心腦同治 轉危為安

車翀

楊新健首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經介入科副主任、主任醫師、醫學博士、博士研究生導師。發表SCI論文50余篇，承擔多項國家和北京市重點和面上課題。曾獲“北京市科技新星”稱號、全國醫藥業科技進步一等獎、教育部科技進步獎二等獎、華夏醫學科技獎三等獎。擅長腦血管疾病的介入治療（如腦血管狹窄、急性和慢性腦血管閉塞、顱內動脈瘤、腦和脊髓血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜動靜脈瘺等。門診時間：周三下午，周四上午

趙東暉首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科副主任醫師，從事心內科專業10余年，長期從事心血管疾病的醫療、教學及科研工作，對心血管疑難重癥的診治具有豐富的臨床經驗。曾赴美國得州心臟中心進行心內科專業培訓，在國內專業期刊發表論文10余篇，參加國家自然科學基金、北京市科委研究課題3項。擅長冠心病的介入治療，完成冠脈介入手術2000余例。門診時間：周一上午，周三下午，周五上午

心臟是生命長度的保證，我們全身的養分供給都依賴于心臟所泵出的血液，一旦心臟停跳，生命也將終結;大腦則是我們生命質量的保證，有了它，我們才能學習知識，掌握技能。由此我們可以想象，如果一個人的心血管和腦血管同時出現問題，會有多么危險！首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經介入科楊新健主任醫師、心內科趙東暉副主任醫師最近就遇到了這樣一位患者。

〇 一位苦命的患者

這位患者被專家們稱為“命苦”的人。10年來，談先生先后經受過三次重大手術。2008年，他第一次出現了腦梗死，經過與醫生的協商討論后，談先生選擇了保守治療。但好景不長，2015年他又出現了走路不穩、頭暈的癥狀，還伴有惡心、聽力下降。2016年，他又被檢查出心肌梗死，談先生認為，心臟疾病直接危及生命，較為緊迫，便選擇了首先治療心臟疾病，通過手術放置了3根支架。談先生本想，手術后就可以著手解決自己腦梗死的問題，但事不遂人愿，2017年常規體檢時他又發現自己存在頸動脈狹窄，且狹窄程度較重，于是就又放置了一根頸動脈支架。

由于病程延長，病勢纏綿，談先生腦梗死的癥狀不斷加重，已經嚴重影響到談先生的生活。今年，談先生又將面對一場更大的考驗，他將接受一場心腦同治的重大手術。一臺手術要同時解決大腦和心臟兩個問題，難度可想而知，危險性不言而喻。談先生能順利闖過這一關嗎？為什么他會在大腦和心臟上反反復復出現問題呢？

〇 什么是心腦同治

心腦同治是在對腦血管病和心血管病病理生理學和病因病機充分研究的基礎上，結合臨床實踐而提出的，在這一理論指導下選方用藥，是治療缺血性心腦血管病的重要治則。

心腦同治包括兩種含義。一是心腦血管疾病同時治療。對合并出現心腦血管疾病的個體，在治法方藥的選擇與應用上應根據腦血管病和心血管病的病理生理學特點，相兼治療，以同時減輕心、腦的病理損害。另一方面，必須充分認識到動脈粥樣硬化是心腦血管病共同的病理基礎，是一個全身性疾病，只是由于累及部位不同、發病先后不一，才出現不同的臨床癥狀。因此在治療上，必須見心病兼治腦，見腦病同時兼顧心。二是心腦血管病同法治療。心腦血管病的病位在于心腦之絡脈，其絡脈失養、絡脈瘀阻及毒損絡脈的病理改變是一致的。臨床可針對相同的病因病機、不同的病變部位，著眼于絡脈、毒邪，采用相同的方藥以取得整體治療效果。

心腦同治，揭示了中醫整體觀在血管性疾病研究中的指導作用，腦血管病和心血管病屬于“脈絡——血管系統病”，心和腦以遍布全身的絡脈系統為載體緊密相連，是“脈絡——血管系統”整體中的有機組成部分，其生理功能和病理變化與整個絡脈系統的功能狀態同步。這種整體觀念對探討心腦血管病變發生發展的共性規律具有重要意義。

心臟和大腦同時出現問題，并需要心腦同治的患者比例在我國并不少，根據人民網發布的數據，我國約有40%的患者需要進行心腦同治。

心血管疾病和腦血管疾病都是高致死率、高致殘率的疾病，這兩種疾病同時治療，難度系數相當高。由于談先生放置過心臟支架，這次接受的又是全麻下的腦血管介入手術，手術過程中一定要保證心臟的安全。術前，醫生們完善了冠脈CT檢查，檢查提示，已安放的支架中，回旋支位置的支架又已經被完全堵死，并且右側冠脈也已顯示堵塞，相當于3根主要負責心臟供血的重要血管，有2根被完全堵死。如此一來，整個心肌供血不足，如果此時進行全麻手術，談先生的心臟肯定無法耐受，所以整場手術都需要心內科團隊保駕護航，只有保住了心臟，才能解決好腦血管的問題。

在這臺心腦同治的手術中，醫生準備先給談先生打通回旋支的血管，右冠脈血管待他情況穩定后再行疏通。

解決好心臟問題后，接下來就要攻克腦血管的難題。楊新健主任介紹，談先生的椎基底動脈有兩處狹窄，椎基底動脈在大腦后半部的正中央，兩處狹窄正好位于腦干前方，所幸隔得不遠，所以專家組準備給談先生安放一個長支架，一次性解決兩個問題。心腦同治手術按計劃順利地進行，手術后，談先生恢復得很好，走路不穩、頭暈等癥狀也已完全消失。

〇 需要心腦同治的高危人群

到底什么樣的人群容易同時出現心血管和腦血管的問題？它的概率大概有多大呢？

1.冠心病患者

有研究表明，72.8%的冠心病患者都合并頸動脈狹窄，因此心臟冠狀動脈狹窄至50%以上的患者，應該檢查一下自己的腦血管是不是也出現了問題。同樣，當腦血管頸動脈狹窄超過50%，我們也要關注是否存在心血管疾病。

2.用藥不當的心腦血管病患者

波立維和阿司匹林一樣，都是心腦血管病的當家藥，但是藥物都有其適用范圍，服用這兩種藥也是有學問的。

專家告訴我們，即使是心腦血管病患者，也不能隨便服用波立維和阿司匹林，這兩種藥物的服用須時刻監測。據統計，10%的中國人對波立維超敏感，所以，有些人吃這種藥無效，甚至還有可能造成非常嚴重的血小板功能下降，誘發出血傾向，導致腦出血。

臨床上有很多方法能夠監測這兩種藥的效果，比如血栓彈力圖、基因型監測等。只有在科學的監測下用藥，才是安全、有效的，既不能用藥不足，也不能用藥過度。除了去醫院監測，在家里也有一些簡單的方法，可判斷藥物服用是否過量。

（1）手前臂、小腿脛前、肚皮、胸部出現瘀斑、出血點。

（2）刷牙總是牙齦出血。

（3）大便發黑。

一般在服用波立維或阿司匹林1～2個月后出現以上癥狀，就需要去醫院檢查一下藥物是否服用過量，即使沒有出現癥狀，也建議大家每隔一段時間去醫院查一查血常規。

3.“躲不掉”的人

專家們向我們講述了這樣一個病例：54歲的李叔叔不久前剛經歷了一次心腦同治的重大手術，前幾天才出院。李叔叔被專家稱為“躲不掉”的極高危人群，因為李叔叔的父親死于心肌梗死，母親死于腦梗死，李叔叔自己又同時患有腦血管病和心臟病，而且心臟大血管堵塞達65%，頸動脈堵塞達90%，病情較為嚴重。再加上李叔叔有高血壓2級（極高危）、高脂血癥，所以他比一般人更容易發生心腦血管疾病。

可是李叔叔的高血壓最高也才160/100毫米汞柱左右，為什么專家就說他是心腦血管病的極高危人群呢？

在我們平常的理解中，血壓越高傷害越大，但這并不全面。評估是否屬于心腦血管病的高危人群，還跟是否吸煙、是否有高血脂、是否有家族史、年齡是否較大等因素有關，如果存在這些高危因素的話，即使患者的血壓并不是特別高，他將來患心腦血管疾病的概率也會非常高。正因如此，李叔叔才屬于高危人群。

值得注意的是，如果已經患有冠心病、糖尿病等基礎疾病，或者已經發生過腦梗死等，這樣的患者心腦血管病進一步發展的概率也會非常高。

〇 心腦同治的好處

心血管病和腦血管病聯合治療，對患者來說大有裨益。過去，在沒有開展心腦同治的項目之前，我們可能需要跑心外科和神經外科兩個地方，有時候兩個科室的大夫用藥也不一樣、治療也不一樣，導致患者很多時候無所適從，難以保證治療過程中的協調性。

自從開展了心腦同治的項目以后，患者就不用兩處奔波，而是兩個科室的醫生一起看病，從術前用藥到手術治療，再到用藥管理、康復和復查緩解等，都要聯合跟蹤和管理，效率高、效果好，讓患者更踏實、更安心。