不同手術入路方式對胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復的影響

馬驥　王楠　陳曉春　包曉赫　李鵬程　王濤

【摘要】 目的 探究不同手術入路方式對胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復的影響。方法 48例胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者， 按手術入路方式不同分為前路組和后路組， 各24例。前路組患者采用前路減壓融合內固定治療， 后路組患者采用后路減壓融合椎弓根內固定治療。比較兩組不同時間點Cobb角、術前及術后12個月美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分級情況。結果 前路組和后路組患者術前Cobb角分別為（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1周、12個月， 前路組的Cobb角分別為（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路組的Cobb角分別為（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。術后1周、12個月， 兩組患者的Cobb角均低于術前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術前及術后12個月的ASIA神經(jīng)功能 分級組間比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12個月， 兩組患者的ASIA神經(jīng)功能分級均顯著優(yōu)于本組術前， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 不同手術入路方式下胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者神經(jīng)功能恢復并無差異， 但后路手術對脊柱畸形的矯正效果優(yōu)于前路手術， 且后路手術具有操作相對簡單、手術損傷小等優(yōu)點， 值得臨床推薦。

【關鍵詞】 入路方式;胸腰椎骨折;脊柱畸形;神經(jīng)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.031

胸腰椎骨折約占脊柱骨折的90%， 是脊柱損傷中最常見的類型[1]。該疾病多由車禍、高處墜落等暴力襲擊導致胸腰椎椎體骨質連續(xù)性破壞， 部分患者由于骨折碎片或后移的椎體壓迫椎管內脊髓， 而伴隨神經(jīng)功能障礙。胸腰椎骨折患者臨床主要采取手術的方式進行治療， 通過對椎管解壓、糾正脊柱畸形來解除脊神經(jīng)壓迫， 從而促進神經(jīng)功能恢復。近年來， 雖然眾多學者們對胸腰椎骨折進行了廣泛研究， 但對手術入路方式的選取仍尚存爭議。有學者認為前路手術可在直視下進行充分減壓并置入重建前中柱， 其重建脊柱穩(wěn)定性效果更好[2]。但亦有其他研究指出后路椎弓根系統(tǒng)可恢復脊柱的三維穩(wěn)定性， 能有效矯正脊柱畸形， 因而認為該術式效果優(yōu)于前路[3]。基于此， 本研究就不同手術入路方式對胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復的影響進行探討分析， 旨在比較前路手術與后路手術脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復的效果， 以期為臨床提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月本院收治的48例胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者作為研究對象。納入標準[4]：①有車禍、高處墜落等暴力襲擊史， 且經(jīng)CT檢查確診為胸腰椎骨折;②有不同程度的脊柱畸形及神經(jīng)功能障礙;③臨床資料及隨訪記錄完整者;④患者均對本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。排除標準：①患有精神系統(tǒng)障礙性疾病;②合并惡性腫瘤或嚴重肝腎功能障礙;③骨密度嚴重低下者。將研究對象按手術入路方式不同分為前路組和后路組， 每組24例。前路組中男15例， 女9例;年齡23～65歲， 平均年齡（42.08±7.64）歲;受傷至手術時間3～14 d， 平均受傷至手術時間（5.43±2.86）d;ASIA神經(jīng)功能分級：A、B、C、D、E級患者分別有2、4、14、4、0例。后路組中男13例， 女11例;年齡19～66歲， 平均年齡（39.82±8.73）歲;受傷至手術時間4～14 d， 平均受傷至手術時間（4.99±3.01）d;ASIA神經(jīng)功能分級：A、B、C、D、E級患者分別有3、3、13、5、0例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 前路組患者采用前路減壓融合內固定治療。患者取側臥位， 術中使用腰橋。在氣管插管全身麻醉下， 根據(jù)受傷節(jié)段選擇經(jīng)胸膜后入路或腹膜后入路， 逐步分離至傷椎及其上下相鄰椎體， 使其充分暴露， 切除傷椎相鄰椎間盤， 清除突入椎管的骨折碎片以及椎盤組織， 充分減壓病變椎體， 并解除椎管壓迫。修整好骨窗后， 于病椎上下椎體置入固定螺栓， 椎間撐開器將上下椎體撐開至正常高度， 置入長度適宜的植骨塊及鈦網(wǎng)， 降下腰橋， 安裝連接棒固定上下螺栓， 依術中需要可適度軸向加壓后鎖定螺釘。放置引流管， 關閉切口。

后路組患者采用后路減壓融合椎弓根內固定治療。患者取俯臥位， 氣管插管全身麻醉， 于病變中心后正中入路作切口， 依次切開皮膚、皮組織、腰背筋膜直至傷椎節(jié)段后方， 按標準椎弓根入路于傷椎上下椎體置入椎弓根螺釘， 對傷椎椎管進行減壓， 切除傷椎相鄰椎間盤， 用 “L”型打擊器對傷椎復位至復位及減壓效果滿意， 并行后路自體骨植入， 安裝連接棒固定上下螺栓， 依術中需要可適度軸向加壓后鎖定螺釘。放置引流管， 關閉切口。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①記錄并比較兩組不同時間點（術前及術后1周、12個月）Cobb角， 根據(jù)影像學結果測量其Cobb角， 以評價脊柱畸形矯正情況。②比較兩組術前及術后12個月的ASIA神經(jīng)功能分級情況。A級：完全性損傷， 骶段S4、S5無任何感覺及運動功能保留;B級：不完全性損傷， 神經(jīng)平面以下包括骶段S4、S5感覺功能存在， 但無任何運動功能;C級：不完全性損傷， 神經(jīng)平面以下有運動功能保留， >1/2的關鍵肌肌力<3級;D級：不完全性損傷， 神經(jīng)平面以下有運動功能保留， >1/2的關鍵肌肌力≥3級;E級：正常， 感覺和運動功能正常。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗， 等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組不同時間點Cobb角比較 前路組和后路組患者術前Cobb角分別為（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1周、12個月， 前路組的Cobb角分別為（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路組的Cobb角分別為（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。術后1周、12個月， 兩組患者的Cobb角均低于術前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組ASIA神經(jīng)功能分級情況比較 兩組患者術前及術后12個月的ASIA神經(jīng)功能 分級組間比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12個月， 兩組患者的ASIA神經(jīng)功能分級均顯著優(yōu)于本組術前， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著我國人口老齡化以及交通和工業(yè)的高速發(fā)展， 摔倒、車禍、高空墜落已成為胸腰椎骨折發(fā)生的主要原因， 其發(fā)生率亦呈逐年上升趨勢。有研究認為[5]， 對于伴或不伴神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折患者均應進行及時恰當?shù)氖中g治療， 以幫助患者重建脊柱穩(wěn)定， 早期康復。而手術方案有前路、后路等不同的入路方式， 無論選擇何種手術方式， 其目的都是重建脊柱穩(wěn)定、糾正脊柱畸形、促進神經(jīng)功能恢復。但目前對于其最佳手術方案的確定仍有較大爭議。基于此， 本研究就前路減壓融合內固定治療及后路減壓融合椎弓根內固定治療對胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者的脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復的影響進行探討分析， 以期為臨床治療提供參考。

部分學者指出[6， 7]， 前路減壓融合內固定治療的方式能直接從前方取出突入椎管內的骨折碎片或異物， 從而充分解除神經(jīng)壓迫， 使患者神經(jīng)功能得到最大程度的恢復;而后路減壓融合椎弓根內固定治療由于其術中傷椎顯露程度有限， 從而導致椎體減壓不充分， 因而認為前路手術治療效果優(yōu)于后路手術。本研究數(shù)據(jù)顯示， 前路組和后路組患者術前Cobb角分別為（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1周、12個月， 前路組的Cobb角分別為（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路組的Cobb角分別為（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。術后1周、12個月， 兩組患者的Cobb角均低于術前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明前路組與后路組神經(jīng)功能恢復情況相近。此外， 本研究數(shù)據(jù)還顯示， 兩組術前Cobb角比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1周、12個月， 兩組患者的Cobb角均低于術前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 說明后路組脊柱畸形矯正效果更佳。本研究結果與以上學者研究結果相悖， 分析原因為：①后路手術治療中用到的椎弓根釘系統(tǒng)與脊柱固定的生物力學要求相符合， 三柱固定可有效恢復脊柱的三維穩(wěn)定性， 因而后路手術的方式對脊柱畸形的矯正效果優(yōu)前路手術;②后路手術過程中切除傷椎部分關節(jié)突、使用 “L”型打擊器對傷椎復位、椎間撐開器對上下椎體進行牽拉等操作， 均能充分解除椎管內神經(jīng)壓迫， 因而后路手術神經(jīng)功能恢復情況與前路手術無異。另有研究顯示[8， 9]， 前路手術需充分暴露傷椎及其上下相鄰椎體， 并需置入自體骨， 其創(chuàng)傷、術中出血量均較后路手術大， 且由于其需要經(jīng)胸膜后入路或腹膜后入路， 易累及肺等其他器官， 對主刀醫(yī)生水平要求較高。因此， 后路手術不僅對脊柱畸形矯正效果優(yōu)于前路手術， 該術式還具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點。

綜上所述， 不同手術入路方式下胸腰椎骨折合并脊柱骨折患者神經(jīng)功能恢復并無差異， 但后路手術對脊柱畸形的矯正效果優(yōu)于前路手術， 且后路手術具有操作相對簡單、手術損傷小等優(yōu)點， 值得臨床推薦。

參考文獻

[1] 范順武， 胡志軍. 胸腰段骨折分型及手術治療的爭議問題. 中華創(chuàng)傷雜志， 2017， 33（7）：585-588.

[2] 韓雷， 全仁夫， 胡云根， 等. 胸腰椎骨折前路內固定研究進展. 中國骨傷， 2018， 31（7）：679-683.

[3] 解俊杰， 李若飛， 梁慧萍. 兩種手術入路在胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的效果比較. 實用骨科雜志， 2018， 24（11）：975-978.

[4] 李峰， 龐爭取， 范達文， 等. 傷椎后1/3切除重建治療胸腰椎爆裂性骨折的療效及對脊髓神經(jīng)功能的影響. 臨床外科雜志， 2018， 26（9）：705-708.

[5] 郭炯炯， 楊惠林， 唐天駟. 重視早期整體治療模式在合并胸腰椎骨折多發(fā)傷患者治療中的價值. 中華創(chuàng)傷雜志， 2018， 34（10）：872-874.

[6] 鞏騰， 蘇學濤， 夏群， 等. 前后聯(lián)合入路與單純前路減壓固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的療效比較. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2018，

20（4）：303-311.

[7] 張惠城， 劉展亮， 陳嘉裕， 等. 后路復位固定椎體間植骨融合治療老年胸腰椎骨折脫位療效及對患者神經(jīng)功能的影響. 陜西醫(yī)學雜志， 2018， 47（11）：1451-1453.

[8] 柴臻， 蘇鴻利， 王福平， 等. 后路減壓椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折療效分析. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2016， 16（31）：6094-6096， 6113.

[9] 陳鑫營， 陳子華， 曾紅生， 等. 后路前中柱重建治療胸腰椎骨折脫位的臨床療效. 臨床骨科雜志， 2017， 20（5）：528-531.

[收稿日期：2019-11-19]