單核細胞/高密度脂蛋白、單核細胞/淋巴細胞與急性 ST段抬高型心肌梗死直接PCI術后的影響

高貝貝 王龍 林曉曉

【摘要】 目的 探討單核細胞/高密度脂蛋白比值（MHR）、單核細胞/淋巴細胞比值（MLR）與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及近期心血管事件的關系。 方法 納入2010年1月至2012年12月杭州市第一人民醫院心內科經急診冠狀動脈造影確診為STEMI的患者作為STEMI組，另選取我院冠狀動脈造影檢查診斷非冠心病的患者作為對照組。比較兩組的一般資料、實驗室檢驗指標。通過多因素Logistic回歸分析、ROC曲線評價 MHR、MLR對STEMI 的診斷價值。 結果 本研究共收集STEMI患者191例，非冠心病患者211例。STEMI組中高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史所占比及血清肌酐、超敏CRP、血紅蛋白、血小板計數、單核細胞計數、MHR、MLR高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。通過多因素回歸分析示，MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素（MHR：OR=29.20，P < 0.05;MLR：OR=0.08，P < 0.05）。通過ROC曲線分析，MHR、MLR及MHR聯合MLR對STEMI有一定的診斷價值（MHR：敏感度59.70%，特異度63.00%，AUC=0.64，P < 0.05;MLR：敏感度70.70%，特異度56.90%，AUC=0.67，P < 0.05）。MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組、MLR < 0.35和MLR≥0.35兩組患者組間1月內的生存曲線比較差異均有統計學意義（P < 0.05），且高MHR組、高MLR組患者的生存率較低。 結論 MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素，可作為輔助診斷STEMI的指標，高MHR及高MLR提示預后不良。

【關鍵詞】 單核細胞/高密度脂蛋白比值;單核細胞/淋巴細胞比值;急性ST段抬高型心肌梗死

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）是一種侵犯大動脈血管壁的慢性炎癥性疾病。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是常見的冠心病類型之一，其發病急，并發癥多，死亡率高的特點，目前中國急性心肌梗死的發病率、死亡率持續保持上升趨勢[1]。炎癥因子，例如C反應蛋白，中性粒細胞比淋巴細胞比值（NLR）已經被認為在穩定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征等疾病中作為新型炎性標記物[2-3]。單核細胞/淋巴細胞比值（MLR）是另外一種炎癥標記物[4]，研究發現，行急診經皮冠狀動脈介入（PCI）的STEMI患者的MLR是與不良心血管事件（MACEs）發生密切相關的獨立危險因素，且與無復流密切相關[5]。高密度脂蛋白（HDL-c）可通過逆向轉運膽固醇、抗炎及抗氧化等機制發揮抗動脈粥樣硬化等作用。單核細胞/HDL-c（MHR）預測冠狀動脈狹窄嚴重程度、冠狀動脈支架內再狹窄及冠狀動脈支架植入術后心源性死亡等[6]。本研究旨在探討MHR、MLR與 STEMI 及其預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究連續性回顧了2010年1月至2012年12月之間在杭州市第一人民醫院心血管內科行急診PCI的STEMI患者作為STEMI組，入組191例，符合《2017 ESC ST段抬高患者急性心肌梗死治療指南》，其中男133例，女58例，平均（64.85±12.04）歲。同時選取同期經冠狀動脈造影檢查為非冠心病患者211例作為對照組，其中男105例，女106例，平均（63.23±9.27）歲。收集患者一般資料，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等。患者出院1個月后電話隨訪出院后的基本情況，并做記錄，無失訪患者。排除標準：（1）近期合并腦、肺、肝、腎、脾或四肢等動脈栓塞、彌散性血管內凝血等疾病;（2）患者合并慢性肝病、惡性腫瘤;（3）患有血液系統疾病、免疫系統疾病、結締組織疾病和（或）正在服用激素;（4）合并病毒性心肌炎、心包炎、心肌病、感染性心內膜炎、嚴重瓣膜疾病等其他器質性心臟病;（5）合并嚴重感染性疾病。

1.2 方法 所有STEMI組患者急診首次抽取上肢靜脈血3 mL，對照組在入院首次抽取靜脈血3 mL，均采用全自動五分類血細胞分析儀檢測血紅蛋白計數、血小板計數、單核細胞計數、淋巴細胞計數;采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-c）、HDL-c及甘油三酯（TG）。

觀察終點 觀察入組STEMI患者急診PCI術后1個月內的MACEs（包括全因死亡、再發心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常）的發生率。全因死亡定義為任何原因引起的死亡。再發心肌梗死定義連續兩個導聯出現新的病理性Q波或肌鈣蛋白升高大于正常值上限3倍或者新發左束支傳導阻滯或冠狀動脈造影提示血栓病變。急性心力衰竭定義為突發胸悶氣促癥狀及BNP較前升高倍數3倍以上。惡性心律失常定義為出現室性心動過速、心室顫動及高度房室傳導阻滯。隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪等。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0版統計軟件進行數據分析。計量數據以（x±s）表示。符合正態分布的數據采用t檢驗;計數資料分析采用χ2檢驗。STEMI的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。此外，采用ROC曲線分析MHR、MLR對STEMI患者特異度、敏感度診斷價值。通過Kaplan-Meier法估計1個月內的全因死亡率。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 STEMI組與對照組的一般資料和實驗室檢查指標比較 兩組患者年齡、BMI、肌酐清除率（eGFR）、TC、TG、HDL-c、LDL-c比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;STEMI組中高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、吸煙史所占比及血清SCr、hs-CRP、血紅蛋白、血小板計數、單核細胞計數、MHR、MLR高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表1。

2.2 STEMI的多因素Logistic回歸分析 將表1中有統計學差異的指標作為自變量，STEMI作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙史、hs-CRP、血紅蛋白、單核細胞、MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素（P < 0.05），見表2。

2.3 MHR、MLR、MHR聯合MLR對STEMI的診斷價值分析 通過ROC曲線分析MHR、MLR及MHR聯合MLR對急性心肌梗死的診斷價值分析，利用Youdens指數（Youdens指數=靈敏度+特異度-1）選擇最優的截斷值。結果表明：MHR診斷STEMI的ROC曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.64，當MHR比值為0.39，敏感度59.70%，特異度63.00%，此時敏感度和特異度均最大，初步推斷MHR比值為0.39是診斷STEMI的較優截斷值。MLR診斷STEMI的ROC的AUC為0.67;當MLR比值為0.26，敏感度70.70%，特異度56.90%，此時敏感度和特異度均最大，初步推斷MLR比值為0.26是診斷STEMI的較優截斷值。此外，MHR聯合MLR診斷STEMI的AUC為0.68;差異有統計學意義（P < 0.05），見圖1。

2.4 STEMI患者行急診PCI術后近期的心血管事件分析 根據MHR比值的中位數及患者病例數，確定0.45為截點。將STEMI患者分成兩組，分為MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組，其中惡性心律失常、1個月內全因死亡上兩組比較差異有統計學意義，且高MHR組較低MHR組發生率高（P < 0.05）。根據MLR比值的中位數及患者病例數，確定0.35為截點。將STEMI患者分成兩組，分為MLR < 0.35和MLR≥0.35兩組，1個月內全因死亡率上兩組比較差異有統計學意義，且高MLR組較低MLR組發生率高（P < 0.05）見表3。MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組、MLR < 0.35和MHR≥0.35兩組患者組間1個月內的生存曲線比較差異均有統計學意義（P < 0.05），且高MHR組、高MLR組患者的生存率較低，見圖2。

3 討論

冠心病尤其是急性心肌梗死已經成為嚴重危害人民健康的主要疾病之一，已知危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、年齡、性別、吸煙史等，而大多數STEMI人群存在一個或者多個危險因素。本研究中STEMI患者的高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、吸煙史所占比及血清SCr、hs-CRP、血紅蛋白高于健康人群，這與傳統的研究結果相符[7]。

目前研究認為，動脈粥樣硬化最大的風險因素是代謝紊亂和炎癥反應[8]。當膽固醇-載脂蛋白與動脈血管內皮細胞外基質結合，引發白細胞和血小板等粘附并實現跨內皮遷移，與過度增殖的血管平滑肌聚合形成斑塊，逐漸氧化變質，當斑塊脫落后，會在血管中形成血栓，從而引發急性心肌梗死、腦梗塞等疾病，最終危及生命[9]。因此，我們需要找到一個新的診斷指標及預后指標，幫助我們更好的診斷心肌梗死及預測其MACEs。

既往研究表明，淋巴細胞、單核細胞是機體重要的免疫細胞，并參與一系列炎癥反應，而HDL是機體重要的抗炎物質，三者在動脈粥樣斑塊發生、發展及血栓事件中起到重要的作用[10-11]。研究發現，低表達的淋巴細胞計數與高表達的單核細胞計數與急性心肌梗死后出現左心室功能不全和心室室壁瘤相關，淋巴細胞減少可以加重斑塊負荷，促進斑塊脂質壞死，導致急性斑塊破裂，引起急性心血管事件[12]。HDL-c有許多特性，它抑制動脈粥樣斑塊形成：促進膽固醇（TC）從細胞逆轉運、抑制單核細胞激活及遷移、抑制炎癥反應、抑制血栓活性以及抗氧化作用[13-14]。

MHR、MLR是冠心病的獨立影響因素，可作為診斷多種心血管病、腫瘤等疾病的輔助診斷指標[4]。本研究結果發現，STMEI患者MHR、MLR高于對照組;通過單因素及多因素回歸分析，高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、hs-CRP、血紅蛋白、單核細胞、MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素。可能為診斷STEMI提供一個有意義的指標，這與既往研究一致[15]。需要指出，MHR、MLR及MHR聯合MLR的診斷價值偏低，可能與本文隨訪時間片短，樣本量偏少有一定的關系。本研究隨訪行急診PCI的STEMI患者1個月內的心血管事件，我們發現，高MHR組較低MHR組惡性心律失常、1個月內全因死亡上有統計學差異;比較組間1個月內的生存曲線，高MHR組、高MLR組患者的生存率較低。

綜上所述，MHR、MLR 是 STEMI 的獨立影響因素，可作為輔助診斷 STEMI 的指標;高MHR組、高MLR組患者的生存率較低。但本研究注意到STEMI患者1個月內全因死亡率偏高，主要原因入組STEMI樣本中剔除一部分符合排除標準的STEMI患者，也由于入選心肌梗死患者的缺血時間長，導致死亡率偏高;同時為單中心研究且樣本量較小，代表性有限，結論仍有待聯合多中心、大樣本量進一步證實，后續需要進一步長程隨訪跟蹤急性心肌梗死心血管事件。

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（收稿日期：2019-07-25）

（本文編輯：蔣愛敏）