社區衛生雙向轉診在區域性醫療聯合體建設中的實踐與思考

蘇瑾，徐莉蘋，易春濤，丁宏娟，左文英，郭菲娜

區域醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）是目前我國實施分級診療的主要方式［1］。醫聯體建設對構建雙向轉診、急慢分治、分級醫療有重大意義［2］。上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心（以下簡稱本中心）6 年來在上海市徐匯區衛生健康委員會、徐匯區衛生事業發展中心的指導下，在原有全科醫療服務基礎上，以基層社區衛生服務中心信息化為主線，充分利用緊密型醫聯體及區域性醫聯體優勢，發揮雙向轉診平臺的作用，促進患者合理分流；并結合醫聯體模式下家庭醫生“1+N+N”組團式支持平臺，發揮全科團隊優勢，特別是近2年來在有效開展新型全專云平臺下的雙向轉診方面積累了一定經驗。為探討如何做好引導社區簽約居民分級就醫，合理利用醫療資源，本文就本中心2013—2018 年利用醫聯體采用多種方式開展雙向轉診的數據進行分析。

1 資料與方法

1.1 基本資料 上海市徐匯區醫聯體建設分為緊密型醫聯體和區域性醫聯體，服務于每個社區“1+1+1”簽約居民。徐匯區每個街道的社區居民均可以選擇1 家區域內的三級醫院、1家二級醫院、1 家社區衛生服務中心，享受簽約后的優先轉診，發揮雙向轉診平臺的作用，促進患者合理分流。

本中心是復旦大學附屬中山醫院-復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院緊密型醫聯體單位之一。2013—2018 年本中心通過社區門診、住院病房進行轉診。社區門診轉出包括綜合管理平臺電子轉診轉出、手工簽轉診單轉出、全專云平臺轉出。綜合管理平臺電子轉診中的三級醫院包括復旦大學附屬中山醫院、上海交通大學附屬第六人民醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、中國福利會國際和平婦幼保健院、復旦大學附屬兒科醫院，二級醫院包括復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院、上海市徐匯區大華醫院、上海第八人民醫院。住院病房轉診主要定向轉診到上海交通大學附屬第六人民醫院骨外科，其次是復旦大學附屬中山醫院康復科、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院康復科。

2017—2018 年在上海市徐匯區衛生健康委員會、徐匯區衛生事業發展中心的指導下，結合醫聯體模式下家庭醫生“1+N+N”組團式支持平臺，通過新型全專云平臺開展雙向轉診。

1.2 方法 收集2013—2018 年本中心通過社區門診、住院病房進行轉診及2017—2018 年通過全專云平臺進行轉診的轉診患者構成比，以及轉診至二、三級醫院排名前三位的醫院轉診患者的轉診流向及全專云平臺轉診情況。

2 結果

2.1 社區門診及住院病房雙向轉診情況 2013—2018 年本中心雙向轉診患者共19 493 例次，其中社區門診轉出共 13 704 例次（占70.3%）〔包括綜合管理平臺電子轉診轉出共1 262 例次（占9.2%）、手工簽轉診單轉出共12 386 例次（占90.4%）、全專云平臺轉出共56 例次（占0.4%）〕，住院病房轉出共573 例次（占2.9%），住院病房轉入5 216 例次（占26.8%）。

2013—2018 年本中心綜合管理平臺電子轉診轉出率、手工簽轉診單轉出率、住院病房轉出率、住院病房轉入率比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）；2017—2018 年全專云平臺轉出率比較，差異有統計學意義（P=0.001，見表1）。

2.2 轉診患者轉診流向

2.2.1 社區門診患者轉診流向 醫聯體模式下結合區域平臺，2013—2018 年本中心社區門診轉出患者中以手工簽轉診單轉出為主，共12 386 例次，其中轉診至三級醫院排名前三位的醫院的患者共8 591 例次，分別是復旦大學附屬中山醫院 3 330 例次（占38.8%）、上海中醫藥大學附屬龍華醫院3 544例次（占41.3%）、上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心1 216 例次（占14.2%）；轉診至二級醫院中排名前三位的醫院分別是復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院216 例次（占2.5%）、上海市徐匯區牙病防治所186 例次（占2.1%）和上海市第八人民醫院99 例次（占1.1%），詳見表2。

2.2.2 住院病房患者轉診流向 2013—2018 年本中心住院病房轉入轉出共5 789 例次。轉出的三級醫院分別為上海交通大學附屬第六人民醫院277 例次、復旦大學附屬中山醫院138例次和上海中醫藥大學附屬龍華醫院70 例次；轉出的二級醫院為復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院88 例次，詳見表3。

2.3 全專云平臺特色轉診 2017—2018 年本中心通過全專云平臺開展雙向轉診共365 例次，其中在線咨詢患者共309 例次（占84.9%）、預約檢查共11 例次（占2.7%）、預約專家看診共40 例次（占11.0%）、預約住院共5 例次（占1.4%）。2017 年和2018 年本中心全專云平臺在線咨詢及轉診情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 2013—2018 年雙向轉診率比較〔n（%）〕Table 1 Constitution of bi-directional referrals during 2013 to 2018

表2 2013—2018 年本中心經手工簽轉診單轉出患者排名前三位醫院例次構成比〔n（%）〕Table 2 Percentages of upward referrals based on the printed form with physician manual signature in top 3 transferred hospitals during 2013 to 2018

表3 2013—2018 年本中心住院病房患者轉診流向〔n（%）〕Table 3 Bi-directional ward referrals from 2013 to 2018

表4 2017—2018 年本中心全專云平臺在線咨詢及轉診情況〔n（%）〕Table 4 The statistics of online consultations and referrals based on the general practitioner-specialist cloud platform during 2017 to 2018

3 討論

3.1 利用醫聯體模式采取多種方式開展雙向轉診，可以提高社區轉診實效性 本中心充分利用緊密型醫聯體及區域性醫聯體優勢，通過綜合管理平臺電子轉診、手工簽轉診單、全專云平臺及住院病房開展雙向轉診，促進患者合理分流［3］。

本中心是復旦大學附屬中山醫院、復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院的緊密型醫聯體單位之一，上海交通大學附屬第六人民醫院、上海市第八人民醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、上海市精神衛生中心等是區域性醫聯體，通過緊密型醫聯體與區域醫聯體，利用信息化電子轉診平臺，可以使全科醫生在門診轉診過程中多一種轉診手段，減少患者往返時間及等候時間，使患者轉診更加便捷。

相關文獻報道顯示，首都醫科大學附屬復興醫院2015—2017 年雙向轉診平臺逐步趨于完善，完成5 400 例次患者的雙向轉診［4］。2013—2018 年本中心開展醫聯體模式下的分級診療，雙向轉診數據說明，雙向轉診患者共19 493 例次，其中社區門診轉出共13 704 例次（70.3%）、住院病房轉出573例次（2.9%）、住院病房轉入5 216 例次（26.8%）。因此利用醫聯體模式采取多種方式開展雙向轉診，可以提高社區轉診實效性。

3.2 就近建立區域醫聯體對雙向轉診具有優勢 2013—2018年轉診患者轉診流向數據顯示：門診轉診至三級醫院中排名前三位的醫院分別為復旦大學附屬中山醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心；轉診至二級醫院中排名前三位的醫院分別是復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院、上海市徐匯區牙病防治所、上海市第八人民醫院。通過綜合管理平臺電子轉診，轉診流向主要為復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院、上海交通大學附屬第六人民醫院、復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院、上海市第八人民醫院、上海徐匯區大華醫院，開展雙向轉診合作，搭建專家門診電子平臺轉診網絡。住院病房轉診至三級醫院分別是上海交通大學附屬第六人民醫院、復旦大學附屬中山醫院和上海中醫藥大學附屬龍華醫院；轉診至二級醫院主要是復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院。

復旦大學附屬中山醫院距離本中心乘坐公交約26 min、上海中醫藥大學附屬龍華醫院距離本中心乘坐公交約18 min、 上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心距離本中心乘坐公交約17 min、上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院距離本中心乘坐公交約28 min、上海交通大學附屬第六人民醫院公交距離本中心乘坐公交約46 min、上海市第八人民醫院距離本中心乘坐公交約20 min、復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院距離本中心乘坐公交約36 min。本中心充分利用地理優勢，就近選擇區域性醫聯體單位，依托二三級醫院的技術、設備優勢，對缺乏實驗室檢查結果的病例及疑難病例實行電子預約轉診；上級醫院對社區上轉的危急、重癥患者開通綠色通道。就近區域性醫聯體，是影響就診流向的主要因素［5］。在區域性醫聯體的支撐下，社區居民就診更加方便，做到社區首診，急慢分治。

查閱相關文獻，目前上海市16 個區共組建區域醫聯體40 余個，比如“瑞金-盧灣醫聯體”“九院-黃浦醫聯體”“閔行醫聯體”等合作醫療機構［6］。通過醫聯體建設、讓“1+1+1”簽約居民自愿選擇1 家就近社區衛生服務機構，1 家區域內的二級醫院，1 家區域內的三級醫院，方便社區居民就近醫療，推進社區居民就診下沉，真正實現社區首診，分級診療，雙向轉診。

3.3 區域性醫聯體模式下有效開展特色全專云平臺服務，開展各類咨詢及相關會診，可以減少患者往返次數，提高轉診有效率 為了在醫聯體建設中提供更快捷有效的服務，2017年起在上海市徐匯區衛生健康委員會、徐匯區衛生事業發展中心指導下，建設家庭醫生“1+N+N”多學科支持平臺，形成組團式、常態化、固定化的家庭醫生服務模式，建立區域化全專云網絡平臺［2］。2017—2018 年通過這種特色轉診，加強了與社區居民的醫患溝通，與二三級醫院點對點醫生的溝通，促進了社區-二三級醫院上下聯動，減少患者往返，提高點對點的社區轉診，為社區居民解決實際問題。社區全科醫生可通過互聯網+醫聯體將轉診數據直接傳給上級醫聯體專家，專家將讀取結果反饋給社區全科醫生，真正將服務延伸到基層［7］。

3.4 醫聯體模式下雙向轉診中存在的問題

3.4.1 門診轉診過程中發現，醫聯體模式上轉例次遠超下轉例次，上轉患者有信息化記錄，但下轉的患者信息化記錄缺乏，使社區醫療機構的全科醫生與二三級醫院的專家團隊對接還不夠精準。因此在區域醫聯體建設中，由區行政主管部門牽頭，進一步通過信息化手段，實現自動記錄下轉信息，加強與二三級醫院對接，建立全科醫生與專科醫生之間點對點的社區轉診模式是未來雙向轉診發展的重要舉措。通過制定轉診標準及相關的醫保政策，并制定激勵和監管制度，有效實現真正的雙向轉診［8］。

3.4.2 全科醫生與區域性醫聯體醫院的專家對接精準度有待提高。社區醫療機構的全科醫生與二三級醫院的專家團隊對接還不夠精準，對接不夠順暢。社區全科醫師在做轉診決定時沒有統一的標準，隨意性大［9］。除了緊密型醫聯體外，其他區域性醫聯體下的轉診醫院，全科醫生缺乏與專科醫院專科之間聯系溝通的渠道，造成患者轉診后就醫不便，下轉也非常不便，社區醫生和專科醫生間也缺乏暢通的聯系渠道［10］。希望通過區行政主管部門搭建平臺，讓全科醫生與區域性醫聯體下轉醫院的專科醫生之間有交流的平臺，以專病為切入口制定雙向轉診規范，給予有效的雙向轉診。

綜上所述，醫聯體建設對促進資源共享、患者雙向轉診，構建有序就診秩序具有重要作用。探索合理有效的雙向轉診模式對分級診療實現有序就醫、促進醫療衛生資源高效利用至關重要。實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，是新一輪醫改的重要方向。醫聯體建設中雙向轉診工作的開展，有利于及時解決社區患者疑難問題、排除其他急性疾病，及時到上級醫院做相關檢查，提高社區居民滿意度；對轉回的康復患者，解決術后后續治療及康復護理治療問題。本中心通過醫聯體，與區域各醫療機構間的合作性得到加強，社區衛生醫療機構的醫療服務能力有所提升，確保患者流動性合理，有利于促進分級診療逐步實現［11］。建立醫聯體后，可聯系各醫療機構，促使各醫療機構間交流與合作。實現遠程會診，逐步提升醫療水平、社區診斷能力和功能檢查水平，逐步提升醫療服務能力，增加社區居民對社區衛生服務中心的信賴，進而引導社區居民就診，實現社區首診制度［12-13］。開通多渠道轉診平臺，如合作病房、專家聯系、綜合管理平臺轉診、全專云平臺轉診等，實現遠程醫療，讓患者在家門口享受到優質的醫療服務，提高雙向轉診的實效性。“互聯網+智能化醫療”無疑會成為未來醫改的新方向［14］。

作者貢獻：徐莉蘋負責文章的構思與設計；徐莉蘋、易春濤負責文章的質量控制及審校；蘇瑾進行研究的實施與可行性分析，數據收集與整理，撰寫論文，進行論文的修訂，對文章整體負責并監督管理；丁宏娟、郭菲娜進行統計學處理；左文英進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。