基于體醫融合的社區健康促進模式構建研究

王世強，李丹，盛祥梅，肖剛，聶應軍，吳菊花

慢性病已成為全球性的公共衛生首要健康問題。據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》顯示，當前我國慢性病患病率顯著上升，慢性病成為中國居民的死亡主要病因［1］。同時中國老齡化的加速到來，使慢性病的發病態勢進一步惡化。老年人是慢性病患者的主要人群，龐大的老年慢性病群體給我國的衛生醫療體系帶來巨大壓力，昂貴的慢性病治療費用給患者帶來沉重的醫療負擔。人口老齡化背景下，慢性病已經成為威脅民眾健康和生命質量的重大公共衛生 問題。

體醫融合給慢性病的預防和治療提供了新的方向。體醫融合是指把體育運動的方式、方法與現代醫學理念和技術進行有機結合，在醫療的各個環節中科學地融入體育運動的元素［2］。2016 年國務院頒布的《“健康中國2030”規劃綱要》強調，要加強體醫融合和非醫療健康干預，推動形成體醫融合的疾病管理與健康服務模式，發揮全民科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的積極作用［3］。為加強慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）》也將體醫融合作為慢性病的預防和治療的重要途徑［4］。然而，體醫融合尚處于理論探索階段，體醫融合的路徑尚不清晰，尚無科學可行的體醫融合發展模式可供參考或遵循［5］。因此，為積極主動應對我國加速到來的老齡化和有效遏制慢性病的高發態勢，在加強體育與醫療的融合過程中，構建體醫融合的慢性病干預模式，探尋可行的體醫融合的有效措施和合理方案，迫在眉睫、勢在必行［6］。

醫療機構擁有強大的醫療力量，對慢性病患者和亞健康人群具有話語權，但不具有開具運動處方的能力，擁有豐富運動處方知識的高校體育老師卻無醫師資格［7］。鑒于此，本研究在理論分析和實地調查的基礎之上，整合醫療機構和體育機構的優勢資源，提出以社區為基本環境，建立基于體醫融合的“醫療機構+體育機構+社區機構”三位一體的健康促進模式。對該模式的組織架構、運行機制和實施流程進行詳細描述及分析論證，以期為體醫融合提供可行的路徑選擇，探索出一套可復制、可推廣的社區工作模式，為做好體醫融合和非醫療健康干預探尋一條新路。

1 “三位一體”健康促進模式的提出

“三位一體”健康促進模式以社區居民為核心，以社區為基本環境，以改善居民的生活方式、促進居民體質健康為目的，有效整合醫療機構、體育機構和社區機構的優質資源，最大程度地滿足社區居民對健康的需求。

“三位一體”健康促進模式的源起和提出：（1）我國慢性病的高發態勢及現有干預模式的局限。①健康促進診療管理模式：這種模式通常是醫院或社區衛生服務中心在進行診療或護理時采用的個體教育方法，主要在藥物使用、膳食方面和行為習慣進行教育，這也是我國最主要的社區健康促進模式，其在社區醫療發達省份取得了較好的效果，對慢性病的改善和應對老齡化具有積極意義［8-9］。然而，這種一對一的單方面宣教模式規模小、工作效率低，存在重臨床輕預防的現象［10］。單純的行為習慣說服教育，缺乏科學的運動處方和具體的運動行為指導，多數慢性病患者仍將藥物使用作為控制慢性病發展的主要手段［11］。②社區健康教育模式：這種模式主要是醫院的護理人員或高校的公共衛生專家通過對社區居民開展科普性質的健康教育講座和現場咨詢活動，一般適用于常見的慢性病防控和突發性的公共衛生事件的控制［12-13］。 然而，這種模式具有臨時性，由于經費和醫療人員的限制，缺乏社區機構部門的協作參與，定期進社區進行健康教育很難在社區長期開展，缺乏可持續性。同時，這種集體教育的模式缺乏針對性，難以進行個性化的指導。另外，這種健康教育模式在干預后初期對慢性病患者具有一定的效果，但長期的效果不明顯［13-14］。隨著我國進入老齡化社會，各種慢性病逐漸顯現，這種重醫療輕預防的健康促進模式難以為繼，不改變以往的健康促進模式會給家庭帶來高昂的醫療負擔和心理負擔。

（2）體醫融合需求供給的不平衡。目前，開展體醫融合實踐的單位主要以三甲醫院為主，如北京廣安門醫院、北京大學第一醫院、中日友好醫院、北京大學第三醫院等［15］。實踐中發現，患者對體醫融合項目興趣較高，也樂意承擔在運動指導課程上的花費。然而，運動指導師的匱乏和鍛煉場地的限制是開展體醫融合項目共同面臨的問題。囿于此，一些醫院只好利用電梯連廊指導患者鍛煉，一些醫院只能為呼吸科慢性病患者提供場地。醫院運動指導的供給能力不能滿足廣大慢性病患者的需求成為制約體醫融合項目在各個醫院相關科室大范圍開展的主要矛盾。因此，體醫融合要惠及廣大群眾，更大范圍地促進群眾健康，不能只以醫院為主要實施環境［7］。社區是居民尤其是老年人的主要生活場所，創新構建基于體醫融合的健康促進模式，以社區為基本環境，開展健康教育和運動指導干預模式，對促進體醫融合理念在社區的實施、增強居民體質健康和慢性病的防控具有重要現實 意義。

（3）國外經驗的借鑒。“三位一體”模式的提出，借鑒了發達國家慢性病防控的經驗。為改善人們的生活方式、規范人們的健康行為、預防慢性病的發生，美國疾病預防中心（CDC）2003 年開始推行政府主導下多方協作的社區健康促進項目（美國CDC 社區健康促進項目）［16］。在宏觀層面，美國通過頂層設計建設了CDC 主導聯合醫療衛生協會、美國運動醫學協會、美國總統體質與競技體育委員會等社會組織和機構的國家層面的網絡，為參與項目的社區提供技術咨詢和培訓服務，為社區提供以證據為基礎的信息資源和工具［17］。在微觀層面，地方衛生部門與高校、新聞媒體、保險公司和社區醫院等部門合作在社區開展健康促進計劃。高校進行慢性病的宣傳，協助社區制訂健康促進計劃，為社區提供藥物、運動、膳食等方面的指導咨詢；社區全科醫生幫助慢性病患者建立保健目標，對患者進行交流指導，建立健康檔案，并持續追蹤他們的健康數據；當地新聞媒體通過健康電視節目和廣播進行健康輿論宣傳，為項目的推行提供輿論環境。在政府的社區健康促進計劃中，該項目凸顯了社區在慢性病防控中的重要作用，強調了醫療衛生、體育、教育等不同領域機構和專家的指導作用。監測和效果評價發現，該項目的實施有效減少了社區居民的不良生活習慣，提高了居民體力活動水平，降低了社區居民慢性病的發病和死亡風險，促進了社區居民健康水平［18］。

芬蘭社區健康促進項目——北卡累利阿項目（北卡項目）。1972 年，芬蘭開始實施北卡項目，該項目運用醫學/流行病學框架確定慢性病的主要風險因素和干預策略，基于行為/社會科學的理論框架創新了健康生活方式的傳播策略和評價策略。該項目形成了跨部門溝通和合作的組織架構和運行機制，不管是當地衛生部門、體育機構、社會服務機構和當地高校等官方機構，還是芬蘭心臟協會等非政府組織均參與到該項目中來，對北卡項目的實施具有重要推動作用。在微觀操作層面，施行“專家委員會+項目干預小組”的運行模式，該模式以社區為基本環境，在政府的支持下，成立健康專家委員會和各種項目工作小組（如健康教育、運動干預），健康專家委員會一般包含了綜合醫院醫生、運動專家和社區醫生，社區代表也參與其中，各種項目工作小組一般由社區組織、社工等組織和人員構成。項目開始階段，由專家委員會主導，組織和規劃社區健康干預活動，并對社區工作小組進行培訓和指導，后續工作則由社區小組負責，同時注意干預后的評價［19-20］。這種社區健康促進模式在北卡試點小區實施5 年后評估發現，人們的行為有了較大改變，參與體育運動的積極性顯著增強。北卡居民慢性病死亡率下降（男性冠心病死亡率下降85%，腦卒中死亡率下降69%，癌癥死亡率下降67%）；人們心血管疾病風險因素顯著下降（男性膽固醇水平下降21%，女性下降23%，男性和女性舒張壓分別下降了12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和21 mm Hg；健康行為增加，模式干預效果顯著，隨后被推廣至芬蘭全國，并得到WHO 的贊賞和支持［21］。

可以看出，美國的CDC 社區健康促進項目和芬蘭的北卡項目蘊含了體醫融合的理念。兩個國家推廣的社區健康促進項目對我國現在推行的體醫融合具有一定的借鑒意義。一是充分動員社區力量。社區是現代化城鎮的基本單元，美國和芬蘭的社區健康促進均調動了社區的基層衛生保健機構和各種社區組織參與其中，開展形式多樣的社區健康促進活動，營造良好的社區支持環境，提高社區居民的主動健康意識，改善居民的生活方式。二是強調跨部門跨學科的多元合作。美國和芬蘭的社區健康促進項目均以政府為主導進行推進，在項目實施過程中以政府為協調樞紐，衛生機構、教育機構和體育機構密切合作，醫生、公共衛生專家和運動專家廣泛參與到社區健康促進規劃的制訂、指導宣傳、健康教育和后期的干預效果評價等過程［22］。

2 “三位一體”健康促進模式的構建

2.1 組織框架和相關職責 “三位一體”健康促進模式是以社區健康促進委員會為樞紐，醫療機構、體育機構和社區機構協作參與的社區健康促進模式，旨在通過體醫融合的模式促進社區居民的健康水平（見圖1）。

（1）社區健康促進委員會。由上級衛生機構、上級體育部門共同構成，社區居委會負責人和社區居民代表組成。主要職責是制訂社區健康促進整體規劃，制訂社區健康促進的各項管理制度和規定，協調各方資源和負責干預效果的評價。“三位一體”健康促進模式涉及不同的單元部門，隸屬于不同的主管單位。以社區健康促進委員會的組織形式在不同部門建立溝通、協調與支持的微觀操作平臺，在該模式中起到了樞紐作用，為“三位一體”模式的持久運行提供了組織保障。

（2）醫療機構。醫療機構圍繞疾病為中心開展一切業務，其技術核心、服務內容和人員配置均以治病為主要目的。在我國居民傳統的健康觀念中，醫生具有絕對的話語權，對慢性病患者用藥指導和生活方式的改善具有關鍵作用［23］。在“三位一體”健康促進模式中，醫療機構可提供醫療技術支持（包含健康評估、疾病診斷和用藥指導）和健康教育等服務，為模式的實施提供安全專業的醫療保障。醫療專家要在社區大力宣傳運動的健康效益，并且鼓勵和推薦患者接受科學的運動鍛煉指導。目前，我國不同醫療機構之間醫療服務水平差別較大。三級甲等醫院醫生業務精湛，經驗豐富，對居民和患者具有較大影響力，而基層的社區醫院（社區醫療服務中心）醫生在患者和社區居民中的認可度不高。因此，在社區推廣進行體醫融合模式的推廣，首先需要利用當地三級甲等醫院的影響力和話語權，增加社區居民對該模式的認可，進而提高參與度。隨著我國醫聯體建設的推進，社區醫院醫生醫療水平能夠滿足社區基本需求后，后期應該逐漸將運動處方的開設權移交到社區基層醫院醫生手中，以便使該模式能夠長久推行下去。

（3）體育機構。目前，我國醫生尚不具備設計運動處方的能力，為社區居民開具科學合理的健身運動處方仍需依靠高校體育學院（或體育系）、體育健身機構、各地體育科學研究所和各種體育協會的相關人員。其中，高校體育學院遍布全國，在我國多數地級市中均有設置，高校中的運動健康專家具有科學運動健身的理論知識，能針對不同年齡段和不同疾病的患者開具個性化運動處方的能力，是在全國大范圍推廣體醫融合的重要資源和力量。“三位一體”健康促進模式中，高校運動健康促進專家主要任務是為社區提供宣傳動員、健身知識講座，培訓社區醫生和社區內社會體育指導員，使其分別能夠掌握運動處方和指導患者進行科學鍛煉的基本能力。

（4）社區機構。社區是居民活動的基本單元，也應是促進居民健康的主要場所。WHO 曾指出，充分調動社區資源，營造良好的社區健康環境，使社區健康促進人員、社區管理者、家庭和居民形成新型的合作伙伴關系，對慢性病的防控起著至關重要的作用［24］。我國也逐漸認識到社區在促進居民健康、慢性病防控中的重要作用。為促進體醫融合在社區的落地實施并長期持續，需要最大限度地調動社區現有的資源。社區衛生服務中心（站）、社會體育指導員和社區居委會是我國社區內的主要力量。社區衛生服務中心（站）是社區居民慢性病初級預防、保健和治療機構，在“三位一體”健康促進模式中，為居民和慢性病患者建立健康檔案、常規的健康檢查和咨詢服務。社區居委會是管理社區各方面事務的居民自治組織，能夠起到協調社區各方、運動場所支持的作用。社會體育指導員是我國社區內初步具有運動鍛煉指導能力的特殊人群，能針對專家開具的運動處方提供相應的指導。

2.2 運行機制 “醫療結構+體育機構+社區機構”相結合的三位一體模式若要持久運行，使各方機構均能動員起來，必須建立科學可行的內部運行機制。

圖1 “醫療機構+體育機構+社區機構”三位一體的健康促進模式Figure 1 “Medical institutions-sports institutions-community institutions”trinity of health promotion model

（1）以社區健康促進委員會為保障的協作平臺。社區健康促進委員會應由地方政府部門選派，由政府體育部門、衛生部門專業人員及社區構成，結合本區域的實際情況制定社區體醫融合發展的區域規劃，架起本地區醫療機構、體育科研機構與社區之間溝通的橋梁，是醫療機構、體育機構和社區的協調者和監督者，是體醫融合在社區基層順利推進的組織保障［25］。同時，為使體醫融合推進工作常態化，應建立各機構聯席會議制度，定期召開社區健康促進委員會和社區各機構負責人共同參加的聯席會議，協調各部門在運行工作中出現的問題，提高執行效率。

（2）以體育機構和醫療機構為技術支撐的體醫融合交叉培訓專家團隊。體醫融合交叉培訓旨在通過跨領域知識、技能培訓，培養能開具運動處方的社區醫療衛生人員、會指導不同類型慢性病患者進行體育鍛煉的社會體育指導員，提高基層社區人員慢性病防控和健康促進的服務水平，切實滿足廣大群眾獲得健康教育和科學健身指導的現實需求［7］。培訓的醫學專家可以來自當地的三級醫院，運動健身專家可以來自當地的高校、體育科研機構或專業健身機構。在本地體育部門和衛生部門的協調下，以社區健康促進委會為操作平臺，具體負責培訓專家的選擇和經費安排等組織工作。

（3）以“三社聯動”為運行核心的社區實施干預力量。社區為體醫融合的基本結構單元，在“三位一體”社區健康促進模式中，應該最大限度地動員社區現有資源和力量。為促進社區居民慢性病預防和體質的改善，社區居委會、社區醫院和社會體育指導員作為社區的重要資源，應積極配合，利用各自的資源，充分發揮自身的優勢特長，形成社區多元主體共同參與治理社區居民健康問題的“三社聯動”聯動局面。在體醫融合的社區基層平臺上，“三社聯動”機制強調在社區健康促進委員會的統一領導和籌劃下，各方積極主動、資源共享、優勢互補、良性互動，共同參與體醫融合的協同治理：社區居委會整合并利用社區內的場地、資金等資源，在社區醫院和社會體育指導員之間發揮協調作用，協助體醫融合專家進行社區宣傳，動員和引導社區居民參與體醫融合的干預；社區醫院醫生應積極主動接受社區體醫融合的交叉培訓，能根據患者不同類型病情和體質，開出個性化運動處方，協助社區居委會做好居民的宣傳動員，建立居民健康檔案，與三級醫院形成慢性病患者的雙向轉診；社區體育指導員接受體醫融合的交叉培訓，根據不同慢性病類型的患者進行運動指導和監督。為充分發揮“三社”的聯動能力，建立“三社”聯席會議制度，由社區居委會組織定期召開會議，共同商討本社區體醫融合推進、實施過程中存在的問題和對策。

（4）以社區居民為實施主體的同伴支持互動小組。人際關系是社會化的關鍵要素，可通過提供社會支持影響并幫助他人習得健康促進行為。同伴支持是社會支持的重要形式，本模式中的同伴支持是指具有年齡、生活環境和疾病類型相同或者相近的人群，為了共同的目標一起分享信息、情感、經驗，共同參與社區體醫融合干預活動。國內外醫學研究表明，同伴支持有助于提高慢性病患者飲食管理行為、運動管理行為，有助于改變其不良生活方式。體育研究人員也發現，同伴支持能增強運動參與者的運動動機，提高人們對參加體育鍛煉效果的滿意程度，有助于形成良好的運動習慣，對人們身體活動具有促進作用［26］。因此，借鑒國際上慢性病防控的經驗，為提高患者執行運動處方的依從性，可以將同伴支持的理念引入“三位一體”的慢性病干預模式。社區衛生服務中心醫生可按照具有相同或相近類型的慢性病患者進行分組，成立同伴支持互動小組，每組10～15 人，并推薦選拔一名組長。同伴支持互動小組定期組織活動，組長負責活動的召集和督促，小組成員積極參與，分享飲食和藥物等治療方面的經驗，共同參與社區體育指導員組織的體育運動。

2.3 實施流程 “醫療結構+體育機構+社區機構”相結合的“三位一體”健康促進模式的整體運行設計流程應該主要包括以下幾個基本環節：（1）組建專家團隊。在社區健康促進委員會的協調下，根據實施項目的特點，組織綜合性醫院相關科室的醫療專家及體育機構相關研究領域的運動專家成立體醫融合專家團隊。專家團隊主要負責社區醫生和體育指導員的培訓，參與社區面向廣大社區居民的宣傳和教育活動，同時對制訂的干預方案進行指導修改。

（2）講座培訓。專家團隊負責對社區醫生和社會體育指導員進行業務培訓。醫生主要負責常見慢性病的病理發生機制、檢測指標及評估量表、藥物使用和生活方式等事項。運動健康專家主要負責通過全面的文獻檢索，跟蹤最新的慢性病運動干預研究進展，講授制訂不同慢性病運動處方的原理和方法。最終，使社區醫生和社區體育指導員分別具備開設運動處方和指導運動鍛煉的基本能力。

（3）宣傳動員。在社區內進行運動干預慢性病的宣傳，由社區居委會動員進行展板和發放傳單進行項目宣傳，醫院專家和運動健康專家參與宣傳講解，由社區醫生和社體區育指導員輔助完成。社區內成功的宣傳動員，開展居民對運動干預益處的認知教育，有利于促進居民對運動健康的認識，有利于體醫融合干預在社區的推進實施。

（4）招募檢測。在宣傳動員的基礎上，由社區衛生服務中心醫生負責干預對象的招募，進行醫學檢測和運動情況檢測，醫學檢測包括對象的背景特征、生活方式、藥物使用情況和慢性病情況的檢測（評估量表和醫學檢測），并為每位對象建立個人健康檔案。運動情況檢測包括日常體力活動和運動愛好情況。根據不同的疾病類型、年齡和運動情況等特征，將能進行體育鍛煉干預的對象按照10～15 人進行分組，構成同伴支持小組，并選出一名組長。每個小組可以建立微信小組群，線上進行活動的召集，定期組織共同進行線下活動的干預。

（5）制訂處方。經過培訓的社區衛生服務中心醫生根據分組情況，制訂運動處方。運動處方要求科學性和可操作性，運動處方項目類型選擇在本社區內容易開展的常見體育項目。對同一小組內對象開設的運動處方，盡量設計相同的運動時間、運動時間段、運動頻率和運動項目，運動強度的設計統一采用主觀疲勞量表（RPE）進行標識。

（6）干預實施。運動處方的實施主要由經過培訓的社會體育指導員完成，社區內的志愿者也可以參與其中。運動以小組為單位進行，社會體育指導員可以同時指導多個小組，也可以指導一個小組。對干預對象運動強度的控制采用RPE，一般維持在12～13 級（“尚且輕松”到“有些吃力”）。運動場地設施的協調可由社區居委會負責。

（7）效果評價。在干預實施過程中和實施的某階段結束以后，社區衛生服務中心人員對實施對象進行運動處方干預后的主觀效果和客觀效果評價。主觀效果主要通過問卷和訪談了解干預對象的行為改變、心理感受、用藥情況和依從性等問題。客觀評價主要包括生理和生化等能反應身體健康情況的指標。根據效果評價的反饋結果對運動處方進行重新 調整。

3 結語

自體醫融合被提出以來，全國對開展體醫融合進行了探索和實踐，然而當前以醫院為基本環境推進的體醫融合模式受囿于場地和人才等因素的制約，體醫融合在醫院推進過程中受到了阻礙。

因此，本研究在實踐調查分析的基礎之上，借鑒美國和芬蘭社區健康促進模式，整合醫療機構和體育機構的優勢資源，以社區為場所，提出了構建基于體醫融合的“醫療機構-體育機構-社區機構”三位一體的社區健康促進模式。以社區健康促進委員會為保障的協作平臺、以體育機構和醫療機構為技術支撐的體醫融合交叉培訓專家團隊、以“三社聯動”為運行核心的社區實施干預力量、以社區居民為實施主體的同伴支持互動小組是“三位一體”社區健康促進模式在社區能夠協調、有序、高效運行的重要機制。組建專家團隊、講座培訓、宣傳動員、招募檢測、制訂處方、干預實施和效果評價是該模式的主要管理流程。該模式整合了醫療結構和體育機構的專家力量，動員了社區內的主要資源，模式符合我國社區現實情況，能滿足慢性病和老年人對體醫融合的需求，可以在我國社區推廣應用。后續研究將通過實證研究對該模式進行可行性驗證，檢驗模式的應用效果，并對該模式進一步豐富完善。

作者貢獻：王世強進行論文的設計和撰寫；李丹負責中文文獻資料的收集和整理；盛祥梅負責英文資料的收集和整理；肖剛負責圖表的制作；聶應軍負責文字的審核和校對；吳菊花負責論文整體的監督和管理。

本文無利益沖突。