重慶市某醫聯體醫患雙方對雙向轉診認知的調查研究

羅昭旸，劉利

醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）是由不同層級的醫療機構組成，以醫療資源整合為目的的衛生服務提供與居民健康管理的統一體［1］。理論上，醫聯體是實現分級診療的有效途徑之一。截至2018 年初，重慶已經建成134 個醫聯體，實現區縣域全覆蓋［2］。重慶醫科大學附屬第一醫院醫療聯合體（以下簡稱重醫一院醫聯體）是由核心醫院重慶醫科大學附屬第一醫院與5 家托管區縣醫院于2013 年以部分經營管理權為紐帶組成的松散型醫療機構聯合體，經過4 年多的運行，目前已取得階段性成果［3］。為了解醫聯體內核心醫院及托管區縣醫院醫患雙方對雙向轉診的認知現狀，本研究在重醫一院醫聯體內開展了調查，探討實施雙向轉診過程中存在的問題及實現雙向轉診的可行路徑，為重慶市醫聯體的完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇重慶市重醫一院醫聯體內核心醫院重慶醫科大學附屬第一醫院及5 家托管區縣醫院（大足醫院、綦江醫院、萬盛醫院、酉陽醫院、合川醫院）的醫務人員及就診患者為調查對象。

1.2 調查內容與方法 根據調查目的，查閱大量國內外相關文獻研究，初步設計調查問卷，在醫聯體內醫院進行預調研，醫務人員和患者分別發放且回收50 份問卷，醫務人員版信度α=0.812，效度α=0.799；患者版信度α=0.829，效度α=0.719，進行修改和補充調查問卷，最終確定雙向轉診調查問卷（分為醫務人員版和患者版）。為保證調查問卷質量，請有關專家對調查員進行培訓。對于醫務人員，調查員采用電子問卷和紙質問卷相結合的方式進行調查；對于患者，調查員采用一對一的方式協助患者填寫調查問卷。調查內容包括被調查者基本信息、對醫聯體及雙向轉診的了解及認可度、雙向轉診意見及原因等。

2017 年9—11 月對醫聯體內6 家醫療機構的350 例醫務人員進行調查；2017 年8—10 月對醫聯體內6 家醫療機構的300 例住院患者進行調查。通過答案缺失情況、內容吻合度、問題互斥性篩選后，獲得有效調查問卷。

1.3 統計學方法 使用EpiData 3.1 軟件錄入數據并建立數據庫，采用SPSS 20.0 進行描述性分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫務人員

2.1.1 醫務人員基本情況 共獲得309 份有效調查問卷，有效問卷應答率為88.3%（309/350）。來自核心醫院和托管區縣醫院的醫務人員分別為159 例（51.5%）、150 例（48.5%）；科室分布：內科83 例（26.8%），外科117 例（37.9%），婦產科45 例（14.6%），其他64 例（20.7%）；學歷分布：中專2 例（0.6%），大專47 例（15.2%），本科159 例（51.5%），碩士65 例（21.0%），博士36 例（11.7%）；職稱分布：未定級42 例（13.6%），初級133 例（43.1%），中級94 例（30.4%），高級40 例（12.9%）。

2.1.2 醫務人員對雙向轉診的知曉情況 被調查的309 例醫務人員中，288 例（93.2%）醫務人員對雙向轉診知曉，21 例（6.8%）醫務人員對雙向轉診不了解。不同科室、學歷醫務人員對雙向轉診知曉情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同職稱、來源醫院醫務人員對雙向轉診知曉情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.1.3 醫務人員雙向轉診開展情況 在工作中有過為患者提供轉診服務經歷的醫務人員282 例（91.3%）。有過為患者提供轉診服務經歷的醫務人員中雙向轉診者151 例（53.5%），向上轉診診者62 例（22.0%），向下轉診者69 例（24.5%）。核心醫院和托管區縣醫院醫務人員雙向轉診的具體數據詳見見表2。

2.1.4 醫務人員雙向轉診開展時考慮因素 被調查的159 例核心醫院醫務人員中，129 例醫務人員有向下轉診患者的經歷，醫務人員向下轉診患者時考慮的因素主要是病情已穩定，處于康復期或恢復期；其次是重癥患者晚期生命維持；再次是僅需定期檢查的慢性病。被調查的150 例托管區縣醫院醫務人員中，145 例有過向上轉診患者的經歷，促進醫務人員向上轉診患者時考慮的因素主要是患者病情需要；其次是醫院醫療技術水平；再次是醫療設施條件（見表3）。

2.1.5 醫務人員轉診的阻礙因素 阻礙醫務人員向下轉診患者的因素主要是患者對基層醫療技術水平不滿意，其次是對基層醫院藥品品類不滿意、對基層醫療服務態度不滿意。阻礙醫務人群向下轉診患者的因素主要是下級醫院能力不足，其次是下級醫院沒有及時對接、轉診手續繁瑣（見表4）。

2.1.6 對雙向轉診順暢的認可情況及對雙向轉診實施的認可情況 79.3%（245/309）的醫務人員認為雙向轉診順暢，20.7%（64/309）認為雙向轉診不順暢。核心醫院、托管區縣醫院醫務人員對雙向轉診順暢的認可率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。醫務人員對雙向轉診實施的認可率為57.9%（179/309）。核心醫院、托管區縣醫院醫務人員對雙向轉診實施的認可情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表1 醫務人員對雙向轉診知曉情況〔n（%）〕Table 1 Medical staff awareness of two-way referral

表2 醫務人員雙向轉診開展情況〔n（%）〕Table 2 The implementation of two-way referral by medical staff

表3 醫務人員雙向轉診開展時考慮因素Table 3 Factors in the implementation of two-way referral for medical staff

2.2 患者

2.2.1 患者對雙向轉診的知曉情況 共獲得257份有效問卷，有效問卷應答率為85.7%（257/300）。182 例（70.8%）的患者對雙向轉診知曉，75 例（29.2%）的患者對雙向轉診不了解。不同性別、年齡、職業、參加醫療保險情況、年收入患者對雙向轉診的知曉情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同文化程度患者對雙向轉診的知曉情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

2.2.2 患者雙向轉診情況 有過轉診經歷的患者83 例（32.3%）；其中向上轉診、向下轉診、雙向轉診的患者分別為53 例（63.9%）、4 例（4.8%）、26 例（31.3%）（見表7）。

2.2.3 患者雙向轉診影響因素 被調查的257 例患者中，79例患者有過向上轉診經歷，促進患者向上轉診的主要因素是患者病情需要，其次是上級醫院醫療設施條件好，再次是上級醫院醫生技術水平高；阻礙患者向上轉診的主要因素是診療費用高；其次是路途遙遠、交通不便以及醫保報銷比例低。30 例有過向下轉診（包含雙向轉診）經歷的患者，促進其向下轉診的主要因素是病情已經處于康復期，沒有必要繼續治療；其次是下級醫院離家近，方便家人照料以及自身經濟條件限制；阻礙其向下轉診的主要因素是對基層醫療技術水平不滿意，其次是對基層醫療服務態度不滿意、下級醫院和上級醫院醫保報銷比例差別不大（見表8）。

2.2.4 對雙向轉診順暢的認可情況及對雙向轉診實施的認可情況 92.2%（237/257）患者認為目前雙向轉診順暢，7.8%（20/257）患者認為雙向轉診不順暢。核心醫院和托管區縣醫院患者對雙向轉診順暢的認可率分別為98.8%（79/80）和89.3%（158/177），差異無統計學意義（χ2=0.011，P＞0.05）。核心醫院、托管區縣醫院患者對雙向轉診實施的認可率分別為42.5%（34/80）和33.3%（59/177），差異無統計學意義（P＞0.05，見表9）。

表4 醫務人員雙向轉診的阻礙因素Table 4 The factors impeding medical staff to select downshift

表5 醫務人員對雙向轉診順暢、雙向轉診實施的認可情況〔n（%）〕Table 5 The smoothness and recognition of bidirectional diagnosis by medical staff

表6 患者對雙向轉診的知曉情況〔n（%）〕Table 6 Patients awareness of two-way referral

表 7 患者參加雙向轉診情況〔n（%）〕Table 7 Patient participation in two-way referral

3 討論

3.1 醫患雙方對雙向轉診的認知普遍較高 本調查結果顯示，醫務人員對醫聯體及雙向轉診的知曉率為93.2%，患者知曉率為70.8%。自2013 年重醫一院醫聯體組建以來，經過政府及醫療衛生機構的不斷宣傳，取得了階段性成果，醫務人員和患者對雙向轉診知曉率普遍提高。

3.2 雙向轉診不夠順暢，向上轉診易向下轉診難 本次調查結果顯示，大部分醫務人員和患者認為目前雙向轉診不夠順暢，被調查的患者中，向上轉診人次是向下轉診人次的2.6 倍多。研究者對醫院相關管理人員訪談得知，目前雙向轉診還停留在形式上，沒有明確的雙向轉診標準和調控制度，有些托管區縣醫院雖然建立了醫聯體及雙向轉診管理部門，但只是對轉診患者的基本信息、轉診科室、轉診日期等簡單信息進行報備，而醫聯體內轉診則是醫聯體內區縣醫院的科室醫生自己聯系核心醫院對應科室進行轉診。因此，醫聯體內轉診并不比患者自己出院并到核心醫院就診便捷，轉診不夠順暢，同時缺乏相關的激勵和監管措施。

表8 患者雙向轉診影響因素選擇頻次分析Table 8 Frequency analysis of influencing factors of two-way referral in patients

3.3 醫聯體醫患雙方認可度低 本調查結果顯示，醫務人員和患者對醫聯體內雙向轉診實施認可度普遍不高。醫務人員、患者雙向轉診認可率分別為57.9%和36.2%。目前，重慶市分級診療尚未完全落實，二級及二級以上醫院承擔了大部分常見病、多發病的治療，醫院床位和醫務人員工作量已經飽和甚至超負荷，同時醫聯體內雙向轉診標準不明、流程不通。醫聯體內醫務人員如果再從下級醫院接受轉診患者，無疑是在原本超負荷的工作量之上雪上加霜。因此，雙向轉診實施醫務人員認可度偏低。

3.4 基層醫療機構服務能力有待提高，阻礙醫患雙方向下轉診 本次調查顯示，阻礙患者向下轉診到基層醫院的前四原因是患者對基層醫療技術水平不滿意、基層醫療服務態度不滿意、基層醫院和上級醫院醫保報銷比例差別不大以及基層醫院藥品的品類及數量不多。而醫生認為阻礙的主要原因也是患者對基層醫療技術水平不滿意。因此，強基層是實現雙向轉診的主要路徑。

4 建議

4.1 強基層是實現雙向轉診的主要路徑 本研究調查結果顯示，阻礙醫患雙方向下轉診的主要因素是基層醫療服務能力。因此，雙向轉診的前提是強基層。首先，強化基層醫療機構的準確定位，全科醫生不是負責解決疾病和健康管理的所有問題，而是負責全人健康管理、健康干預、疾病狀態識別以及適時轉診；其次，強化基層醫務人員的服務理念、工作流程，通過創新管理方法、激勵措施，激發社區醫務人員主動學習技術、積極維護居民健康的熱情；第三，強化信息技術在社區衛生服務中的作用，如醫生在線獲得技術指導、健康檔案存儲、異常指標預警、遠程數據推送、雙向轉診平臺等［4］；第四，加強人才建設和人事薪酬管理，鼓勵三級醫院人才到基層醫療機構開展各種形式的技術幫扶和指導，加強對基層醫務人員的培訓和培養，切實提高基層醫療機構的服務水平［5］。

4.2 加強頂層設計，促進雙向轉診 醫聯體內醫患雙方認可度低，提示應加強頂層設計，建立調控機制。首先，明確醫聯體內功能定位，保證各級醫療機構各司其職；制定具體的轉診管理辦法，確定轉診原則、轉診患者指征和轉診流程等，同時還要完善雙向轉診的質量控制監督標準［6］；同時，衛生行政機構應出臺相關政策引導扶持，協調各部門共同推進雙向轉診。其次，搭建綠色通道，促進雙向轉診，具體如下：設立專人負責安排和協調預約雙向轉診工作，形成上下聯動、利益共享、共同發展的分級診療格局。

表9 患者雙向轉診是否順暢及認可度Table 9 The smoothness and recognition of bidirectional diagnosis by patients

4.3 完善雙向轉診細則，建立激勵與獎罰機制 雙向轉診不夠便捷，向上轉診易向下轉診難。醫聯體主管部門應建立雙向轉診中心，規范、細化的轉診流程，方便醫聯體內醫療單位執行以及患者的轉診就醫，完善雙向綠色通道，實施相應的惠民措施，鼓勵患者在醫聯體內轉診；同時也應建立轉診激勵機制和懲罰機制，對于合理轉診的醫聯體內醫療單位進行適當的獎勵，對于應該轉診而未轉診的醫聯體內醫療單位進行處罰。此外，在醫聯體內推行醫療質量同質化管理，讓患者無論在基層醫療機構還是在上級醫院均可體驗到相同水平的質量與安全保障［7］。

4.4 完善醫聯體信息共享網絡，提高雙向轉診效率 醫聯體信息共享平臺，指的是以共享和業務協作為核心，通過數據交互和共享平臺，將醫聯體內不同的醫療信息系統整合，建立健全現有的網絡信息交互平臺，實現醫聯體患者電子病歷、檢查結果、健康數據的及時互認和共享，促進預約就診、遠程醫療及雙向轉診服務［8］。在網絡中，轉出醫院通過填寫電子轉診單發起轉診，網絡信息共享平臺則將患者基本信息、病史資料、檢驗檢查報告等發送給接診醫療單位，實現患者治療的聯系性。同時，網絡共享平臺按照醫聯體內的約定，將患者的后續治療概要反饋給轉出醫院的醫生，共享臨床經驗，緊密協同關系［9-10］。目前，重慶市正在積極推進智慧醫療建設。

4.5 構建緊密型醫聯體，實現分級診療新局面 目前，重醫一院醫聯體是以部分經營管理權為紐帶建立的松散型醫聯體，醫聯體內核心醫院主要以技術、管理、信息的部分輸出為主，醫聯體內各醫療機構缺乏明確的可操作的轉診標準和流程，面臨向上轉診容易向下轉診的困境，醫療機構之間無序競爭，搶奪病源，各自的利益難以協調。應構建以人、財、物、信息高度整合的緊密型醫聯體，打破醫聯體內醫療機構經濟壁壘，實現醫聯體內檢驗、影像等優質衛生資源共享下沉，促進雙向轉診的完善，真正實現分級診療新局面。

作者貢獻：羅昭旸進行研究設計與實施、資料收集與整理，撰寫論文；劉利進行研究評估、論文修訂、質量控制及審校。

本文無利益沖突。