1例達芬奇機器人甲狀腺手術后氣管瘺的護理

姜會平，李燕寧

近年來，達芬奇機器人系統逐漸應用在甲狀腺外科。三維放大的手術視野、endowrist功能的機械臂和具有濾顫功能的操作系統，使甲狀腺手術更加精細化［1］。雙側腋窩乳暈小切口入路使甲狀腺手術切口更加隱蔽，與傳統手術相比，有較好的美容的效果［2］，目前達芬奇機器人已成為甲狀腺外科最先進的手術設備，為醫患雙方帶來更多的手術選擇。但是達芬奇機器人手術系統缺乏觸覺和力反饋系統，外科醫師在進行手術操作期間，超聲刀分離操作空間時操作失誤會導致熱灼傷［3］，對患者造成不可預測的傷害。筆者所在科2019年7月收治1例甲狀腺結節患者，經達芬奇機器人手術后患者出現氣管瘺，經積極治療已痊愈，避免了二次手術修補，并保證了達芬奇機器人甲狀腺的美容效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，25歲，因查體發現甲狀腺結節，于2019-07-10在全身麻醉下行達芬奇機器人雙側腋窩乳暈入路行甲狀腺右葉切除術，手術順利。術后病理示：右葉結節性甲狀腺腫，術后恢復好。于2019-07-16上午9：00拔除術區引流管，16：00患者訴頸胸部不適，行胸部拍片示：縱隔、胸壁、頸部皮下氣腫，左側氣胸。經胸外科會診后，暫無特殊處理。2019-07-17患者訴頸胸部不適未減輕，咳嗽咳痰，體溫37.5℃，觸診頸部皮下、胸部皮下捻發音明顯，頸前局部皮膚紅腫明顯，頸部和胸部CT檢查（圖 1），支氣管鏡檢查（圖 2），診斷為氣管瘺、頸部軟組織感染。

圖1 頸部和胸部CT檢查

圖2 支氣管鏡檢查

1.2 治療過程 給予創面清創并留置引流管接負壓吸引。聯合多科室會診，由于氣管瘺位置較高（第一氣管環處），并手術創面粘連緊密、水腫，縫合修補困難，經患者及患者家屬同意給予局部加壓包扎并持續負壓吸引，2019-07-17給予創面清創術，并留置引流管，接中心負壓引流系統。操作過程：平臥位，頭后仰墊高，常規消毒術區皮膚，鋪無菌巾單，以1%利多卡因15 ml，局部浸潤麻醉左側胸壁手術通道及周圍軟組織，切開左乳暈原手術切口，自隧道內引流出約20～30 ml黏液及膿性分泌物，接中心負壓引流裝置，吸引術區分泌物，自吸引器套管內置入負壓引流管，自左側乳暈切口引出，并固定，引流管接病房中心負壓吸引，消毒術區，以無菌敷料覆蓋并加壓包扎。

1.3 結果 2019-07-29給予拔除術區引流管，皮下積氣消失，因考慮支氣管鏡檢查會引起咳嗽再次出現氣管瘺，患者拒絕行支氣管鏡檢查和喉鏡檢查。于2019-07-30出院，半月后隨訪，患者恢復良好。

2 護理對策

2.1 呼吸道的護理 患者因氣管瘺導致呼吸通路受損，患者咳嗽劇烈、痰液呈血性膿痰。常規給予霧化吸入、祛痰、鎮咳藥物治療，減輕患者不適；保持病房整潔干凈，為患者提供舒適的環境，患者取半臥位休息，嚴格限制陪床人數，減少探視；備氣管切開包，若患者出現呼吸困難，及時行氣管切開。

2.2 心理護理 達芬奇機器人手術與傳統手術相比，手術費用較高，患者及家屬的期望值高，另一方面患者發生氣管瘺后，氣管瘺改變了呼吸道的完整性，引起患者劇烈咳嗽，術區的感染及腫脹，導致患者的不適，這些都增加了患者及家屬的緊張、恐懼及焦慮。醫護人員要多巡視患者并多與患者及家屬溝通交流，傾聽患者的心聲，解釋治療的目的，取得患者的理解，減輕患者及家屬的焦慮及恐懼心理。

2.3 疼痛的護理 氣管瘺引起患者術區皮下腫脹，并導致頸部軟組織的感染，患者疼痛引起難以入睡。數字疼痛評分4分，給予氨酚氫考酮片藥物治療，服藥后疼痛評分為2分。護士及時記錄患者疼痛的時間、性質及部位，并向患者講解鎮痛藥的服藥注意事項，觀察鎮痛藥的效果及不良反應；劇烈的咳嗽會使術區疼痛加劇，護士指導患者在咳嗽時，用手按壓術區，可減輕疼痛。鎮痛藥服用3 d后，隨著病情好轉，患者疼痛明顯減輕，給予停藥。

2.4 持續負壓吸引管的護理 護士使用導管固定裝置妥善固定引流管，防止導管滑脫，保持負壓吸引在100～200 mmHg，并觀察引流液的顏色、性狀及量，及時記錄并報告醫師；術區局部使用紗布和繃帶加壓包扎，護士每班注意觀察術區的皮膚因加壓包扎有無壓瘡的發生；觀察負壓吸引及局部包扎的有效性，此患者身材為瘦高型，易于觀察，隨患者咳嗽在術區皮膚未出現隆起、鎖骨上窩皮下積氣逐漸減少、胸前區捻發音逐漸消失或者引流液的顏色由濃痰樣變為淡黃色清亮樣，視為局部包扎和負壓引流是有效的。醫師每日查看并調整加壓包扎處，3 d后移除加壓包扎，對左乳暈區切口每日換藥，注意無菌操作，避免感染。

2.5 抗生素的使用 對痰液和引流液進行細菌培養并行藥物敏感性監測，培養結果示：咽峽炎鏈球菌感染。使用阿莫西林鈉克拉維酸鉀治療，治療5 d后再次行引流液細菌培養，培養結果示：無細菌生長。護士應遵醫囑按時給予抗生素輸液治療，注意無菌操作，監測患者體溫4次/d，體溫升高時，及時報告醫師。

3 討論

達芬奇機器人系統沒有力量反饋，完全憑手術者的視覺判斷器械的位置和操作是否到位。因此，當超聲刀碰觸氣管時，術者在手術中沒有視覺上關注到，又沒有力量反饋，容易發生燙傷。據報道，韓國2007就開始達芬奇機器人甲狀腺手術，3000例有6例燙傷發生［4］。但是達芬奇機器人系統具有高度清晰的3D成像系統，手術者在進行操作時，要注重依賴視覺思維［5］，彌補傳統觸覺、握力和壓力反饋的缺失，準確地判斷組織間的解剖關系，避免重要解剖組織的損傷。

局部加壓包扎可以使皮瓣更好地貼近頸部組織；通過有效的負壓吸引，使頸部保持負壓，持續引流出術區滲出液及積氣，同時在負壓吸引下氣管瘺口隨著周圍瘢痕的形成及肉芽的生長會閉塞。楊峰等［6］采取持續負壓吸引治療甲狀腺術后氣管瘺是有效的。

護士在患者行達芬奇機器人甲狀腺術后，密切觀察患者引流液的顏色、量及性質，當引流液出現黏稠痰液狀異物、顏色出現異常、引流液氣味異常時，應及時行引流液細菌培養；重視患者的主訴，出現咳嗽咳痰時及時給予鎮咳化痰藥物，若患者癥狀未緩解，應查明原因；觀察患者術區有無氣腫的發生，若術區出現皮下氣腫，且氣腫面積增大時，應考慮氣管瘺的發生。當發現患者出現氣管瘺時，護士要及時與醫師溝通，做好患者及家屬的心理護理，減輕患者及家屬的焦慮，配合治療；加強呼吸道的護理，觀察患者咳嗽、咳痰癥狀有無減輕，床旁備氣管切開包；做好持續負壓引流管的護理，密切觀察患者引流液的顏色、量及性質并做好記錄；觀察患者術區皮下氣腫的面積變化，有效的局部加壓包扎加持續負壓吸引，可促使氣腫面積逐漸減小至消失。

目前，達芬奇機器人甲狀腺手術后發生氣管瘺國內未有文獻報道，隨著達芬奇機器人甲狀腺手術的增多，醫務人員會積累更多的臨床經驗，在手術后要仔細觀察患者，氣管瘺要盡早發現并給予積極治療，可以促進患者的早期康復，減少患者的痛苦，使達芬奇機器人系統造福更多患者。