胺脂薄膜，中間層為核心吸收層[10]。愛銀康需要在濕潤環境下發揮殺菌療效，其有效成分為納米銀離子，起效時間30 min，抗菌持久,為3～7 d，適應證主要是作為抗菌敷料用于各種感染性傷口，如壓瘡、靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、大面積燒傷后的殘余創面，也可用于預防傷口感染[9]。此外，愛可欣[11]、納米燒燙傷貼[12]等納米銀敷料也在臨床廣泛使用，其作用與敷料中的納米銀粒子有關。研究表明：納米銀敷料除良好的抗菌性能外，也不易產生化學耐藥性，還具有很強的黏附性，有較好的帖服性[12]。就納米銀敷料的安全性來說，雖然很多研究并未出現使用納米銀敷料后的不良反應[13]，但銀的毒性不能忽視，如燒傷病人使用納米銀敷料后，體內部分器官會有不同程度銀殘留[14]。因此，對長期使用納米銀敷料的安全性尚無定論，還需研究者進一步研究予以驗證。

2 納米銀的抗菌作用

納米顆粒具有廣譜抗菌作用，且能最大限度地減少藥物不良反應，不易引發微生物耐藥性，被認為是“有前途”的傳統抗生素替代品。而納米銀對近650 種微生物有廣泛抑制作用，且對抗生素耐藥菌有抑制作用，故引起了人們的廣泛關注[15]。研究顯示：納米銀抗菌特性比較突出的原因之一在于其具有量子效應、小尺寸效應和極大的比表面積[16]；同時，納米銀的抗菌作用和它的顆粒大小也有關，顆粒直徑越小，其表面積和體積的比值就會越大，進而銀離子和感染組織及細菌等微生物的接觸面積就越大，抗菌能力亦會增強，其在臨床中的抗菌療效一般要高于其他普通銀離子抗菌制劑[17]。Rajendran 等[18]進一步對納米銀的抗菌機制進行研究，發現納米銀抗菌作用可能與以下原因有關：①納米銀可以破壞細菌的脫氧核糖核酸（DNA），促使細菌DNA 在核區濃縮，進而使其在體內的降解增加；②納米銀可以破壞細菌蛋白，其小尺寸效應可以使其進入細菌并與細菌內蛋白的巰基結合，破壞一些含巰基基團的酶；③納米銀可以與細胞壁的肽聚糖和質膜作用，產生更多的包膜蛋白前體，進而損傷細胞膜；④納米銀可以中斷細胞信號轉導；⑤納米銀可以破壞活性氧自由基。

需要注意的是：納米顆粒抗菌作用雖然顯著，但納米銀顆粒易失去穩定性或發生聚集，從而影響其抗菌活性，故研究人員需積極尋求方法以提高納米銀的抗菌活性[19]。此外，隨著納米技術的進步，研究人員還應繼續提高納米銀的抗菌性能，降低納米銀的最低抑制濃度，減少納米銀在傷口愈合過程中可能發生的干擾，使納米銀相關抗菌產品擁有更突出的性能，產生更優的療效[15]。

3 納米銀敷料與其他銀制敷料的比較

臨床上會使用不同類型的銀離子敷料，它們的構成和特性各不相同，而納米銀敷料因其納米特性擁有一般銀離子敷料無法比擬的優勢[20]。目前國內臨床常用的銀離子敷料產品的結構、特性、適應證比較見表1。

表1 國內臨床常用的銀離子敷料

4 納米銀敷料的臨床適用性

如今，納米銀敷料在傷口治療和護理中被廣泛應用，臨床工作者將其與傳統敷料、新型敷料、生物活性敷料以及其他銀離子敷料進行比較，發現納米銀敷料在不同類型傷口中也存在一定適用性。如在慢性傷口中，主要適用于Ⅱ～Ⅳ期壓瘡、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍；在感染性傷口中，主要適用于急性白血病病人Ⅲ度肛周感染、預防導管相關性血流感染；在燒燙傷傷口中，主要適用于大面積深度燒傷殘余創面、創面植皮、海戰火器傷、腫瘤病人急性放射性皮膚損傷；在外科手術切口中，主要適用于泌尿外科、肛腸外科、頭頸外科、婦產科手術傷口；在咬傷中，主要適用于犬咬傷傷口；在凍傷中，主要適用于局部凍傷創面。

4.1 壓瘡 壓瘡是指皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，以骨隆突部位常見，一般是由壓力、摩擦力或剪切力所引起[21]。敷料的應用被認為是壓瘡護理的重要組成部分之一。臨床上選擇敷料時，必須將傷口創面情況、傷口周圍皮膚情況以及壓瘡病人的護理目標考慮在內。納米銀敷料在壓瘡傷口中能有效防止創口粘連，其滲透性較強，通透性較好，在促進血管增生方面有一定作用[22]，常被用于壓瘡Ⅲ期感染傷口。Zakizadeh等[23]比較納米銀敷料和苯妥英乳膏（傳統敷料）對Ⅱ期及以上壓瘡愈合過程的影響，發現選用兩種敷料的病人傷口面積、滲出液量和平均愈合時間差異有統計學意義，說明納米銀敷料在管理壓力性潰瘍傷口方面具有有效性。石萍等[24]應用納米銀敷料治療、護理Ⅲ期壓瘡，結果顯示：納米銀敷料能夠有效抑制細菌，減少感染，縮短壓瘡愈合時間，降低病人住院費用。

4.2 燒傷 燒傷創面滲出液較多，易成為細菌侵蝕的培養皿，如何促進創面修復，減少創面菌群數量，是燒傷創面治療的關鍵。納米銀具有抗菌活性及抗炎、促進傷口愈合的作用，能夠抑制局部或全身炎癥，調節細胞因子水平，促進角質形成細胞增殖、遷移，促進傷口閉合、成纖維細胞分化成肌細胞，有利于傷口收縮和減少瘢痕。Nherera 等[25]對納米銀敷料、含銀水纖維敷料和含銀泡沫敷料在局部燒傷治療中的效果進行系統評價，發現選用納米銀敷料的病人與選用含銀水纖維敷料的病人比較，住院時間縮短（P=0.027），與選用含銀泡沫敷料的病人比較，愈合時間縮短（P=0.0328），說明納米銀介導的銀傳遞系統對迅速控制感染較為有效，納米銀在治療具有高感染風險的混合性燒傷病人方面可提供臨床和經濟效益。牛麗等[26]采用納米銀敷料和傳統碘伏敷料對燒傷病人進行護理，發現納米銀抑菌效果顯著，同時該研究還發現，納米顆粒具有較強的滲透性，并能產生熱效應，有利于改善局部微循環，促進創面新鮮組織生長，縮短創面愈合時間。燒傷創面由于滲出液、各類細菌感染等，容易產生惡臭味，給病人和家屬帶來痛苦[27]。Fries 等[28]發現在戰火中受傷士兵的外滲傷口中應用納米銀敷料比普通紗布更能減少惡臭味（P=0.002）。此外，部分研究者開始考慮將納米銀作為紫外線和放射治療增敏劑，關注其對免疫系統的影響[29]。還有部分研究者將納米銀敷料與納米支架結合，釋放生物活性藥物，發現其在創傷后功能性皮膚重建方面擁有巨大發展潛力[30]。

4.3 糖尿病足潰瘍 糖尿病足是糖尿病病人常見慢性并發癥，最常見的前兆之一是周圍神經病變，表現為四肢周圍神經受損，而感覺喪失會損害病人對壓力或疼痛的感知能力，加上糖尿病病人血液循環不良，愈合能力受損，極易發生潰瘍[31]。Gupta 等[32]對兩組糖尿病足潰瘍病人分別應用納米銀敷料和標準生理鹽水敷料進行干預，兩組敷料均2 d 或3 d 更換1 次，兩組病人均接受傷口支持性照護和常規糖尿病護理，結果顯示：納米銀敷料組的傷口分泌物由膿性轉為漿液性的速度更快，肉芽組織形成及肉芽脫落情況更好；納米銀敷料組創面完全愈合率達66.7%，療效優于標準生理鹽水敷料組（33.3%）。應用納米銀敷料的創面完全愈合率較高，與Tsang 等[33]的研究結果一致，這使納米銀敷料與傳統敷料相比，在糖尿病足潰瘍治療上更具優勢。李華[34]應用納米銀敷料護理糖尿病足病人，并與無菌脫脂紗布護理進行比較，療效顯著且病人足部疼痛減輕，可能與銀離子能阻斷疼痛傳導和減少致痛物質釋放有關。

4.4 其他慢性傷口 慢性傷口是傷情復雜，無法按照正常、有序、及時的過程修復，且修復后不能恢復正常解剖結構和功能的傷口，其特點是持續時間在1 個月以上，易發生感染，易形成細菌生物膜而久治難愈[35]。納米銀敷料可在慢性傷口的治療和護理中抑制細菌生長及其生物膜形成，但其長期（14 d 以上）使用的安全性和有效性尚缺乏循證證據[36]。李季春[37]使用生理鹽水和過氧化氫交替沖洗慢性傷口，使用無菌紗布保護創面，干紗布擦凈創面周圍皮膚后去除無菌紗布，根據創面深淺程度選擇合適尺寸的納米銀敷料覆蓋于創口，若傷口較深，則將納米銀敷料用無菌紗布包裹，適當填充創面深處，結果顯示：不同慢性傷口創面面積均減小，但納米銀敷料比傳統換藥價格高，臨床推廣存在一定難度。而Steffi 等[38]應用納米銀敷料對淋巴瘤并發慢性真菌感染傷口進行傷口管理，將納米銀敷料放于創面上，不考慮創面側面，用蒸餾水濕潤，然后用無菌紗布覆蓋，3 d 更換1 次，2 個月后病人傷口收縮、閉合。說明在現階段，控制真菌創面的治療手段主要是放療、激光、激素治療和化療的背景下，納米銀敷料也可以被考慮用于慢性真菌性傷口的管理，相對常規手段，其成本效益顯著，且能夠減少傷口感染及換藥的頻率，減輕癌性傷口疼痛程度。治愈慢性傷口是臨床工作者面臨的一大挑戰，為此，有研究者嘗試將新材料、新技術應用于慢性傷口護理中，如采用負壓聯合納米銀敷料等方式進行干預，發現負壓和納米銀敷料聯合使用比單純負壓治療效國更好、更安全[37,39]。

5 小結

傷口的治療和護理工作十分復雜，各種敷料由于工藝和原材料不同而特點各異，目前，還沒有一種敷料適用于所有類型傷口，也沒有一種敷料可以一成不變地適用于同一傷口的不同愈合時期，臨床上選擇敷料時應綜合考慮病人全身情況和傷口局部情況，并根據實際情況隨時調整敷料，以期達到最佳的愈合效果，盡可能縮短傷口愈合時間[40]。已有證據表明，納米銀敷料在促進愈合速度、控制高風險感染等方面更具優勢，且可能有助于解決傷口護理中抗生素耐藥問題[41]。隨著納米技術不斷發展，未來將會有更多新型的、療效更好的傷口敷料產生，更需要注意減小經過處理的納米材料對人體健康的負面影響[42]。