慢性髓細胞白血病BCR-ABL1陽性伴CALR突變1例報道

李菁原， 葉向軍， 盧興國， 陳 燕， 劉卓燕， 徐 陽， 葉向軍

（1.杭州迪安醫學檢驗中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.蘭溪市人民醫院，浙江 蘭溪 321100 ；3.晉中市第一人民醫院血液科，山西 晉中 030600）

鈣網蛋白（calreticulin，CALR）基因突變在慢性髓細胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）的BCR-ABL1陽性病例中非常罕見，至今報道僅11例[1-11]。我們遇到1例，現報道如下。

1 病歷資料

患者，男，56歲，無體質量減輕、夜間盜汗，觸診無肝、脾、淋巴結腫大體征。2018年7月體檢發現白細胞（white blood cell，WBC）增高，遂到醫院就診。

血常規：WBC計數63.84×109/L，紅細胞（red blood cell，RBC）計數5.13×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）156 g/L，血小板（platelet，PLT）計數491×109/L。血片白細胞分類：單核細胞計數1.7×109/L，嗜酸性粒細胞計數1.02×109/L，嗜堿性粒細胞計數5.87×109/L。

骨髓涂片：有核細胞增生明顯活躍，計數200個有核細胞，粒系占92%，其中嗜酸性粒細胞占9%，嗜堿性粒細胞占2%，以中幼粒細胞及晚幼粒細胞為主，包括嗜酸性粒細胞，成熟均欠佳。嗜酸性粒細胞多為中幼階段，顆粒呈雙染性[圖1（a）]；紅系受抑；巨核細胞輕度增多，全片250個，細胞大小不一、中等大小巨核細胞和核葉不減少居多[圖1（b）]。

骨髓切片：較完整的骨小梁間區10個，有核細胞顯著增多，脂肪成分少見，造血容積約占90%，粒系顯著增生，未見原始細胞增多，易見幼粒細胞聚集性分布，粒細胞成熟稍差；紅系造血減低；巨核細胞輕度增多，平均每高倍鏡視野3～5個，細胞大小不一[圖1（c）]；纖維組織局部增生[圖1（d）]。

流式免疫表型檢查： 檢測血液腫瘤30種單抗和圖形分析，檢測到粒細胞比例增高，占有核細胞計數的95.1%，表型未見明顯異常。

細胞遺傳學和分子學檢查： 骨髓細胞染色體核型分析，檢出t（9；22）易位（圖2）。分子檢測BCR-ABL1（210）陽性，BCRABL-P210：19 100.000拷貝（參考區間＜10），BCR-ABL-p210/ABL比值為73.688 8%。BCRABL1（190、230）融合基因，JAK2 V617F和MPL W515 K/L突變均為陰性。CALR第9號外顯子突變檢測2次結果均為陽性（圖3）。

圖1 CML伴CALR陽性骨髓象

圖2 細胞遺傳學，t（9；22）易位

圖3 CALR基因381號（M）氨基酸（rs143880510）GAG（谷氨酸） →GCG（丙氨酸）突變

診斷：整合臨床特征，血象、骨髓象（包括組織病理象）、核型分析和遺傳學檢查，診斷符合CML慢性期伴BCR-ABL1和CALR陽性。

2 討論

該患者一般狀況良好，沒有明顯體征異常，無肝脾、淋巴結腫大等癥狀，因體檢發現WBC增高去當地醫院就診，遂收治入院，診斷為CML慢性期，后期用格立衛治療，效果良好。此病例的血象、骨髓象、切片象與一般CML，BCR-ABL1陽性病例相比有以下特點：骨髓象幼粒細胞增多、成熟欠佳，圓形核幼稚嗜酸性粒細胞增多，成熟階段嗜酸性粒細胞不多見（核葉減少），巨核細胞大小不一、中等大小為主、部分核葉增多；切片象巨核細胞輕度增多，網狀纖維組織局部增生。

CALR突變主要見于JAK2和MPL陰性的原發性骨髓纖維化和特發性血小板增多癥患者。大多是插入或缺失導致框移的突變，主要發生在第9外顯子。最常見的突變類型有2種：52 bp的缺失即L367fsx46（1型）和5 bp的插入即K385fsx47（2型），占所有突變類型的80%以上。本例患者CALR基因突變是點突變型。近年來關于CALR突變的BCR-ABL1陽性CML患者的報道表明，這些患者臨床表現多有脾大、PLT增多、巨核細胞形態異常和輕度骨髓纖維化，但本例患者無脾腫大。本例患者巨核細胞胞體大小不一，細胞核濃染，部分細胞核分葉增加，可部分有CML中的“侏儒”巨核細胞特征，部分又受CALR突變的影響。

有的CALR突變和BCR-ABL1來源于同一克隆，CALR和BCR-ABL1先后出現不一定[1，9]，而且也有來自不同克隆的突變[8]。可以初診時即為典型或不典型的CML形態學，也可以是由原發性骨髓纖維化或特發性血小板增多癥樣改變逐漸表現為CML的表現。本例患者初診基本表現為CML特征。在治療過程中，伴隨CALR突變，患者形態學上也可以互相轉變。治療后，隨著BCR-ABL1轉錄本水平下降，CALR突變負荷逐漸升高。因此，若BCR-ABL1陽性CML患者形態學不典型或酪氨酸激酶抑制劑治療效果不佳應考慮CALR突變的可能性，以發現一些罕見的雙陽性病例。

有研究結果顯示，CALR突變為功能獲得性突變，產生帶正電荷的C端結構域突變的鈣網蛋白，其能夠通過結合、改變糖基化并隨后激活PLT生成素受體MPL，通過磷酸化而組成型誘導JAK-STAT信號通路的激活。另外，CALR突變體能夠通過已知MPL轉錄因子——FLI1的增加表達和核定位來增加MPL轉錄。所有這些過程增加了巨核細胞生成并誘導MPN形成。相比之下，野生型CALR的C端結構域帶負電荷，JAKSTAT活性、FLI1表達和巨核細胞生成水平都顯著較低[12]。這些機制的闡明有利于CALR突變MPN患者治療藥物的選擇。