宮腔鏡清宮術治療前應用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療子宮瘢痕妊娠的效果觀察

廣東省佛山市南海區第六人民醫院婦科 （廣東 佛山 528248）

王 瓊 焦麗敏 劉麗燕

子宮瘢痕妊娠是孕囊或受精卵植入到剖宮產切口的瘢痕位置處的一種異位妊娠，是剖宮產術后遠期并發癥的一種。隨著近年來剖宮產人數的逐漸增加，子宮瘢痕妊娠的發生率也明顯上升[1]。由于其早期臨床表現不明顯，因此不易被察覺，但可能引發胎盤植入、子宮破裂，因此較為危險，甚至可能危及患者生命[2]。宮腔鏡引導下的清宮術可阻斷血流、滅活孕囊，是治療瘢痕妊娠有效的輔助手段。藥物保守治療對子宮損傷相對較小，可分解瘢痕組織終止妊娠，同時減少對生育功能的影響。米非司酮與甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)由于療效確切且安全性高，目前已成為子宮瘢痕妊娠的主導治療藥物。本研究旨在觀察兩種藥物聯合宮腔鏡下清宮術治療子宮瘢痕妊娠的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象：納入我院2016年1月～2018年10月期間64例子宮瘢痕妊娠患者進行研究，采用隨機數字表法隨機分為觀察組、對照組各32例。兩組患者基本臨床資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標準：①有既往剖宮產分娩史，血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽性，宮腔鏡適應證者；②陰道彩超確診為子宮瘢痕妊娠，且MRI或超聲顯示絨毛種植在子宮瘢痕深肌層者；③對本研究知情同意且配合良好者。

1.1.3 排除標準：①合并凝血功能障礙、臟器功能異常者；③血常規檢測異常者；④精神疾病患者。

1.2 治療方法 對照組患者肌內注射甲氨蝶呤(生產企業：吉林輝南長龍生化藥業股份有限公司；規格：5mg；國藥準字：H22022882)40mg/天肌內注射，實驗組患者再次基礎上聯合應用米非司酮(生產企業：上海新華聯制藥有限公司；規格：25mg；國藥準字：H10950202)50mg/次口服，2次/天，兩組均連續用藥7天后檢查血β-HCG。第8d實施宮腔鏡下的清宮術：手術采取腰麻麻醉，膀胱截石位，雙合診明確子宮位置、大小；用6.5號硬鏡鞘的30度宮腔鏡，膨宮機壓力設置為100mmHg，流量設置為200ml/min，置鏡確定病灶位置、大小；并探查宮腔及雙側輸卵管開口；用負壓吸引管先吸順時針刮宮腔蛻膜，然后在病灶處吸刮；見病灶組織吸出后靜滴縮宮素30單位，宮頸注射垂體6單位，再次置鏡觀察病灶部位，無絨毛殘留手術結束；術后如病灶部位出血較多則在子宮下段置入雙腔氣囊導尿管，注水10mL壓迫止血，觀察2小時陰道流血不多可在氣囊尿管內抽出5ml生理鹽水，宮腔導尿管24小時取出。

1.3 指標檢測方法 抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清后，-20℃冷凍保存，采用化學發光免疫分析法檢測血清β-HCG水平。

1.4 治療成功率 以血β-HCG水平降至100U/L以下，且子宮包括消失或縮小為治療成功。

1.5 觀察指標 比較兩組隨訪情況(血β-HCG水平恢復時間、陰道出血持續時間、月經復潮時間)，治療成功率以及不良反應發生情況。

1.6 統計學方法 采用統計學軟件SPSS17.0專業統計學軟件分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者入院時基本臨床資料比較（±s，n/%，n=32）

表1 兩組患者入院時基本臨床資料比較（±s，n/%，n=32）

組別 年齡（歲） 距上次剖宮產時間（月） 停經時間（天）觀察組 32.67±4.73 28.53±6.39 61.59±10.28對照組 31.63±3.56 28.96±5.26 62.78±11.03 t或χ 2值 0.994 0.294 0.446 P值 0.324 0.770 0.657

2 結 果

2.1 兩組患者隨訪結果比較 兩組患者月經復潮時間差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組血β-HCG恢復時間、出血持續時間均短于對照組(P均＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪結果比較（±s，n=32）

表2 兩組患者隨訪結果比較（±s，n=32）

組別 血β-HCG恢復時間(天) 出血持續時間(天) 月經復潮時間(天)觀察組 32.56±4.78 11.25±2.95 35.65±5.54對照組 41.46±3.25 20.89±2.65 33.56±6.87 t值 8.710 13.752 1.340 P值 0.000 0.000 0.185

2.2 兩組治療成功率與不良反應發生率 觀察組治療成功率高于對照組(P＜0.05)，兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組治療成功率與不良反應發生率比較[n（%）]

3 討 論

子宮瘢痕妊娠是一種特殊部位妊娠，于子宮破裂之前殺死滋養細胞與胚胎組織，清除妊娠囊并減少出血，盡可能保護患者的生育功能，是治療該疾病的目 標[3]。

臨床治療子宮瘢痕妊娠的手段逐漸在更新，目前的主要手段主要分為藥物保守治療以及清宮術、宮腔鏡、介入治療等手術療法。治療子宮瘢痕妊娠的公認原則在于，在減少出血，保障患者生命安全的前提下清除病灶，并盡可能地保留患者的生育功能[4]。宮腔鏡在子宮瘢痕妊娠治療中的應用逐漸受到臨床醫師與患者的關注，宮腔鏡可清晰地顯示妊娠與種植部位，充分了解孕囊，包塊位置、大小，以及周圍血流情況，因此在宮腔鏡引導下清除病灶可避免對正常子宮黏膜的損傷，且清除妊娠組織更為徹底[5]。同時，術中可直接對創面進行電凝止血，對于宮腔息肉、黏連等可一并處理，減少患者的痛苦。MXT是一種葉酸拮抗劑，給藥后24h內可發揮作用，抑制二氫葉酸還原酶，阻滯四氫葉酸形成，因此具有殺死滋養細胞，終止胚胎發育的作用，目前臨床常采用MTX治療后，行宮腔鏡下的清宮術[6]。

本研究對觀察組患者實施MXT聯合米非司酮治療后，實施宮腔鏡引導下的清宮術，研究結果顯示，兩組患者月經復潮時間差異無統計學意義，觀察組血β-HCG恢復時間、出血持續時間均短于對照組，且觀察組治療成功率高于對照組，與董艷霞[7]的文獻研究一致，提示MXT+米非司酮聯合宮腔鏡引導下的清宮術可有助于提高療效，促進患者恢復。米非司酮片是一種強效抗孕激素，可與糖皮質激素、黃體酮受體結合，增強子宮對前列腺激素的敏感程度，因而具有擴張宮頸的作用[8]。子宮瘢痕妊娠患者妊娠囊置入瘢痕后，可往肌層深處生長，甚至生長至腹腔方向，因此可能引發子宮破裂而出現大出血[9]。米非司酮可使含高濃度孕激素受體的蛻膜組織變性壞死，并促進滋養細胞凋亡，MXT干擾滋養細胞DNA合成，導致細胞死亡，聯用可協同作用，促進對滋養細胞增殖與分化的抑制作用，并減小絨毛膜滋養細胞的活性，快速降低血β-HCG水平[10]。同時本研究顯示，兩組患者不良反應發生率對比差異無統計學意義，提示聯合用藥不會增加不良反應。

綜上所述，宮腔鏡清宮術治療前應用MTX聯合米非司酮安全有效，可有助于減少出血，控制血β-HCG水平，縮短患者恢復時間。