剖宮產(chǎn)后再孕警惕子宮切口妊娠

白樹艷

【中圖分類號】R197??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0014-01

近年來 ， 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升 ， 剖宮產(chǎn)術后發(fā)生子宮切口妊娠的概率也隨之升高 。子宮切口妊娠是指剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時妊娠囊著床于既往剖宮產(chǎn)手術部位的一種宮內(nèi)妊娠，屬于異位妊娠范圍。由于子宮切口妊娠早期無特異性癥狀及體征 ， 患者自身缺乏及時就診意識以及部分基層醫(yī)療衛(wèi)生水平有限，?若誤診為宮內(nèi)妊娠行吸宮術，可發(fā)生致命的大出血。隨著剖宮產(chǎn)率增高，此病發(fā)生率增高，早期診斷是決定預后的關鍵，但治療目前尚未形成統(tǒng)一標準。本文將對子宮切口妊娠的診治做簡要分析。

典型病例

女性患者34歲，停經(jīng)50天，腹痛伴陰道流血半天。停經(jīng)50天，近半天出現(xiàn)腹痛伴陰道少量流血，無心慌、胸悶，無腹脹、腹瀉，無血尿及尿頻、無肛門墜脹等不適。未經(jīng)任何處理，患者發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及二便均可。患者兩年前行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一女，G1P1，既往無乙肝、結核等傳染病史，無手術外傷史 ，預防接種不詳。

查體：陰道內(nèi)少量血性分泌物，宮體前位，50天妊娠大小，質(zhì)軟，邊界清楚，無明顯壓痛，活動度尚可;附件：雙側附件區(qū)無壓痛，未捫及包塊。

輔助檢查：β人絨毛膜促性腺激素9737.19IU/L，孕酮16.80ng/L，其余指標未見異常。盆腔彩超示：左側附件區(qū)實性結節(jié)（17*16mm，邊界欠清，結節(jié)周邊探及環(huán)狀血流信號），異位妊娠的可能性大;宮內(nèi)囊性區(qū)并低回聲物（13*4*6mm的厚壁囊性區(qū)，邊界可見，張力感差，其下份與子宮瘢痕緊鄰，該區(qū)未探及血流信號），切口妊娠的可能性大;子宮壁實性包塊（62*55mm低回聲包塊，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，包塊內(nèi)探及少許血流信號），考慮腺肌瘤。病理檢查：鏡下可見脫模組織、絨毛及散在中毒異形的滋養(yǎng)細胞。

診斷：子宮瘢痕處妊娠

檢查與診斷

盆腔彩超

瘢痕子宮妊娠患者分為下列3 種類型。

1、單純?nèi)焉锬倚停鹤訉m符合正常孕周的大小或者有輕微增大，宮腔內(nèi)未見妊娠囊生長，宮腔上段子宮膜出現(xiàn)中等增厚，在患者子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見妊 娠囊回聲，隨著患者停經(jīng)時間的不同可見胎芽、卵黃囊以及胎心搏動;該類型患者膀胱與妊娠囊之間肌 壁厚度顯示連續(xù)性中斷或者變薄，有的患者孕囊與局部肌層之間分界不清，與漿膜層距離在 0.5 cm 以內(nèi); 患者可伴有或者不伴有子宮內(nèi)膜增厚以及宮內(nèi)積血，在患者妊娠囊的周圍可見豐富血流信號，阻力指數(shù) 明顯降低。

2、部分位于宮腔型：子宮大小隨著孕周的增加而略微增大，宮腔內(nèi)妊娠囊的位置較低，一部分妊娠囊位于瘢痕處，而另 外一部分妊娠囊則位于宮腔下部，妊娠囊常常變性稱為蝌蚪形或者橢圓形;妊娠囊與漿膜層的距離較近，為 1～7 mm，可伴有或者不伴有宮腔內(nèi)的積液，患者妊娠瘢痕處顯示出豐富的血流信號，阻力指數(shù)明顯降低。

3、該類型又被稱為無胚囊型，一般多見于曾行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)之后，陰道仍有不規(guī)則出血的患 者，本組 83 例患者當中，15 例屬于不均質(zhì)包塊型。患者表現(xiàn)為子宮前壁下段瘢痕處可見不均質(zhì)包塊， 包塊與膀胱之間的肌壁薄并且其界限模糊不清，包塊處可見豐富的血流信號，并且局部可伴隨血竇的形成，甚至可見動靜脈瘺。

在臨床上，與經(jīng)腹部B 超比較，經(jīng)陰道B超具有分辨率高、圖像清晰的特點。

宮腔鏡

可直接觀察病灶大小、具體位置，還能較好診斷未破裂的瘢痕妊娠;有效排出妊娠物、減少出血、最大限度保留患者的生育功能，還可有效發(fā)現(xiàn)和降低同一瘢痕處妊娠復發(fā)的概率。

病理檢查

鏡下可見脫模組織、絨毛及散在中毒異形的滋養(yǎng)細胞。

診斷標準

患者存在停經(jīng)或陰道出血病史;尿人絨毛膜促性腺激素（H CG） 陽性，血 β- 人絨毛膜促性腺激素（β-H CG）升高;超聲檢查提示妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕部位，子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織缺如。

本例患者為“停經(jīng)50天，腹痛伴陰道流血半天”。查體：陰道內(nèi)少量血性分泌物，宮體前位，50天妊娠大小，質(zhì)軟，邊界清楚，無明顯壓痛，活動度尚可;附件：雙側附件區(qū)無壓痛，未捫及包塊。輔助檢查：β人絨毛膜促性腺激素9737.19IU/L，孕酮16.80ng/L，其余指標未見異常。盆腔彩超示：左側附件區(qū)實性結節(jié)（17*16mm，邊界欠清，結節(jié)周邊探及環(huán)狀血流信號），異位妊娠的可能性大;宮內(nèi)囊性區(qū)并低回聲物（13*4*6mm的厚壁囊性區(qū)，邊界可見，張力感差，其下份與子宮瘢痕緊鄰，該區(qū)未探及血流信號），切口妊娠的可能性大;子宮壁實性包塊（62*55mm低回聲包塊，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，包塊內(nèi)探及少許血流信號），考慮腺肌瘤。病理檢查：鏡下可見脫模組織、絨毛及散在中毒異形的滋養(yǎng)細胞。

治療

子宮瘢痕妊娠目前尚無可靠治療方法，主要是終止妊娠的治療原則，盡量去除病灶，避免大出血等嚴重并發(fā)癥，保留子宮和生育能力。還有，及時確證并處理很重要，否則可能產(chǎn)生比較嚴重的后果。

治療方案：

1、米非司酮片25mg，口服，bid，持續(xù)3天。

2、疼痛綜合評定，qd，以觀察治療效果。

3、會陰擦洗，qd，持續(xù)5天。

4、圍手術期能量合劑營養(yǎng)液200ml，術前口服;圍手術期能量合劑營養(yǎng)液+益適優(yōu)，用溫水兌成200ml術后口服，力存高蛋白型營養(yǎng)素+鐵元素，用溫水兌成200ml術后口服。

5、術前半小時，注射用頭孢美唑鈉1.5g+氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，臨時一次。

6、宮腔鏡下人工流產(chǎn)術，術后給予常規(guī)止血（注射用矛頭蝮蛇血凝酶1U，肌肉注射，臨時一次）、抗感染（注射用頭孢美唑鈉1.5g+氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，臨時一次）、宮縮素（宮縮素注射液10U+氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，Bid，持續(xù)1天）處理。

綜上所述，剖宮產(chǎn)孕婦術后再次妊娠，容易引發(fā)子宮切口妊娠，建議間隔3年以上。此外，停經(jīng)后，需定期產(chǎn)檢，以便早期發(fā)現(xiàn)此病并處理，避免與控制大量出血，在最小的創(chuàng)傷條件下保留子宮。