“六位一體”教學模式在消化內科臨床教學中的應用效果

姚玉霞 徐寶宏 郭雅麗 辛莘 宋麗 鄶大余

[摘要]目的 探討“六位一體”教學模式在消化內科臨床教學中的應用效果。方法 選取2015年9月～2018年6月首都醫科大學臨床醫學（遠郊區定向）五年制本科生為研究對象進行回顧性分析，按照教學模式的不同分為實驗組和對照組，每組各50例。對照組采用傳統教學模式，實驗組采取“六位一體”教學模式。比較兩組實習生的臨床教學效果。結果 實驗組實習生的出科考試通過率、問診成績、體格檢查成績、病歷書寫、輔助結果判讀、交待病情、開具醫囑和技能操作成績均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 “六位一體”教學模式應用于消化科教學，能激發學生學習的主動性，提高學習成績，增強學生對知識掌握及提高臨床綜合能力，有望進一步完善和推廣。

[關鍵詞]六位一體;教學模式;臨床教學;消化

[中圖分類號] R642? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（c）-0172-04

Application effect of "six-in-one"-teaching-mode in clinical teaching of gastroenterology

YAO Yu-xia? ?XU Bao-hong? ?GUO Ya-li? ?XIN Shen? ?SONG Li? ?KUAI Da-yu

Department of Gastroenterology， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?101149， China.

[Abstract] Objective To explore the application effect of "six-in-one"-teaching-mode in clinical teaching of gastroenterology. Methods From September 2015 to June 2018， the five-year outer-suburbs directional-training undergraduates of Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University were selected as research subjects for retrospective analysis. According to different teaching modes， they were divided into experimental group and control group， with 50 cases in each group. "Six-in-one"-teaching-mode was applied in experimental group and traditional teaching mode was applied in control group. Their graduation test scores of the two groups were compared. Results The passing rate of medical examination， the result of inquiry， the result of physical examination， the writing of medical records， the interpretation of auxiliary results， the state of illness， the issuance of medical advice and the skill operation of the interns in experimental group were higher than those in control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of "six-in-one"-teaching-mode in clinical teaching can stimulate learning initiative of students and improve their grades and clinical ability， which is expected to be further improved and promoted.

[Key words] "Six-in-one"; Teaching mode; Clinical teaching; Gastroenterology

臨床實習是醫學生將前期所學的理論知識應用于臨床實踐的過程，作為首都醫科大學五年制臨床醫學專業本科人才培養教學基地，如何培養合格的醫學人才，培養醫學生臨床能力，滿足醫學生規范化培訓的要求，是亟待解決的問題，消化內科知識體系龐大、復雜，涵蓋食管、胃腸、肝膽及胰腺等多個臟器，知識體系復雜，對消化科醫師理論和實踐應用能力培養，提出了更高要求，在臨床教學中，我院不斷推陳出新，根據臨床需要改進教學方法、提高臨床教學質量[1-5]。在綜合教學、全面提高學生臨床水平理念下，我院教研組設計了“六位一體”教學模式，將其應用于臨床教學中，取得良好的教學效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年9月～2018年6月首都醫科大學臨床醫學（遠郊區定向）五年制本科生為研究對象進行回顧性分析，共3個班，總計100人，按照教學模式的不同分為實驗組和對照組，每組各50人。對照組50人，男21人，女29人，平均年齡（22.2±1.2）歲。實驗組50人，男22人，女28人，平均年齡（22.8±1.3）歲。納入標準：學習了內科理論知識，參加消化科見習，能按時進行消化科臨床實習的學生。排除標準：請病假不能按時實習的學生。兩組學生的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。帶教老師均為主治醫師以上職稱;所有同學及其家長均知情同意;本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

在臨床實習中，對照組予以傳統模式教學;實驗組，實施教學查房、講座、臨床實踐、疑難病例討論、“以問題為中心”（problem based learning，PBL）、迷你臨床能力測評（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等“六位一體”模式。

教學查房每周實施1次，主持人要求主治醫師或以上職稱的醫師擔任，應選擇有教學意義的典型病例，準備病歷及其他醫療文書、要求內容詳實、完整。提前征得患者同意，告知實習學生所查的病例及床號，提前了解患者病史、陽性體征、輔助檢查、治療。并復習與該病例相關的理論知識。當天準備好教學查房所需的器械。通過學生匯報病歷、體格檢查，引導學生分析如何確立初步診斷，完善相關化驗，確定診斷，最后如何診療，理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，加強對學生臨床思維的培養。

每周舉行1次相關消化疾病小講課，帶教老師準備課件，對常見疾病及多發癥狀進行綜合歸納，注重理論與實踐緊密結合，通過鑒別診斷和對比分析、多媒體視頻演示教學等方式（如三腔兩囊管、ERCP、內鏡下治療等）教學[6]。對技能部分讓學生講解操作步驟和技術要點，老師進行補充;再進行模擬操作，通過形式多樣的小組講課提高教學效果，幫助規培醫師掌握所學知識。

每周對疑難危重癥患者舉行1次臨床疑難病例討論，討論會首先由經治住院醫生報告整理的病歷摘要，各種輔助檢查及指出目前需要解決的問題，隨后由學生、住院醫師、主治醫生等各級醫師發言及提問，提出診療意見及解決方法，最后由高級醫生作總結，明確下一步診療方案。

臨床實踐中接診患者，教師指導學生進行詳細的病史采集和可靠的體格檢查，盡量詳細地掌握患者與疾病相關的所有信息是形成正確臨床思維的根本，并對疾病的診療提出詳細的方案，在實踐中實施問診要具有順序及邏輯性，圍繞病情展開，體格檢查要全面，在與患者溝通時注意多為患者著想，體現人文關懷。

每周舉行1次PBL教學，這是以學生為主體進行啟發教學的一種教學方法，其優點在于可以充分激發醫學生自主學習的能力和對實踐知識運用的能力，該教學法主要分如下幾個步驟進行。①提出問題：帶教老師選擇1個典型癥狀，進行分析，必須要詢問疾病史，對其進行查體，提出問題，包括可能的診斷、需要完善的檢查等等。②做出假設：建立討論小組，5～6人1組，每個成員分工承擔不同的職責，充分運用現代化科技手段如圖書館、電腦學習軟件、文獻檢索系統、磁帶、錄相、模型以及網絡等多種形式進行自學，強調學生的主動參與。③假設驗證：對提出的問題，通過查閱資料，每個成員輪流發表意見，從不同方向全面分析病例，帶教老師監督，培養學生正確的臨床思維，養成勤于思考的習慣。④總結歸納：對提出的問題進行歸納，各小組用各種不同形式來報告自己的結論以及得出結論的過程，讓學生理解問題背后的關系和機制[7-8]。

出科前對每位輪轉同學實施Mini-CEX，按問診能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、操作技能、溝通策略、整體表現7項核心能力對實習生進行考核。我院高年資教師監考，對學生進行評估，并在評估后進行反饋輔導[9]。

1.3觀察指標及評價標準

學期末兩組同學均參加醫院組織的八站式考試，考試內容包括：問診、查體、書寫病歷、輔助結果判讀、向家屬交待病情、開具醫囑、操作技能（共兩項）等，病史問診、體格檢查、病歷書寫采用百分制，各占總成績20%，輔助結果判讀滿分30分，向家屬交待病情滿分10分，開具醫囑滿分40分，技能操作共兩項滿分20分，各占總成績10%，出科考試總成績大于85分，為合格，全院考官庫隨機抽取監考老師，判卷計分。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間進行t檢驗;計數資料以率（%）表示，進行χ2檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組實習同學總成績的比較

在第5年臨床實習時，實驗組實施教學查房、講座、臨床實踐、疑難病例討論、PBL、Mini-CEX等“六位一體”模式結合教學，實驗組通過率為98.0%（49/50），高于對照組的92.0%（46/50），差異有統計學意義（χ2=6.247，P<0.05）。

2.2兩組實習同學各項成績的比較

出科考試設置八站式考試，包括問診、體格檢查、病歷書寫質量、輔助結判讀、交待病情、醫囑、技能操作等，實驗組考試成績均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

為了使我院的本科生經過臨床教育更快地適應臨床工作，對臨床教學多次進行改革，開始采用“六位一體”教學模式，在臨床系五年制本科五年級臨床學生實習時，實施教學查房、講座、臨床實踐、疑難病例討論、PBL、Mini-CEX等“六位一體”模式結合教學，改革后教學方式方法更加多樣化，教學實用性增強。教學辦、臨床教師、學生均對“六位一體”教學模式的應用表示贊同。學生反映教學方式的多樣化能很好地調動他們學習的積極性，對培養正確臨床思維及臨床診治技能有飛躍性的提高，教師的帶教多樣化，讓學生全方面參與臨床，學生的進步，得到教師的肯定，成績較前明顯提高[10-11]，并通過多方位學習，知識水平提高，學會橫向思維及發散思維，培養學生解決臨床實際問題的能力[12]，為學生更快、更好地適應臨床工作打下堅實的基礎。

臨床工作是培養醫生的根本，臨床實踐是培養學生臨床思維能力的最好途徑，并在實踐中不斷完善和成長。通過問診了解疾病的發生、發展、診病經過、既往健康及患病情況等，對疾病的診斷有重要意義，規范的體格檢查、分析輔助檢查、提出初步診斷、鑒別診斷、治療方案，能夠指導學生形成正確、規范的臨床思維，鼓勵學生查閱相關文獻，培養學生理論聯系實際的好習慣，可以拓展學生思維，了解學科前沿知識。以消化道出血為例，通過讓學生了解患者的發病誘因、發病時間，出血量、顏色，是否伴有循環障礙等，包括鑒別反酸、燒心、腹痛等病史及患者生命體征、體格檢查、診療情況，復診隨訪，讓學生掌握正確的臨床思維，形成正確分析、判斷、診療疾病的能力[13]。

臨床實踐過程可以培養醫學生良好的醫患溝通能力，培養學生愛傷觀念，要成為一個有愛心的人，培育愛患、護患的精神，努力建立良好的醫患關系，同時要做到放手不放眼，強化風險防范意識，如溝通不暢需及時向老師匯報，及時解決小誤會和分歧，使學生獲得正確的引導。為醫學生順利走向工作崗位打好基礎[14]。

遇到疑難危重癥患者組織科室醫生及醫學生進行臨床疑難病例討論，結合相關主題舉行臨床小講課，專題講座及教學查房，對醫學生臨床思維的形成和鍛煉，起到至關重要的作用。在臨床工作中，教師篩選所遇到的疑難病例，重點選擇診治困難，或典型的、有學習意義的病例，提請科室開展疑難病例討論。每周討論2～3例，提前1～2 d通知，學生在討論前需詳細詢問患者病史，了解其檢查化驗結果，并查閱相關文獻，這樣可以加強學生臨床技能的訓練，提高收集臨床資料的能力，并通過文獻學習，了解學科發展前沿知識，培養科研能力。

教學過程中穿插PBL教學，它是以學生為主體進行啟發教學，激發學生學習的積極性和主動性，通過提出問題，讓學生自己發現問題，通過自己查閱資料進行解決，提高學生實踐能力，培養臨床思維，理論結合實踐以激發學習熱情。培養學生臨床整體觀，鼓勵學生橫向思維，避免臨床漏診及誤診。在學習過程中，培養學生獨立思考能力，教師掌握好問題導向，提高了學習質量和教學效果。

出科前對每位輪轉同學實施Mini-CEX，實地臨床的模擬考試，考查醫學生是否掌握臨床思維、技能、醫患溝通及相關的消化疾病知識，查漏補缺，反復扎實臨床知識，樹立醫學本科生的臨床意識，為未來培養優秀醫生奠定基礎[15]。

綜上所述，針對實習學生的“六位一體”教學模式的應用，能讓學生更全面、更深入地掌握臨床思維和臨床實踐技能，是對醫學人才的全方位培養，在消化內科教學中注重臨床思維全面培養，并輔以多種教學方法的綜合運用，能夠顯著提高教學質量，從而有效地培養合格的臨床醫生。

[參考文獻]

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[3]張秋月.多學科診療模式應用于消化內科臨床教學中的效果評價[J].中國社區醫師，2017，33（22）：162-163.

[4]黃益玲，劉朝奇.關于消化系統整合教學的問題及對策[J].教育教學論壇，2018，（29）：86-87.

[5]Hatanaka H，Yamamoto H，Lefor AK，et al.Gastroenterology Training in Japan[J].Dig Dis Sci，2016，（61）：1448-1450.

[6]John F，Kuemmerle.Effective use of technology in gastroenterology training[J].Gastroenterology，2012，143（4）：881-884.