頭暈待查：一例脊髓型頸椎病的全科診療體會

傅勁超，任文，任菁菁

本文提示：

（1）脊髓型頸椎病是55 歲以上成人出現脊髓病變最常見的原因，治療越早效果越好，因此全科醫師一旦懷疑患者有脊髓型頸椎病，應及時完善相關檢查并轉診給專科醫師。（2）全科醫師應充分掌握全科門診常見重病的早期表現，病例中步態不穩即是脊髓型頸椎病的一個危險信號。（3）全科醫師問診時應牢牢把握5 個基本要素：傾聽、評價、詢問、觀察、理解，建議多使用“RICE 問診模式”進行問診，充分了解患者就診的原因、想法、關注和期望，從而制定出更科學的診療方案。

頸椎病是指累及頸椎椎體和椎間盤的進展性退行性病變過程，會導致頸椎中央的椎管變窄、頸部脊髓受壓并產生脊髓功能障礙綜合征〔即脊髓型頸椎病（CSM）〕。CSM 是55歲以上成人出現脊髓病變最常見的原因，5%～10%有癥狀的頸椎病患者會發生脊髓病，導致進行性失能和生活質量下降。頸椎病是全科門診的常見病之一，近幾年頸椎病的發病率逐年增長，并呈年輕化趨勢［1］，因此全科醫師掌握CSM 的典型癥狀和診斷要點具有重要意義。

本文通過分析1 例嚴重的CSM 患者的診治，總結CSM的診斷要點，讓更多全科醫師能在第一時間明確該疾病的診斷，從而使更多CSM 患者能夠早治療、早康復。

1 病例簡介

患者，男，61 歲，務工人員。因“反復頭暈2 個月，伴雙下肢乏力1 月余”于2018-01-25 就診于浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫學科門診。患者2 個月前無明顯誘因出現反復頭暈，平均2～3 次/d，每次持續數分鐘至數十分鐘，晨起站立時明顯，頭部轉動后無加重，坐下休息后癥狀緩解，伴惡心，無嘔吐、視物旋轉、耳鳴耳脹、聽力下降、站立不穩、頭痛、胸悶、胸痛等不適，在當地衛生院就診，予靜脈滴注治療（具體不詳）。患者1 月余前用頸肩部擔重物上7 樓后出現雙下肢乏力、步行困難，行走時有踩棉花樣感，頭暈，無會陰區麻木感、大小便失禁、視物旋轉、惡心嘔吐等不適。患者來全科醫學科門診就診時有頭暈、雙下肢乏力、步態不穩，走路時無明顯踩棉花樣感，無視物旋轉等不適。

既往史：患者既往體質良好。無高血壓史、糖尿病史、心臟病史等，無創傷手術史，無傳染病接觸史，無長期用藥史，無食物藥物過敏史。個人史：無飲酒習慣，無吸煙習慣。家族史：母親患高血壓。

體格檢查：血壓117/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高170 cm，體質量67.0 kg，BMI 23.18 kg/m2。意識清晰，精神可，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕啰音，心率65次/min，律齊，未聞及明顯心臟雜音。頸椎生理彎曲存在，無腫塊，無畸形，頸部肌肉無萎縮，頸椎無明顯壓痛，雙手Hoffmann 征陽性，雙下肢腱反射亢進，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙下肢無水腫，雙側巴賓斯基征陽性。

輔助檢查：2018-01-26 顱腦MRI 平掃未見明顯異常。2018-01-26 頸椎MRI（見圖1）：（1）頸椎退行性變。（2）C3～4椎間盤突出（左后型），C4～5、C5～6椎間盤突出（中央型）。

住院治療：患者于2018-01-30 在浙江大學附屬第一醫院骨科住院治療，入院診斷：CSM。入院后完善相關檢查：三大常規（血、尿、便常規）、凝血功能、C 反應蛋白、生化全套（肝腎功能、血脂、血糖等）、腫瘤標志物全套（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125 等）、乙肝三系定量+乙肝核心抗體-IgM（HBcIgM）、降鈣素原測定均無明顯異常。術前三項（丙肝、艾滋病、梅毒）均陰性。心電圖、胸部X 線檢查無明顯異常。心臟彩超：左心室舒張功能減退，左右房室輕度返流，心動過緩。頸椎CT：頸椎退變，輕度側彎。排除手術禁忌證后，患者于2018-02-05 在全麻下行頸椎間盤切除椎間植骨融合術，手術順利，術后予以抗感染、營養神經等輔助治療。

患者出院后近1 年內，多次來浙江大學附屬第一醫院骨科專家門診隨訪，隨訪期間患者自述步態不穩明顯改善，無明顯頭暈及雙下肢乏力等不適，多次復查頸椎正側位片，檢查結果均提示術后恢復良好。

2 全科醫師的診療思維及醫患溝通

面對患者全科醫師要學會做一個細心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談者。用眼睛觀察到的往往是最真實的臨床資料，全科醫師要留心觀察患者的體形、行為等特征，比如患者入診室時的狀態，說話的語氣、表情、動作等，也要適當關注陪同者情況。更多的時候，全科醫師要耐心地傾聽患者的訴說，引導患者把想說的話說出來［2］。對于一時無法明確診斷的患者，只要全科醫師牢牢把握問診的5 個基本要素：傾聽（audition）、評價（evaluation）、詢問（inquiry）、觀察（observation）、理解（understanding），一定能發現疾病的蛛絲馬跡［3］。

圖1 患者術前頸椎MRI 檢查Figure 1 Preoperative cervical spine MRI examination

患者為中年男性，入診室時步態不穩，走路速度較慢，針對其病情，采用“RICE 問診模式”進行問診，以明確患者就診的原因、想法、關注和期望。R：reason（原因），患者今天為什么來?I：ideas（想法），患者自己認為是出了什么問題?C：concerns（關注），患者憂慮什么?E：expectations （期望）：患者認為醫生可以幫助他做些什么?［4］。通過問診發現患者本次就診最想解決頭暈的問題，對自己雙下肢乏力和步態不穩的問題并不重視，而且主觀上認為雙下肢乏力和步態不穩是由頭暈引起的，因此患者想行顱腦MRI 檢查進一步明確病因。但作為全科醫師，不能被患者的要求所束縛，在完善了心、肺、頸椎、神經系統等體格檢查后，判斷該患者可能有較為嚴重的頸椎病變，于是給該患者進行了初步的病情分析，希望改正患者對自身疾病的認識。

第一，步態不穩是CSM 的典型癥狀。結合該患者的病史，患者1 月余前用頸肩部擔重物上7 樓后出現步行困難，行走時有踩棉花樣感；神經系統體格檢查提示：雙手Hoffmann 征陽性，雙下肢腱反射亢進。首先考慮該患者是否存在CSM，對中老年人而言，CSM 是導致殘疾的主要原因［5］，因此建議該患者先行頸椎MRI 檢查，明確是否存在頸椎病變。

第二，CSM 越早治療效果越好。研究發現，大部分CSM患者起初沒有癥狀，一旦出現癥狀，大多數呈階梯式進展，癥狀的穩定期與惡化期會交替出現［6］。而頸椎MRI 是明確CSM 的首選檢查，如果該患者的頸椎MRI 檢查結果有CSM 的影像學表現，則建議該患者及時轉診至骨科進一步治療。

第三，假如該患者沒有CSM，再進一步排查頭暈的病因。結合該患者的病史，該患者自述有頭暈，無視物旋轉，且頭部轉動后頭暈無加重等主觀感覺，首先考慮該頭暈為非眩暈性頭暈。非眩暈性頭暈的病因眾多，大量流行病學研究提示大多數慢性、持續性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙）有關，而短暫或發作性頭暈則多與系統疾病（如貧血、感染、發熱、低血容量、直立性低血壓、糖尿病、藥物不良反應等）有關［7］。首先，結合該患者的病史，其在晨起站立時頭暈加重，坐下休息后癥狀緩解，故可以考慮該患者是否有直立性低血壓，在臨床上可以通過床邊活動站立試驗，驗證患者直立時血壓是否顯著持續下降，經典的直立性低血壓定義為收縮壓持續降低至少20 mm Hg 和/或舒張壓至少10 mm Hg［8］。其次，該患者年齡較大，且有惡心、步態不穩等臨床表現，可以建議該患者行顱腦MRI 檢查，進一步排除腦梗死等腦部疾病。最后，該患者自述無長期用藥史、無發熱史，可基本排除藥物、感染因素導致的頭暈，為明確該患者是否有貧血、糖尿病、心血管疾病等，可以建議該患者行血常規、生化全套、心電圖、心臟超聲等檢查進一步排查頭暈病因。

經過全科醫生和患者針對病情的初步溝通，該患者采納了全科醫生的部分建議，決定首先行顱腦MRI 檢查排查是否存在腦梗死等腦部疾病，排除后再行頸椎MRI 檢查明確是否存在頸椎病變。

3 CSM 的診斷及轉診

第一，疾病診斷。CSM 的診斷依據為臨床表現、體格檢查和影像學檢查，當頸椎病患者發生脊髓壓迫和臨床脊髓病時，診斷為CSM［9］。（1）臨床表現：CSM 最典型的癥狀是步態不穩，除此之外還有上肢精細運動控制喪失，無力，頸部疼痛和運動范圍縮小，以及尿急癥等［5］。因此全科醫師對任何出現進行性步態改變的患者，均應該懷疑是否存在CSM。當患者伴隨無力、麻木等上肢變化，應進一步增加CSM 的懷疑程度［10-11］。（2）體格檢查：通常認為，Hoffmann 征和Lhermitte 征是CSM 的標志性體征。（3）影像學檢查：頸椎MRI 通過T2 加權像在脊髓中看到的高信號變化可以表明永久性脊髓損傷或骨髓瘤，因此可作為疑似CSM 患者的首選檢查［12］。除此之外，擴散張量成像（DTI）作為一種新穎的MRI 技術，與常規MRI 相比，提供了更高的診斷靈敏度，并且在常規MRI 上出現T2 變化之前能夠更早地檢測出CSM，未來可能會發揮越來越大的作用［13］。

第二，疾病轉診。參考上述CSM 的診斷依據，當全科醫師發現就診患者有CSM 的臨床表現，完善相關的體格檢查后，可以建議患者先行頸椎MRI 檢查，假如患者影像結果提示有頸椎的椎間盤突出、脊髓壓迫等，應將患者及時轉診至骨科，盡早進行下一步治療。

4 轉診至專科醫師

該患者顱腦MRI 檢查結果提示：顱腦MRI 平掃未見明顯異常征象。頸椎MRI 檢查結果提示：（1）頸椎退行性變。 （2）C3～4椎間盤突出（左后型），C4～5、C5～6椎間盤突出（中央型）。影像學表現提示：有脊膜囊受壓變形。結合頸椎MRI 檢查報告，患者有頸椎病變，需轉診至骨科進一步住院行手術治療。

5 全科醫師的診療體會

5.1 養成“以患者為中心”的臨床思維方式。作為居民健康的“守門人”，全科醫生的任務就是要從復雜的癥狀入手，去探索疾病的發展機制和根源［3］。因此，全科醫師首先應掌握未分化疾病、常見病、慢性病的臨床知識，尤其是一些嚴重疾病的早期表現，步態不穩是CSM 的一個危險信號。其次，全科醫師要善于觀察，對于異常表現在病史采集過程中應進行有針對性的詢問。最后，全科醫師應與患者進行病情溝通，共同制定最佳的診療方案。

5.2 利用“RICE 問診模式”全面了解患者病情。在就診過程中，很多患者不會主動把自己的所有病情一次性告知，因此全科醫師要善于將開放式提問和閉合式提問相結合，不斷引導患者，獲取疾病相關的重要信息，從而對疾病做出正確的評估和診斷。

5.3 樹立“及時轉診”的理念。當患者疾病需轉診至專科治療時應及時轉診。此外，全科醫師應當給患者進行客觀的病情分析，增加患者對疾病的重視程度，提高患者的依從性。最后，對轉診患者進行隨訪，與專科醫生協同診療，實現患者的全程管理。

作者貢獻：傅勁超負責文獻資料收集及撰寫論文；任文負責論文修訂；任菁菁負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。