雙心醫學模式： 健康，從心臟走向心理

王崠 車翀

“心碎”“傷心”“痛心”“開心”“心花怒放”……在表達情緒的詞庫中，存在著大量與心相關的詞匯。我們大都以心的感覺去表達不同的情感，更會用“心理”一詞去描述人的情緒活動、精神狀態。不難發現，完全繞開“心”這個字，很難準確地表達出我們的內心世界。

心理活動、情緒變化是否與我們的心臟、軀體有關，這一直是歷代哲學家關注與探討的重點，很多時候涉及唯物主義與唯心主義的爭論。心身關系的探討，貫穿了哲學、醫學、生理學、心理學等多個學科的發展歷程。提出勾股定理的古希臘數學家、哲學家畢達哥拉斯，興許是在西方思想史上第一個論述心身關系的人，他認為，人可以分為靈魂與肉體，而理性、智慧、情欲均屬靈魂的組成部分。情欲發生于心，智慧和理性發生于腦，這在今天看起來不免樸素，但在遙遠的古希臘，已是了不起的創舉。

西西里醫學派創始人恩培多克勒對人體進行研究的同時，十分注重對心身關系作出理論說明。他認為心理現象（如感覺）的產生必須依附感官，不同的感覺由不同的“流射”與特殊的感官相配合而產生，他甚至做出大膽的猜測：“心”是思維的器官。我國傳統醫學相關的論述也非常豐富，《黃帝內經》關于臟腑功能的敘述中直接寫道：“心者，君主之官也，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主也”“悲傷憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。

人的心理活動是如何與心臟相關聯的？緣于腦部的心理變化又是否真的會左右心臟病病情的變化與發展？首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任醫師劉梅顏教授告訴我們，傷心可能真的在“傷心”，“雙心疾病”值得我們每一個人高度關注。

兩“心”一體，雙心醫學的昨天與今天

雙心醫學又稱心理心臟病學，是心身醫學的一個重要分支，也是研究并處理與心臟疾病相關的情緒、社會環境及行為問題的科學。國外最早的精神心理因素影響心臟疾病的記錄是在1860年前后的美國南北戰爭時期。國內雙心醫學概念的提出始于1995年，由北京大學人民醫院心內科教授胡大一提出。“當時胡教授認為心理和心臟二者是不可分割的，雙心醫學最早翻譯成心理心臟病學、精神心臟病學，后來胡教授偶然提及，這樣還不如稱為‘雙心。這樣倒是確實做到翻譯的信、達、雅了。” 劉教授說。

劉教授表示，目前可以認為，心理與心臟疾病在某些程度上互為因果，可相互惡化。“雙心”之間的相互作用是確切、有證據的。目前已有證據表明，包括抑郁和焦慮在內的精神心理問題對心臟有負面的影響。一方面，心血管疾病患者由于心理應激及心理負擔過重，常伴發緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問題;另一方面，這些精神心理問題又會進一步增加心血管事件的發病率和病死率。

雙心醫學近年來的發展與進步十分迅速，劉教授將雙心醫學的發展大致分為三個階段。

第一階段是20世紀90年代末到2000年，這一階段大家已認識到心理、心臟、情緒的關聯，臨床醫生逐漸將情緒和心理納入到日常的醫療流程中來。“通俗地說，就是知道要讓這部分患者心情愉悅，也提倡讓臨床醫生要有奉獻精神，送溫暖、送關懷。”

“第二階段，我們意識到只是勸患者高興還不夠，需要有針對性地開展生物學、功能改善性的治療，這才是關鍵。”劉教授表示，這一階段大家主要認識到了心理問題有很多內在的神經生物學的改變，很多對因的治療方案被提出，而醫生們對疾病的認識也更進一層。

又過了10年，隨著研究的深入，雙心醫學進入第三階段。“在這一階段，大家覺得心臟病與心理問題是連帶發生的，并不像我們看到的那么簡單。”劉教授說道，人的情緒是在深層次地影響疾病的發生、發展，體內的平衡、穩態難以維持，就會引起血管功能紊亂與心臟損傷，有些人的應激是完全可以化解的，這就與神經遞質的水平，尤其是5-羥色胺的水平有關。有的人先天條件不佳，后天又應對多種壓力，則會引起激素水平的消耗，影響代償，在關鍵時候，一個打擊就可能會引發心臟問題，所以要預防心臟病，改善心臟病的預后，就需要心臟和心理聯合治療。

“雙心疾病”離我們并不遙遠

劉教授告訴我們，從流行病學研究的數據來看，“雙心疾病”的發病情況遠超我們的想象。“就拿北京安貞醫院來說，我們看到的在心內科就診的患者，45%的人可能合并抑郁、焦慮狀態。在因心臟疾病住院的患者中，合并有抑郁、焦慮等心理問題的人群比例占到了66%。而觀察收入重癥監護室、處于圍手術期的患者，我們發現這個比例接近100%！”

劉教授告訴我們，在現有的冠心病患者中，合并精神壓力引發心肌缺血的比例在17%左右，但冠心病一旦合并有抑郁、焦慮情緒之后，發生精神壓力引發的心肌缺血的比例就會上升到35%左右了。不難發現，如果考慮沒有癥狀的潛在患者，“雙心疾病”的患者幾乎可以說無處不在。劉教授告訴我們，由于與心理因素高度相關，有四類群體更容易受到“雙心疾病”的“青睞”：

1.一些工作壓力大、容錯率較低的行業勞動者。比如編輯、財務人員、醫生等，他們每天壓力很大，謹小慎微，這就容易誘發雙心疾病。

2.家庭責任、社會責任重大，或是為生活瑣事發愁的人，這也與長期的壓力、焦慮狀態有關。

3.老年群體。這主要與其年齡較大，激素分泌水平降低，抗應激能力下降有關。

4.疾病病史比較長，病情比較重，或是合并癥比較多的患者，這些患者就容易發生“雙心疾病”。

“此外，我們還觀察到‘雙心疾病的發生有性別差異，女性的發病率約是男性的2倍，這可能與女性自身的心理特點有些關系。”劉教授說道。

“雙心疾病”，“心”病還需“心”藥醫

雙心醫學以精神心理、心臟疾病立論，治療也從這兩方面入手。目前，國內的雙心醫學實踐主要是“兩條線評估，兩條線治療”。

劉教授介紹道，患者通常是有了胸悶胸痛等癥狀后才會就醫，醫生以排查心臟、肺臟神經等器質性問題為主，如果沒有問題可能就會建議患者轉科。在雙心醫學的診治模式中，基于軀體癥狀的排查僅僅是一方面，另一方面也要重視基于精神心理、情緒的排查。“我們會關注患者有沒有抑郁、焦慮，情緒如何，有沒有重要的事情而影響生活;醫生也會對患者進行興趣的排查，看他們做事是不是有興趣、有動力。”劉教授解釋道，這兩條線聯合排查后，醫生們就能在知道有無心臟疾病、心臟疾病嚴重程度的同時，判斷患者是否存在抑郁、焦慮等心理疾病，以及這些心理疾病的嚴重程度，隨后就能開展治療。“治療也是分兩條線走，一條線治療心臟病，另一條線治療抑郁、焦慮，解決失眠，這樣患者的康復速度與預后會比原本單一的治療模式好很多，既緩解了患者痛苦，也節約了醫療成本。”

劉教授告訴我們，開展抗抑郁、抗焦慮治療后，不僅僅是患者的心情得到改善、生活質量得到提高，更重要的是，心理因素所導致的、與精神壓力相關的心肌缺血的發病次數、損傷程度都得到了控制。“所以我們平時的情緒、心理活動，都有內在的生物學變化，所以一定要注意心理問題，避免負面情緒。”

對于心內科醫生是否可使用精神科藥物，目前還存在爭議，但是在實踐中，心內科和精神科醫生會加強聯絡，進行多學科會診，而患者的首次處方是由專業的精神科醫生來開具。“在我們的治療中，是心臟病治療為先，精神心理治療介入其中，不能喧賓奪主了。”

將“心”比“心”，挑戰與困難并存

“目前雙心醫學的發展存在比較多的問題和困境。”劉教授說道。雙心醫學的發展與實踐離不開心臟科醫生、精神科醫生、臨床心理科醫生之間的多學科合作，甚至中醫科、大內科醫生也要充分參與進來。劉教授表示，現在非精神心理專科醫生在精神心理方面的訓練不太夠，學習的內容也偏向生物醫學模式，如此便導致現在醫生的精神衛生診療技能的訓練難以應對我國目前高壓力的社會狀態。“完全依靠精神科醫生是十分困難的。”劉教授說道。我國每年新發心腦血管疾病患者1100萬左右，以最保守的數字來計算，20%～30%合并有抑郁，那就約有300萬的抑郁患者需要去干預，如果再計算存在焦慮情緒的患者，數字就更龐大了，完全依靠精神心理專科醫生，力有不逮。

“據2017年的資料顯示，目前我國的注冊精神科醫生只有約2萬人。社會上很多精神心理服務，是靠志愿者、學雷鋒活動，甚至是養生機構來完成的。” 可以說，現在精神科醫生數量與質量的不足，成為一個制約雙心醫學發展的因素。讓心臟科醫生與精神科、心理科醫生共同出診，很難實現。

從疾病模式上來說，20世紀以傳染性疾病為代表的單因素疾病比較多，而現在復雜因素疾病增多了，慢性疾病增多了，社會也進入了高壓力狀態。“我看到資料，現在大家的平均睡眠時間比上一代人少了1.5小時左右，現在網絡、手機十分發達，現代人攝取的信息非常龐大，但我覺得人們吸收、處理信息的能力‘進化得還沒有那么快，這可能也是抑郁、焦慮的一個重要誘發因素。”

劉教授說：“我們面臨的主要困難還是患者基數大，醫生相對少，普羅大眾對疾病的認識也不夠充分。很多患者認為，心臟疾病裝個支架就可以了。”患者在沒患病之前，往往就有特定的潛在心理因素和壓力源，通過置入支架等手段重建血運只是權宜之計，后續需要進行長期動態隨訪與藥物治療，“這極為重要，患者不舒服，是特定的生物學機制被破壞后機體無法代償，我們要有針對性地予以干預。”劉教授表示，如果“雙心疾病”進一步惡化，患者會更加無法處理應激情緒。“有的患者到最后真的就如驚弓之鳥，抗應激能力下降，一個人不敢獨處，隨時會有驚恐發作。”如果此時不及時進行治療，其他的血管也會逐漸受到威脅，會給患者帶來不可挽回的傷害，因此，系統認識疾病，進行系統干預至關重要。

劉教授告訴我們，如今的當務之急是充分訓練執業醫師隊伍，引入精神心理關注的概念，從日常工作中把這作為一個重要環節、重要因素來考量，這樣可以更加直接地幫助到患者。

中西醫結合、全科助力，雙心醫學的明天

全科醫生是我國基層醫療體系的核心，國家也在大力推動全科醫學的發展，壯大全科醫生隊伍。對于雙心醫學來說，與全科醫學的合作在劉教授看來十分重要。“我認為全科醫生是治療‘雙心疾病、慢性疾病的生力軍，畢竟很多患者的就診還是在社區，穩定期的健康管理在社區是由全科醫生完成，全科醫生最有發言權，既能完成心臟疾病的管理、控制，對精神疾病的篩查也在他的執業范圍內。如果全科醫生能夠很好地掌握并實踐‘雙心理念，一定程度上也能幫助其挽留住更多的患者留在基層。”

2011 年8 月，在劉教授的推動下，中國醫師協會全科醫師分會雙心醫學學科組成立，其宗旨是“雙心關愛全程關注”，從那之后，劉教授多次到基層授課并參加義診，為雙心醫學的推廣，基層醫生的培養積累經驗。 2013年10月10日，中華國際醫學交流基金會雙心專項基金暨原國家衛生計生委“健康，從心臟到心理”項目啟動大會在北京舉行，項目運行至今已經6年多了。“我們一直希望提升社區醫生‘雙心疾病的管控能力與技能。”劉教授說道。

中西醫結合與中醫藥運用對治療“雙心疾病”很有幫助，《黃帝內經》提到“悲哀愁憂則心動”，這便是一個比較經典的關于軀體疾病混雜心理因素的疾病論述，中醫用活血化瘀、補氣固脈、鎮定安神等方法，確實取得了不錯的臨床療效。但是，中醫藥目前最大的問題仍然是邏輯鏈、證據鏈不夠完善，對于發病機制的解釋還不是很清楚，辨證論治更依賴醫生的主觀感受，“這導致有些成功治療的案例難以復制，中醫與西醫的接軌還有一個過程”。

劉教授說：“中醫確實有其獨到之處，有些經典方子就可以調暢情志、控制‘悲哀愁憂心動。仔細分析其中成分，發現確實存在抗抑郁、抗焦慮的作用，古人并不知道那些細致、成體系的科學知識，但就是能把這些組配成方，這不得不說明傳統醫學博大精深，值得發揚，但也要避免過度神化、玄化，應理性看待。”

不僅僅是在“雙心疾病”領域，中醫整體的發展都需要立足于現在，有機結合現代醫學的技術、手段去分析、發展，而不能游離于現代醫學之外。“現在確實急需有證據的治療方案出現，根據患者的不同階段給予不同的治療方案，我覺得中醫藥的治療還是大有可為的。”

劉教授認為，雙心醫學最關鍵的發展點，還是在于建立系統的合作模式，“心臟科、精神科、心理科、身心醫學科、中醫科要有個框架，有個體系，統籌建設起來”。研究上也需要進一步深入研究中國人群體的流行病學資料，推進發病機制的研究，“科學研究始終是學科發展的動力，這點我們要反思、學習，要有自己的隊伍、方法，不能指望國外的研究成果。基于科研與深入探索，要進一步形成我們自己的創新模式。”劉教授表示，中國人的體質、流行病學特點，以及中國社會文化對疾病治療方法的影響，都決定了我們的治療方案與歐美國家不完全一樣。劉教授堅定地告訴我們：“我們不能照搬西方的套路，隨著醫生、科學家的努力和研究的不斷深入，最終一定會形成‘雙心疾病中國方案。”