剖宮產后再孕警惕子宮切口妊娠

白樹艷

【中圖分類號】R197??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0014-01

近年來 ， 隨著剖宮產率的不斷上升 ， 剖宮產術后發生子宮切口妊娠的概率也隨之升高 。子宮切口妊娠是指剖宮產術后再次妊娠時妊娠囊著床于既往剖宮產手術部位的一種宮內妊娠，屬于異位妊娠范圍。由于子宮切口妊娠早期無特異性癥狀及體征 ， 患者自身缺乏及時就診意識以及部分基層醫療衛生水平有限，?若誤診為宮內妊娠行吸宮術，可發生致命的大出血。隨著剖宮產率增高，此病發生率增高，早期診斷是決定預后的關鍵，但治療目前尚未形成統一標準。本文將對子宮切口妊娠的診治做簡要分析。

典型病例

女性患者34歲，停經50天，腹痛伴陰道流血半天。停經50天，近半天出現腹痛伴陰道少量流血，無心慌、胸悶，無腹脹、腹瀉，無血尿及尿頻、無肛門墜脹等不適。未經任何處理，患者發病以來精神、飲食、睡眠及二便均可?；颊邇赡昵靶衅蕦m產，產下一女，G1P1，既往無乙肝、結核等傳染病史，無手術外傷史 ，預防接種不詳。

查體：陰道內少量血性分泌物，宮體前位，50天妊娠大小，質軟，邊界清楚，無明顯壓痛，活動度尚可;附件：雙側附件區無壓痛，未捫及包塊。

輔助檢查：β人絨毛膜促性腺激素9737.19IU/L，孕酮16.80ng/L，其余指標未見異常。盆腔彩超示：左側附件區實性結節（17*16mm，邊界欠清，結節周邊探及環狀血流信號），異位妊娠的可能性大;宮內囊性區并低回聲物（13*4*6mm的厚壁囊性區，邊界可見，張力感差，其下份與子宮瘢痕緊鄰，該區未探及血流信號），切口妊娠的可能性大;子宮壁實性包塊（62*55mm低回聲包塊，邊界模糊，內部回聲不均質，包塊內探及少許血流信號），考慮腺肌瘤。病理檢查：鏡下可見脫模組織、絨毛及散在中毒異形的滋養細胞。

診斷：子宮瘢痕處妊娠

檢查與診斷

盆腔彩超

瘢痕子宮妊娠患者分為下列3 種類型。

1、單純妊娠囊型：子宮符合正常孕周的大小或者有輕微增大，宮腔內未見妊娠囊生長，宮腔上段子宮膜出現中等增厚，在患者子宮下段剖宮產瘢痕處可見妊 娠囊回聲，隨著患者停經時間的不同可見胎芽、卵黃囊以及胎心搏動;該類型患者膀胱與妊娠囊之間肌 壁厚度顯示連續性中斷或者變薄，有的患者孕囊與局部肌層之間分界不清，與漿膜層距離在 0.5 cm 以內; 患者可伴有或者不伴有子宮內膜增厚以及宮內積血，在患者妊娠囊的周圍可見豐富血流信號，阻力指數 明顯降低。

2、部分位于宮腔型：子宮大小隨著孕周的增加而略微增大，宮腔內妊娠囊的位置較低，一部分妊娠囊位于瘢痕處，而另 外一部分妊娠囊則位于宮腔下部，妊娠囊常常變性稱為蝌蚪形或者橢圓形;妊娠囊與漿膜層的距離較近，為 1～7 mm，可伴有或者不伴有宮腔內的積液，患者妊娠瘢痕處顯示出豐富的血流信號，阻力指數明顯降低。

3、該類型又被稱為無胚囊型，一般多見于曾行人工流產或藥物流產之后，陰道仍有不規則出血的患 者，本組 83 例患者當中，15 例屬于不均質包塊型?；颊弑憩F為子宮前壁下段瘢痕處可見不均質包塊， 包塊與膀胱之間的肌壁薄并且其界限模糊不清，包塊處可見豐富的血流信號，并且局部可伴隨血竇的形成，甚至可見動靜脈瘺。

在臨床上，與經腹部B 超比較，經陰道B超具有分辨率高、圖像清晰的特點。

宮腔鏡

可直接觀察病灶大小、具體位置，還能較好診斷未破裂的瘢痕妊娠;有效排出妊娠物、減少出血、最大限度保留患者的生育功能，還可有效發現和降低同一瘢痕處妊娠復發的概率。

病理檢查

鏡下可見脫模組織、絨毛及散在中毒異形的滋養細胞。

診斷標準

患者存在停經或陰道出血病史;尿人絨毛膜促性腺激素（H CG） 陽性，血 β- 人絨毛膜促性腺激素（β-H CG）升高;超聲檢查提示妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁剖宮產瘢痕部位，子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織缺如。

本例患者為“停經50天，腹痛伴陰道流血半天”。查體：陰道內少量血性分泌物，宮體前位，50天妊娠大小，質軟，邊界清楚，無明顯壓痛，活動度尚可;附件：雙側附件區無壓痛，未捫及包塊。輔助檢查：β人絨毛膜促性腺激素9737.19IU/L，孕酮16.80ng/L，其余指標未見異常。盆腔彩超示：左側附件區實性結節（17*16mm，邊界欠清，結節周邊探及環狀血流信號），異位妊娠的可能性大;宮內囊性區并低回聲物（13*4*6mm的厚壁囊性區，邊界可見，張力感差，其下份與子宮瘢痕緊鄰，該區未探及血流信號），切口妊娠的可能性大;子宮壁實性包塊（62*55mm低回聲包塊，邊界模糊，內部回聲不均質，包塊內探及少許血流信號），考慮腺肌瘤。病理檢查：鏡下可見脫模組織、絨毛及散在中毒異形的滋養細胞。

治療

子宮瘢痕妊娠目前尚無可靠治療方法，主要是終止妊娠的治療原則，盡量去除病灶，避免大出血等嚴重并發癥，保留子宮和生育能力。還有，及時確證并處理很重要，否則可能產生比較嚴重的后果。

治療方案：

1、米非司酮片25mg，口服，bid，持續3天。

2、疼痛綜合評定，qd，以觀察治療效果。

3、會陰擦洗，qd，持續5天。

4、圍手術期能量合劑營養液200ml，術前口服;圍手術期能量合劑營養液+益適優，用溫水兌成200ml術后口服，力存高蛋白型營養素+鐵元素，用溫水兌成200ml術后口服。

5、術前半小時，注射用頭孢美唑鈉1.5g+氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，臨時一次。

6、宮腔鏡下人工流產術，術后給予常規止血（注射用矛頭蝮蛇血凝酶1U，肌肉注射，臨時一次）、抗感染（注射用頭孢美唑鈉1.5g+氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，臨時一次）、宮縮素（宮縮素注射液10U+氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，Bid，持續1天）處理。

綜上所述，剖宮產孕婦術后再次妊娠，容易引發子宮切口妊娠，建議間隔3年以上。此外，停經后，需定期產檢，以便早期發現此病并處理，避免與控制大量出血，在最小的創傷條件下保留子宮。