加速康復外科理念在急性上消化道穿孔手術中的應用

賈海軍，侯向華

(忻州市人民醫院，山西 忻州 034000)

上消化道穿孔是由于不同誘因導致胃內容物外溢至腹膜腔而引起的化學性腹膜炎。患者常以突發劇烈腹痛就診，一旦確診，大多須立即手術。微創手術給患者帶來了福音，痛苦小、并發癥少，效果與傳統手術相當。近年來隨著加速康復外科理念在普外科的逐漸深入，我科對2017年1月—2018年12月60 例上消化道穿孔患者進行了加速康復外科(FTS)與傳統腹腔鏡手術的對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月60 例急性上消化道穿孔患者，隨機分為FTS組及傳統組。兩組手術均由同一組手術團隊施行腹腔鏡下穿孔修補術。排除標準：合并感染性中毒性休克、嚴重心肺等臟器功能障礙，重度營養不良，糖尿病，腫瘤穿孔或胃切除術者。FTS組患者均獲得知情告知，本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 圍術期處理方法

傳統組采用傳統圍術期理念處理，FTS組采用FTS指南提供[1]的加速康復措施(見表1)。

表1 兩組患者圍術期措施比較

1.3 觀察指標

觀察術后排氣時間、排便時間、住院時間、住院費用等臨床指標；對比術后兩組并發癥情況。

1.4 出院標準及出院后隨訪

出院標準：完全恢復經口飲食，無需靜脈補液；無痛或口服止痛藥即可滿意止痛；無任何管道；可自由活動，同意出院。隨訪計劃：電話隨訪，術后1周返院拆線并制訂內科治療計劃，術后1個月門診隨訪。

1.5 統計學方法

2 結 果

FTS組術后排氣時間、排便時間、住院時間較傳統組短，住院費用較傳統組低，兩組比較，差異具有統計學意義(見表2)；但兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義。兩組術后再穿孔及深靜脈血栓均未發生(見表3)。

3 討 論

加速康復外科指為使患者快速康復，在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險和死亡風險，同時降低醫療費用。近年來FTS理念在全球的應用逐步拓展，但國內尚處于不斷完善與發展的過程。我們在研究過程中體會到一套完善的理念可以帶來意想不到的結果。第一，術前宣教。專科護士對手術患者進行術前宣教，包括手術治療的相關知識及促進康復的各種建議，減輕患者術前的恐慌及焦慮。第二，術前補液。研究表明[2]：長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態，可致胰島素抵抗，建議術前6 h禁食固體飲食，術前2 h禁食流質飲食。推薦手術前飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，可緩解饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗及高血糖的發生[3]。第三，預防性抗血栓的措施。血栓中、高危患者手術前2～12 h開始預防性抗血栓治療，并持續用藥至出院。第四，術前肺功能評估、術后肺康復鍛煉。制訂呼吸鍛煉計劃，指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，鼓勵患者盡早進行深呼吸及有效咳痰，必要時采用藥物治療。第五，麻醉用藥。采用短效藥物：瑞芬太尼誘導，維持階段用靜脈麻醉藥丙泊酚。第六，術中嚴格保溫。術中監測體溫，手術室恒溫，使用溫鹽水沖洗腹腔，加溫毯，使患者術中中心體溫>36 ℃。第七，術后液體管理。FTS組術后限制液體入量，每日2 000 mL，鼓勵患者術后6 h開始進食少量流食，促進腸道蠕動。第八，術后盡量減輕患者的疼痛不適感。第九，術后1日強制性下床活動，拔除導尿管，拔除胃管。FTS組患者術后排氣時間和住院時間均短于傳統組，住院費用也低于傳統組(P<0.05)。過早拔除胃管可能導致的吻合口瘺、出血、感染或傷口愈合不良等術后并發癥的發生率與傳統腹腔鏡組相比，無明顯統計學意義(P>0.05)[3-4]。說明早期拔除胃管不會增加以上并發癥的發生。綜上所述，一套完善的FTS理念和一個專業的團隊有助于上消化道穿孔患者的快速康復。

表2 兩組臨床指標比較

表3 兩組術后并發癥比較 例