妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析

鄧彩玲

（鹽城市婦幼保健院 江蘇 鹽城 224000）

ICP(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是臨床常見的婦產(chǎn)科病癥，屬于妊娠中晚期特發(fā)性疾病類型，而且產(chǎn)生一定程度的孕婦不良影響、胎兒不良影響[1]。ICP 主要是指在妊娠期，尤其是妊娠晚期，孕婦出現(xiàn)以膽汁淤積為主要特征的并發(fā)癥，該并發(fā)癥孕婦的臨床癥狀表現(xiàn)主要包括皮膚發(fā)黃癥狀、鞏膜發(fā)黃癥狀、皮膚瘙癢癥狀等。如果ICP 孕婦未得到及時(shí)、有效的積極救治，則會(huì)造成一系列嚴(yán)重后果，如孕婦脂質(zhì)代謝異常現(xiàn)象、孕婦肝功能受損現(xiàn)象、胎兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒低體重、新生兒窒息等，并且對(duì)孕婦及其胎兒帶來嚴(yán)重的生命健康威脅。臨床幾年來針對(duì)ICP 的癥狀表現(xiàn)十分常見，但其具體誘發(fā)原因尚未明確。故此，對(duì)造成ICP 的可能危險(xiǎn)因素加強(qiáng)了解分析，以起到重要的對(duì)癥防治作用效果。基于此，本研究進(jìn)行了探索ICP 的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年8月我院128例ICP患者為實(shí)驗(yàn)組，選擇同期128 例健康孕產(chǎn)婦為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)其他無法解釋的皮膚瘙癢(尤其是手掌和腳掌瘙癢)；②空腹血清總膽汁酸升高(≥10μmol/L 為輕度，≥40μmol/L 為重度)；③膽汁酸水平正常者，但有其他無法解釋的肝功能異常，主要是血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平也可升高，可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常，皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24 ～48 h 恢復(fù)正常，肝功能在產(chǎn)后4 ～6w 恢復(fù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不完整；②胎兒先天異常；③多胎妊娠；④慢性/急性肝病(威爾森氏病、膽囊炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、α-1-抗胰蛋白酶缺乏癥、癥狀性膽石癥、巨細(xì)胞病毒、Epstein-Barr 病毒、自身免疫性肝炎或妊娠期急性脂肪肝)和HELLP 綜合征等有其他并發(fā)癥孕婦。對(duì)照組：年齡24 ～42 歲，平均（28.0±3.4）歲；妊娠時(shí)間35 ～41 周，平均（36.9±2.6）周；初產(chǎn)婦84 例，經(jīng)產(chǎn)婦44 例。實(shí)驗(yàn)組：年齡23 ～41 歲，平均（27.9±3.5）歲；妊娠時(shí)間35 ～41 周，平均（37.1±2.3）周；初產(chǎn)婦82 例，經(jīng)產(chǎn)婦46 例。兩組一般資料對(duì)比無顯著差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

首先，進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)查詢，并了解ICP 可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素、可能出現(xiàn)的妊娠結(jié)局等。

其次，確定考察相關(guān)變量。此次研究考察相關(guān)變量包括高雌激素水平，乙肝病毒感染，ICP 家族史，機(jī)體免疫失調(diào)情況，高血壓，糖尿病，尿蛋白陽性及產(chǎn)次（是否為初產(chǎn)婦）等。

其三，參考考察變量設(shè)計(jì)調(diào)查表詳細(xì)內(nèi)容，將一般資料排除，并在統(tǒng)一時(shí)間給予發(fā)放并填寫，此次研究工作發(fā)放考察變量設(shè)計(jì)調(diào)查；并且在同一日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取靜脈血液10ml，放置于抗凝4℃作保存；常規(guī)離心機(jī)離心處理（3000r/min）分離、取血清；進(jìn)行雌激素、乙肝病毒感染指標(biāo)測(cè)定。

其四，對(duì)兩組的妊娠結(jié)局進(jìn)行跟蹤記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

ICP 家族史包括ATP8B1 基因的突變、ABCB11 基因的突變、ABCB4 基因突變、TJP2 基因突變、FXR 的基因突變、MYO5B 的常染色體隱性突變、ABCB11 和ABCB4 基因突變ATP8B1 基因突變、FXR 基因突變、CYP7A1、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白分子、鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、MRP3 這是基因方面的因素；同時(shí)，排除妊娠晚期、雙胎妊娠、卵巢過度刺激及既往使用口服復(fù)方避孕藥者。收集患者年齡、孕周、孕前體重指數(shù)(BMI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的ICP 誘發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

兩組對(duì)象的產(chǎn)次（是否為頭胎）占比率無顯著差異性（P ＞0.05）；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的其余危險(xiǎn)因素比率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的ICP 誘發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

2.2 兩組的妊娠結(jié)局比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)不良妊娠結(jié)局占比率均更高，P ＜0.05。見表2。

表2 兩組的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3.討論

ICP 多發(fā)生在妊娠晚期、雙胎妊娠、卵巢過度刺激及既往使用口服復(fù)方避孕藥者，以上均為高雌激素水平狀態(tài)。雌激素可使Na+、K+-ATP 酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。有學(xué)者認(rèn)為高雌激素水平不是ICP 致病的唯一因素，可能與雌激素代謝異常及肝臟對(duì)妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有關(guān)。臨床相關(guān)研究結(jié)果指出，ICP 會(huì)受到地理因素、種族因素、飲食習(xí)慣因素等各種因素影響，而對(duì)于單一機(jī)制則未能簡(jiǎn)單解釋病因。包括智利和瑞典在內(nèi)的世界各地ICP 發(fā)病率明顯不同，且在母親或姐妹中有ICP 病史之婦女中發(fā)生率明顯增高。ICP 的種族差異、地區(qū)分布性、家族聚集性和再次妊娠的高復(fù)發(fā)率均支持遺傳因素在ICP 發(fā)病中的作用。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP 發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。這可能與近年來智利ICP 發(fā)生率下降以及夏季ICP 發(fā)生率降低有關(guān)。說明ICP 可能具有更復(fù)雜發(fā)病機(jī)制[2]。

ICP 孕婦與正常孕婦相比較更容易發(fā)生血栓或產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥。同時(shí)妊娠期間FIB 的升高也會(huì)影響胎盤的血液供應(yīng)，對(duì)胎兒可造成危害，易發(fā)生胎兒缺血缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。ICP 孕婦的血小板由于膽汁酸刺激血管被大量消耗[3]。

高齡是經(jīng)陰道產(chǎn)后出血的高危因素，而對(duì)于ICP 的影響未明確提出。ICP 組在產(chǎn)后出血量顯著高于正常孕婦，而且ICP組較正常孕婦相比較圍產(chǎn)兒結(jié)局情況較差。因此，早期通過對(duì)ICP 孕婦臨床資料分析，評(píng)估ICP 孕婦孕后情況，盡早采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)于降低ICP 孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生具有重要意義[4]。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的高雌激素水平、乙肝病毒感染、ICP 家族史、機(jī)體免疫失調(diào)、高血壓、糖尿病以及尿蛋白陽性的總體占比率等均高于對(duì)照組（P ＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)不良妊娠結(jié)局占比率包括均高于對(duì)照組（P ＜0.05）；考慮是由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率顯著升高。可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤胎糞污染。此外，尚有不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血等[5]。通過回歸性分析ICP 患者臨床資料，了解其存在的誘發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素，以及可能出現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局情況等作綜合分析，并制定有效干預(yù)措施，從而避免或降低誘發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，高雌激素水平、乙肝病毒感染、ICP 家族史、機(jī)體免疫失調(diào)、高血壓、糖尿病、尿蛋白陽性均作為臨床常見的ICP 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而且會(huì)導(dǎo)致妊娠結(jié)局受明顯影響，臨床需加強(qiáng)重視。