醫聯體模式下護士在前列腺特異抗原異常患者系統化管理中的實踐

梁靜 陳慧 李萍 邱雪峰 趙曉智 郭宏騫

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院泌尿外科，江蘇 南京 210008)

前列腺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，我國男性前列腺癌發病率雖然較歐美國家低，但是近年來呈現明顯上升趨勢[1]。對高危人群進行前列腺癌篩查，發現早期前列腺癌患者并予以積極治療，是改善我國前列腺癌患者預后的重要手段[2]。我中心自2018年開始與醫聯體社區醫院合作，開展前列腺特異抗原(PSA)篩查活動，讓專科護士與社區醫生對接，建立順暢的轉診路徑，并讓專科護士參與到前列腺疾病的診斷中來，減輕了專科醫生的負擔，且提高了就診者的滿意度。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用整群抽樣的方法，選取2018年1月1日-12月31日，在16家社區衛生服務中心接受PSA篩查，且PSA>4，由社區醫生轉診至我中心的男性就診患者209例作為研究對象。患者自愿參與本研究，且積極配合。共調查209例患者，年齡48～91歲，平均年齡(70.76±7.933)歲。專科護士資料：女性，40歲，本科學歷，主管護師，從事泌尿外科護理工作17年，正接受開業護士的培訓。

1.2方法

1.2.1專科護士對接社區醫生 社區體檢居民一旦發現PSA增高，由社區醫生通知居民就診，并給予辦理轉診手續。社區醫生將該居民的健康資料，通過微信發送給專科護士。由專科護士通過電話聯系該居民，提供相關咨詢，并約定就診時間。專科護士將PSA異常者的資料進行登記整理，以便隨訪。專科護士還要負責將就診者的診斷及治療結果，及時反饋給社區醫生。

1.2.2專科護士參與診治 為保證社區PSA異常者能夠快速、迅捷地轉診，方便患者就醫。我中心設立社區居民健康管理辦公室，與專科醫生的診室相鄰，由泌尿科專科護士接待社區轉診患者。專科護士接診的工作內容為：(1)為就診者提供咨詢服務和PSA報告的詳細解讀，包括：PSA篩查的目的、PSA指標異常的意義、下一步診療的內容、飲食生活指導等。(2)詢問病史并進行全面的評估，包括：年齡、既往病史、家族史、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、用藥史等。(3)將就診者的全部資料提交給專科醫生，在專科醫生的指導下，幫助需要進一步檢查的患者預約前列腺磁共振檢查，交代磁共振檢查的注意事項，并約定下一次就診時間。(4)向患者解釋磁共振檢查的結果，進行報告的判讀。(5)遵醫囑幫助需要行前列腺穿刺活檢術的患者預約床位，并做好解釋工作，包括：穿刺檢查的必要性，穿刺檢查的方式、時間、費用，穿刺檢查后的不良反應、飲食生活指導等。(6)病理報告的解釋及判讀。(7)全程心理護理。

1.2.3定期隨訪 專科護士根據不同的情況為PSA異常者提供電話隨訪服務。對于PSA異常但拒絕接受進一步檢查的人群，每3個月隨訪一次；對于PSA異常而穿刺結果為陰性的人群，每年隨訪一次。隨訪內容為：提醒該人群進行PSA復查，并對其問題進行解答，對于有下尿路癥狀的患者進行相應的生活及用藥指導。對于經穿刺確診為前列腺癌的患者，專科護士為其建立“前列腺癌隨訪手冊”，建議患者按要求進行復查及隨訪，隨訪內容為：內分泌治療、放療及化療的用藥情況、治療效果及不良反應的管理；前列腺癌根治術后的尿控及性功能恢復情況及PSA、磁共振、骨掃描等的復查情況。

1.3研究工具 (1)專科醫生訪談：采用半結構化訪談的方法，事先擬定好訪談提綱，遵循知情同意的原則，錄音筆進行錄音，時間不限，以信息飽和為前提，共訪談2名醫生，每人訪談2次。醫生訪談提綱：您覺得專科護士參與門診對PSA異常者接診對您的工作有哪些影響；您感覺患者在對PSA異常者接診的過程中，專科護士應該關注什么？(2)患者滿意度調查：采用自制門診患者滿意度調查問卷對患者進行調查，本問卷在循證文獻[3-4]的基礎上，并結合本院門診實際情況制定門診患者滿意度調查問卷，包括患者的一般資料和患者滿意度兩部分，一般資料包括年齡、學歷、PSA程度等。患者滿意度包括：就診流程、就診環境、服務態度、專業技術、心理疏導、健康指導、解讀報告等7個維度，共20個條目，每個條目采用Likert 5級評分，依次為非常滿意=5分，比較滿意=4分，一般=3分，不太滿意=2分，非常不滿意=1分。分數越高，滿意度越高，最高分為100分，最低分為20分。對52例患者進行預試驗，測得Cronbach′s α系數為0.76； 5名專家(泌尿科主任醫師1名，泌尿科主管護師1名，副主任護師1名，社區主任醫師2名)進行評價，測得內容效度指數為0.81。

1.4資料收集 由研究者采用現場發放問卷的方法，嚴格按照納入標準和排除標準選擇調查對象，問卷填寫完成后立即收回，及時檢查問卷有無遺漏部分或模糊選項，保證收集資料的準確、有效和完整。 本研究共發放209份問卷，收回209份，有效率為 100%。

2 結果

2.1就診者基本資料分布 本研究共有6 889人參加了社區居民PSA篩查活動， PSA異常(PSA≥4)者共計819例，其中有209例患者選擇至我中心進行進一步檢查。就診者PSA分布情況，4

2.2醫生半結構化訪談結果 主題一：專科護士參與對社區PSA異常者的接診，是一種醫護共同合作為社區患者解決問題的新形式。醫生A：“專科護士可以有時間更細致的跟患者溝通，做好診治工作的解釋，病人更容易配合。”醫生B：“專科護士參與到門診工作后，我對患者的問診時間大為縮短，以前來不及完成的前列腺IPSS評分現在就可以由護士很好地完成，讓我對患者的排尿情況有了更直觀的了解。”主題二：專科護士的理論知識有待于進一步提高和就診流程有待進一步優化。醫生A：“專科護士的臨床實踐能力毋庸置疑，如果能掌握一定的專科醫療知識，如磁共振攝片的判讀、診斷流程的實施和治療方案的制定等，對患者的診治過程會更具有科學性和意義。”醫生B：“專科護士如果能像國外的開業護士那樣，在一定的權限范圍內，幫助就診者開具檢查單，會更加優化患者的就診流程。”

2.3患者滿意度分析 在就診過程中對專科護士滿意度方面，整體而言，就診者對就診的流程，環境、專科護士的服務態度、專業水平及所提供的護理服務都是滿意的。其中對護士給予的心理疏導、健康指導及報告的解讀滿意度特別高，平均值均>4.90,對就診流程的滿意相對較低。具體見表1。

表1 社區居民PSA異常就診者對專科護士滿意度分析

3 討論

3.1專科護士與社區醫生對接完善了專科—全科聯合的前列腺疾病管理平臺 我院自 2016 年起進行醫聯體的探索，目前已與 32 家醫院建立了合作關系。2018年起，我中心針對醫聯體社區開展“前列腺管培一體化學習班”，每個季度組織學習交流一次。在社區體檢中加入免費PSA檢查，發現異常的病例，由社區醫生首診，必要時轉診至我中心就診。利用微信，進行溝通指導與合作。有研究[5]表明，國內醫聯體的信息化建設滯后，上下轉診主要以傳統的轉診單和電話、信息雙向溝通為主，無法及時查看、傳遞和更新信息。而專科護士與社區醫生對接，實現了轉診患者的預約就診及完善了對患者病史資料的收集。

3.2專科護士加入診治活動有利于醫護協作，促進患者全程管理 英國泌尿科護士門診的出現已經在前列腺疾病的治療診斷中起到了重要的作用[6]。專科護士加入PSA異常者的診治活動，減輕了醫生的工作量，并與臨床醫生真正實行有效的互補。訪談結果顯示，專科護士參與門診工作，已成為一種醫護合作高級護理實踐的新形式，專科醫生可以更全面的了解患者的病史資料及癥狀評分，同時由于專科護士耐心細致的解釋工作，患者也更配合專科醫生的診治工作。

3.3專科護士提供的精細化護理有利于提高患者滿意度 患者的滿意度評價是評價醫療機構和醫務人員診療活動結果及診療服務質量的指標之一[7]。社區居民PSA異常者對專科護士滿意度調查結果顯示，就診者對調查表中7個方面的內容均滿意。其中，對就診環境(4.77±0.425)分、專科護士的心理疏導(4.94±0.242)分、健康指導(4.98±0.137)分、解讀報告(4.90±0.317)分、服務態度(4.87±0.381)分、專業水平(4.85±0.411)分的評分較高，說明就診者對社區就診者接待室的環境及專科護士提供的精細化護理服務均非常滿意。原因是專科護士根據就診者的癥狀提供了個性化的健康指導護理；根據就診者表現出的心理問題，提供了有針對性的心理疏導，患者的需要得到了及時解決和滿足，從而保證了就診者可以獲得優質的醫療護理服務。而就診流程(4.14±0.527)的評分相對偏低，說明患者對就診流程相對欠滿意，分析原因就診者除了要在專科護士接待室接受問診，還要去醫生診室開具相關的檢查單，而醫生診室排隊人很多，患者等待時間較長。

3.4成本-效益分析 PSA篩查可以幫助居民早期發現前列腺癌，具有良好的社會效益。專科護士加入門診，可以方便社區患者轉診，提高醫院就診量，節省專科醫生對患者的診治時間，具有良好的經濟效益。

4 小結

隨著前列腺癌發病率的不斷增長和各地前列腺癌篩查活動的開展，PSA異常發生率的不斷增高，社區衛生服務中心的對前列腺癌的診斷能力普遍不理想[8]，而有限的泌尿專科醫生已不能滿足就診社區居民的需要。本研究顯示，目前專科護士參與門診作為一種高級護理實踐的新形式，縮短了專科醫生對就診者的平均看診時間，減輕了醫生的負擔；同時由于專科護士的護理活動，增加了專科醫生對就診者病史的了解，提高了就診者的滿意度和對診療活動的配合度。

但在研究中發現，專科護士存在對診療知識掌握不夠全面和就診流程欠優化等不足；因此，加強對專科護士的培訓，優化就診流程，是在今后的工作中需要關注的兩大內容。開業護士在歐美國家已行之多年，其提升服務品質與降低醫療成本的效益備受肯定[9-10]，值得我們借鑒。已有研究[11]認為，醫生與高級執業護師合作模式可以改善患者結局，如減少等待時間、縮短療程、降低成本。我國臺灣地區已立法規定，專科護理師(開業護士)可以在醫囑或醫師指示下開立檢驗、檢查申請單[12]。我院已開展了對開業護士的培訓與實踐活動，可以幫助專科護士掌握全面的醫療護理相關知識。希望內地盡快制訂相關法規政策，使開業護士的概念和執業范疇能夠得到明確。

綜上所述，這種泌尿專科醫生與專科護士共同參與的社區前列腺癌早期篩查工作新模式整合了醫療與護理資源，讓患者的需求能夠得到滿足，非常值得借鑒推廣。