點對點跨省異地就醫直接結算的成效分析

林振威 吳風琴 程斌

摘 要：對某院點對點跨省異地就醫直接結算工作進行成效分析。以點對點跨省異地就醫直接結算開始時間為節點，使用卡方檢驗、秩和檢驗等方法對比直接結算前后患者醫療費用等信息，并探討點對點跨省異地就醫直接結算對分級診療和醫聯體等的影響。點對點跨省異地就醫直接結算后三年患者醫療總費用是點對點直接結算前三年的5.2倍;點對點直接結算后，患者平均少墊資0.9萬元。點對點跨省異地就醫直接結算政策對醫院、患者等具有積極的影響，要以點對點跨省異地就醫直接結算工作為基礎，促進分級診療和醫聯體等政策的實施。

關鍵詞：跨省異地就醫直接結算;分級診療;醫聯體;成效分析

中圖分類號：R197.7? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）03-0113-04

長期以來，由于我國各地經濟發展水平不一致，導致醫保籌資水平不相同，報銷比例不一致，跨省異地就醫患者無法直接結算，需墊付大額資金回當地報銷[1～2]。為解決上述問題，2014年，人社部等三部委聯合發布了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，要求加強跨省異地就醫的點對點跨省異地就醫直接結算的成效分析

林振威，吳風琴，程 斌

（浙江省腫瘤醫院醫保辦，杭州? 310022）

摘 要：對某院點對點跨省異地就醫直接結算工作進行成效分析。以點對點跨省異地就醫直接結算開始時間為節點，使用卡方檢驗、秩和檢驗等方法對比直接結算前后患者醫療費用等信息，并探討點對點跨省異地就醫直接結算對分級診療和醫聯體等的影響。點對點跨省異地就醫直接結算后三年患者醫療總費用是點對點直接結算前三年的5.2倍;點對點直接結算后，患者平均少墊資0.9萬元。點對點跨省異地就醫直接結算政策對醫院、患者等具有積極的影響，要以點對點跨省異地就醫直接結算工作為基礎，促進分級診療和醫聯體等政策的實施。

關鍵詞：跨省異地就醫直接結算;分級診療;醫聯體;成效分析

中圖分類號：R197.7? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）03-0113-04總理更是明確表示，爭取兩年內實現跨省就醫異地直接結算。2019年，李克強總理在政府工作報告中再次強調要抓緊落實和完善跨省異地就醫直接結算政策。這意味著跨省異地就醫工作得到了黨和國家的高度重視，實施跨省異地直接結算工作刻不容緩[3～4]。

為切實緩解省外患者來院就醫墊資報銷麻煩等問題，某院2015年就開始探索與周邊省市的點對點跨省異地就醫直接結算。同年8月25日，某院與安徽省黃山地區新農合信息系統“點對點”成功連線。此后，某院又陸續與江西省上饒地區醫保及安徽宣城地區新農合開通跨省異地就醫直接結算。經過三年的探索和運行，某院與周邊省市的跨省異地就醫直接結算工作已惠及省外相關地區910萬人。

一、研究對象與方法

1.研究對象。本文的研究對象為安徽黃山地區、江西上饒地區與某院點對點跨省異地就醫直接結算前后三年就醫患者的信息。

2.研究方法。應用SPSS19.0軟件，采用卡方檢驗、秩和檢驗等統計學方法，對比分析點對點跨省異地就醫直接結算前后，即2012年8月25日至2015年8月24日和2015年8月25日至2018年8月24日患者醫療費用等信息，探討點對點跨省異地就醫直接結算對分級診療和醫聯體等的影響。

二、結果

1.患者的基本信息分析。點對點跨省異地就醫直接結算后三年，通過點對點直接結算來院就醫的女性患者占56.2%，明顯多于男性，Pearson卡方檢驗顯示，？字2=67.435，P=0.00<0.05，差別有統計學意義。這表明，點對點直接結算后，患者性別比例與直接結算前不同。在年齡方面，點對點直接結算前，45歲以上患者占66.5%，而點對點直接結算后，該比例為76.6%，點對點直接結算前后的卡方檢驗有統計學意義（？字2=104.76，P=0.00<0.05），表明點對點直接結算后來院就醫患者中45歲以上患者占比更大。在就醫患者的來源地區方面，卡方檢驗結果具有統計學意義（？字2=711.8，P=0.00<0.05），點對點直接結算后，來自安徽廣德縣和黃山縣的患者占比有所提高，而來自江西上饒市的患者占比明顯下降。

2.患者費用的總體情況。點對點直接結算后三年，點對點地區來某院就醫患者的總費用為13 378.6萬元，是點對點直接結算前三年患者總費用的5.2倍。直接結算后點對點地區患者就診人次為0.8萬人，是直接結算前的4.8倍。直接結算后點對點地區患者的次均費用為1.7萬元，比直接結算前多0.1萬元。t檢驗結果具有統計學意義（t=-2.414，P=0.016<0.05），表明直接結算后，點對點直接結算地區來院就醫患者的次均費用要高于直接結算前。

3.點對點直接結算總費用的增長情況。點對點直接結算后三年，直接結算費用為5 055萬元，占點對點地區來某院就醫總費用的37.8%。2015年9月至2018年7月每月點對點直接結算總費用呈上升趨勢，2018年7月點對點直接結算總費用為367.7萬元，是2015年9月點對點直接結算總費用的14.7倍，三年間點對點直接結算費用的平均增長率為39.1%。

4.點對點直接結算率的變化情況。點對點直接結算當月，即2015年8月就醫總人次為63人，直接結算率為6.3%。2018年8月，點對點直接結算地區有169人次來院就醫，點對點直接結算率69.8%，是2015年8月直接結算率的11倍，每月點對點直接結算率的平均增長率為27%。

5.患者負擔變化情況。點對點直接結算前，即2012年8月至2015年8月黃山等地來院患者墊資金額為2 571.3萬元，自負比例為100%。點對點直接結算后，2015年8月患者少墊資2 258.7萬元，平均每位患者少墊資0.9萬元。其中，負擔比例50%及以下的患者占25.1%，負擔比例50%～70%的患者占64.2%，點對點直接結算患者的平均負擔比例為55.3%。2018年7月患者少墊資164.4萬元，是2015年9月的少墊資金額的14.7倍。

6.患者疾病情況的對比。點對點直接結算前三年，黃山等地來院患者中患惡性腫瘤的患者占38.4%;點對點直接結算后三年，直接結算地區來院患者中患惡性腫瘤的患者占82.7%，卡方檢驗結果具有統計學意義（？字2=1 389.105，P=0.00<0.05），表明直接結算前后點對點直接結算地區來院患者的疾病良惡性結構發生了變化，點對點直接結算后患惡性腫瘤患者的占比明顯多于直接結算前。直接結算后三年，點對點地區來院患者中病情為早期的患者占40.2%，而直接結算前三年這一數據為60.4%，Mann-Whitney檢驗結果具有統計學意義（U=220.16，P=0.00<0.05），表明點對點直接結算后來醫院就醫的患者病情更重。

7.直接結算前后省內外患者就診人次、金額變化情況。點對點直接結算后，省外患者每月發生費用占醫院每月總收入的比例略有上升，2018年7月省外患者每月金額占比是2015年9月的1.45倍，平均每月增長率為1.3%。杭州地區患者每月金額占比略有下降，2018年7月每月金額占比較2015年9月下降10.9%，平均每月下降為0.3%。直接結算后，省內異地患者發生費用每月金額占比差異不大。表明，點對點直接結算開通后在一定程度上擠壓了來某院就醫杭州患者的就醫空間。

三、結果與討論

1.點對點直接結算對國家跨省異地就醫政策的影響。點對點直接結算是在國家號召跨省異地就醫直接結算的大背景下形成的，是地方跨省異地就醫直接結算的一種實踐和成功案例。某院點對點直接結算的成功經驗為國家進一步推廣跨省異地就醫直接結算政策奠定了基礎，但作為一個醫院的實踐和國家跨省異地就醫的平臺不相兼容。某院的點對點直接結算系統是獨立的，報銷地與就醫地目錄進行對接，報銷政策與當地醫院差別不大，有別于國家“就醫地目錄、參保地政策”的方針[5]，總體上報銷比例要高于同一地區通過國家平臺直接結算的省外患者。

2.點對點直接結算對醫院的影響。數據表明，點對點直接結算后三年點對點地區來醫院就醫患者的總費用是點對點直接結算前三年的5.2倍，三年間點對點地區來某院就醫患者的總費用增長迅速。點對點直接結算后點對點地區患者就醫人次為7 765人，是直接結算前的4.8倍。且2015年9月至2018年7月的三年間，點對點直接結算費用的平均增長率為39.1%。這表明，點對點直接結算開拓了醫院的患者資源，增加了醫院的輻射范圍和影響力，促進了醫院收入的增長，有利于醫院的發展。但是，點對點直接結算也增加了醫院的運營成本，醫院需進行信息系統改造和設置省外患者服務專窗[6]。

3.點對點直接結算對患者的影響。2018年8月，點對點直接結算率69.8%，是2015年8月直接結算率的11倍，每月直接結算率的平均增長率為27%，表明越來越多的省外患者通過直接結算進行住院。此外，點對點直接結算后三年間患者少墊資2 258.7萬元，平均每位患者少墊資0.9萬元。點對點直接結算后，較大幅度地減少了患者的墊資金額，相應地減輕了患者的經濟負擔，減少了患者為報銷醫藥費而耽誤的時間和費用成本。但是由于異地就醫政策的不銜接，異地患者醫藥費用沒有監管審核機制等原因，不合理用藥和檢查也會相應增加患者的負擔。

4.點對點直接結算對分級診療和醫聯體的影響。點對點直接結算前后患者年齡的卡方檢驗有統計學意義（P=0.00<0.05），表明點對點直接結算后來某院就醫患者的平均年齡比直接結算前更大。此外，點對點直接結算后三年惡性腫瘤的占比82.7%，明顯多于直接結算前三年（？字2=1389.105，P=0.00<0.05）。直接結算后三年，點對點地區來院患者中病情為早期的患者占40.2%，而直接結算前三年這一數據為60.4%，Mann-Whitney 檢驗結果具有統計學意義（U=220.16，P=0.00<0.05），表明直接結算后點對點直接結算地區來本院就醫的患者平均年齡更大、病情更重。點對點直接結算不僅沒有阻礙分級診療的實施，反而由于轉出地加強了備案審批等原因，促使轉出的患者更符合分級診療的要求[5]。另一方面，點對點直接結算加強了直接結算地區醫院直接的聯系，為進一步形成更加緊密的關系打下了基礎，甚至有可能形成醫聯體。

5.點對點直接結算對省內患者就醫的替代影響。點對點直接結算后，省外患者每月發生費用占醫院每月總收入的比例略有上升。而杭州地區的占比略有下降，2018年7月每月金額占比較2015年9月下降10.9%，平均每月下降為0.3%。這表明，點對點直接結算后省外患者對省內患者特別是杭州地區患者的就醫有一定的替代作用。在大醫院醫療資源有限的前提下，省外患者的就診必然擠壓當地患者的就醫空間，如何平衡省外和本地患者的就診權利和空間，是跨省異地就醫直接結算開通后醫院和政府應該考慮的一個問題。

四、對策與建議

1.加強醫保政策對接，提高患者報銷比例。國家跨省異地就醫直接結算執行的是“就醫地目錄、參保地的政策”，由于各地醫保政策不一致，報銷比例和醫保目錄范圍不一樣，導致患者實際結算的時候報銷比例較低，加重了患者的負擔[7]。建議參考點對點跨省異地就醫直接結算，對接各地醫保目錄和政策，減少因醫保目錄不銜接導致不能報銷的問題。

2.建立異地就醫監管審核機制，避免不合理診療。加強對跨省異地就醫直接結算的監管，逐步建立跨省異地就醫直接結算費用的聯網審核機制，試點將跨省異地就醫費用納入到醫療機構的總額預算中予以考核，制定跨省異地就醫考核制度，對于不合理的診療行為予以懲罰，加強醫務人員診療行為的合理性，減輕跨省異地就醫患者的負擔[5，8]。

3.以點對點為基礎，促進分級診療和醫聯體建設。點對點直接結算是建立在轉出備案制度的基礎上，即點對點地區患者想要跨省異地就醫直接結算，必須先到當地醫療機構就診開具轉診單，且經當地醫療保險經辦機構同意，才能跨省到某院就診，否則就無法聯網結算或降低報銷比例，這種備案制度的建立契合了分級診療的轉診制度，減少了不合理的跨省就醫，形成良好的就醫秩序。此外，以點對點跨省異地就醫直接結算為基礎，促使直接結算地區醫院之間建立協作和指導關系，進一步形成醫療聯合體，促使優質醫療資源的下沉，促進分級診療體系的形成[2～3，9]。

4.制定合理跨省政策，引導患者有序就醫。跨省異地就醫直接結算必然會導致跨省就醫患者數量的上升，在就醫地醫療資源有限的前提下，一定程度上積壓了當地的就醫空間，也導致參保地醫保基金的浪費，更加重了就醫秩序的混亂。因此，各地應該制定更加合理的跨省異地就醫轉出政策，避免不符合轉出政策的人員到異地就醫，嚴格執行備案制度，引導患者合理跨省異地就醫[10～11]。

參考文獻：

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[11]? 黃華波.跨省異地就醫直接結算的三維度分析[J].中國社會保障，2019，（3）：84.