經(jīng)鼻高流量在氣管插管患者拔管后期治療中的應(yīng)用

劉艷

【摘 要】評估患者使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）再用于拔除氣管導(dǎo)管后序貫治療的適用性及效果評價。選擇2018 年6 月1 日至2019年6 月1 日北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機械通氣治療后且脫機拔管后采用序貫治療的患者49 例，按隨機數(shù)字表法分為HFNC 組（25 例）和無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）組（24 例）。分別序貫治療12、24、48 h后觀察患者痰液黏稠度、動脈血氣分析、患者鼻面部壓瘡的發(fā)生情況。結(jié)論：與傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機序貫治療比較，有創(chuàng)機械通氣患者脫機拔管后采用HFNC 序貫治療是可行的、適用的，不僅可以有效改善氧合，還可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，是一種較為理想的序貫治療策略。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻高流量氧療;序貫;無創(chuàng)正壓通氣;有創(chuàng)機械通氣;脫機

【中圖分類號】R472【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-049-01

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（heated humidi?ed high ?ow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）采用高流量裝置和加溫加濕裝置，通過空氧混合器提供21%～100%的恒定濃度，37 ℃左右溫度以及100%相對濕度的高流量氣體[1-2]，兼顧了普通鼻導(dǎo)管和面罩的優(yōu)點。且其輸出流量可達60 L/min，能夠產(chǎn)生一定正壓，提高功能殘氣量，使其在重癥患者中應(yīng)用效果較好[3-6]。然而HFNC 在ICU 患者撤機后的臨床應(yīng)用尚缺乏統(tǒng)一證據(jù)支持。本研究通過對國內(nèi)外ICU 患者撤機后采用HFNC 治療的臨床隨機對照試驗（RCT）進行合并分析，以探究其應(yīng)用效果，為臨床開展HFNC 提供更有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇：采用隨機對照研究方法，選擇2018年6 月1 日至2019年6月1日本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的有創(chuàng)機械通氣患者49 例，按隨機數(shù)字表法分為HFNC 組（25 例）和NPPV 組（24 例）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 有創(chuàng)機械通氣時間>48 h;② 拔除氣管導(dǎo)管后使用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧存在低氧血癥，需NPPV 或HFNC 進一步氧療; ③ 連續(xù)使用NPPV 或HFNC 時間>48 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 無自主咳痰能力或咳痰能力較差; ② 具有NPPV 或HFNC 長期依賴史。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)： ① HFNC 治療中途換用NPPV ;② 再次插管; ③ 研究中途放棄治療。

1.2 脫機拔管后序貫治療方法：HFNC 組拔除氣管導(dǎo)管后采用雙鼻道鼻塞導(dǎo)管連接我科室國產(chǎn) 呼吸濕化治療儀，設(shè)置流量為45 L/min，溫度37 ℃，并根據(jù)患者病情和動脈血氣分析結(jié)果滴定，調(diào)節(jié)流量及FiO2，直到脫離呼吸濕化治療儀。NPPV 組拔除氣管導(dǎo)管后采用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，采用自主/ 控制通氣模式（S/T），設(shè)置吸氣壓力為14 cmH2O，呼氣末正壓為5 cmH2O，通氣頻率為12 次/min，吸氣時間為1 min，使用呼吸機自帶濕化罐，連接鼻面罩，并根據(jù)患者病情和血氣分析結(jié)果滴定，調(diào)節(jié)參數(shù)和FiO2，直至脫機。兩組操作時室溫18～26 ℃，濕度60%～70%，根據(jù)美國呼吸治療協(xié)會（AARC）濕化指南的要求[6]，濕化水均采用滅菌注射用水，有分泌物污染時隨時更換。

1.3 觀察指標(biāo)及方法：分別于NPPV 或HFNC 序貫治療12、24、48 h 觀察患者痰液黏稠度、動脈血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓以及1 周內(nèi)鼻面部的壓力性損傷情況。

1.3.1 痰液黏稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留;Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈;Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，吸痰時，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁有大量痰液滯留，不易用水沖洗干凈。

1.3.2 壓瘡判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ度壓力性損傷（瘀血紅潤期）：主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。Ⅱ度壓力性損傷（炎性浸潤期）：損傷延伸到皮下脂肪層，受損部位呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰后形成潮濕紅潤的創(chuàng)面。Ⅲ度壓力性損傷（潰瘍期）：根據(jù)組織壞死程度可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍，患者感覺疼痛加重;后者為嚴(yán)重感染并向周圍及深部擴展，可抵達骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。先對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般資料：研究期間HFNC 組共入選25 例患者，排除再次插管2例、中途改為NPPV 通氣1 例，最終納入資料完整且符合觀察要求的患者22 例;NPPV 組共入選24 例患者，排除中途放棄治療1 例、再次插管1 例，最終納入資料完整且符合觀察要求的患者22 例。兩組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），說明兩組一般資料均衡，具有可比性。

2.2 痰液黏稠度：HFNC 組序貫治療12、24、48 h 患者痰液黏稠度較NPPV 組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。

2.3 動脈血氣分析（表3）：HFNC 組患者序貫治療12、24、48 h 時 SaO2 和PaO2 均明顯高于NPPV 組（均P<0.05）;而兩組各時間點PaCO2 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

2.4 鼻面部壓瘡：NPPV 組序貫治療1 周內(nèi)發(fā)生鼻面部壓瘡4 例，均為Ⅰ度壓瘡;而HFNC 組無鼻面部壓瘡發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義=4.400，P=0.036）。

討 論：

傳統(tǒng)有創(chuàng)- 無創(chuàng)機械通氣序貫治療相比，重癥患者拔除氣管導(dǎo)管后應(yīng)用HFNC 序貫治療不僅可以有效改善氧合，還可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，是一種較為理想的序貫治療策略，有利于提高脫機成功率。NPPV 通過面罩或鼻罩連接患者與呼吸機，為患者提供了一個輔助的吸氣壓力或持續(xù)氣道正壓，它既可以改善患者的肺泡通氣量，減少呼吸作功，還可以維持一定的PEEP 以防止肺泡塌陷等，目前已普遍用于輕中度呼吸功能不全患者的呼吸支持[9]。HFNC 通過雙鼻道鼻塞導(dǎo)管連接患者與呼吸濕化治療儀，相比NPPV 的面罩連接提高了患者的耐受性和依從性[10]，具有更理想的呼吸支持效果。首先，HFNC 能夠為患者輸送高達60 L/min 的流量，且氧濃度可達100%，輸出流量可以滿足患者所有吸氣量的需要，因此FiO2 不會隨患者呼吸狀態(tài)的變化而改變;其次，HFNC 可以清除鼻咽部解剖死腔殘留的CO2，且流量越大清除率越高，使得下次吸氣時，較少重吸收上次呼氣末殘存的CO2，從而降低了無效死腔量，減少了呼吸作功;再次，HFNC 可以直接向患者提供37 ℃、絕對濕度為44 mg/L、相對濕度為100% 的氣體，所以幾乎不需要于患者的上氣道再進行加熱加濕，從而可以減少機體的能量消耗;最后，Groves 和Tobin[11]研究發(fā)現(xiàn)，HFNC還可產(chǎn)生類似于持續(xù)氣道正壓的效果，使肺泡相對復(fù)張，進而增加患者氧合。以上因素可能是HFNC序貫治療效果優(yōu)于NPPV 序貫治療的原因。在傳統(tǒng)的有創(chuàng)- 無創(chuàng)機械通氣序貫治療中，NPPV 的使用也存在一些缺點，如一般常用無創(chuàng)呼吸機FiO2 最高只有0.60（除外美國飛利浦偉康公司生產(chǎn)的雙水平氣道正壓通氣Vision 無創(chuàng)呼吸機，它可以精確調(diào)節(jié)氧濃度，最高氧濃度可達100%），而且FiO2 無法精確;患者需要很高的配合度才能實現(xiàn)人機同步;不方便飲食和交流;長時間使用可導(dǎo)致痰液黏稠、胃脹氣的發(fā)生;胃腸疾病患者禁止使用等，這些都給臨床應(yīng)用NPPV 帶來了很大的困擾。HFNC 可以在一定程度上彌補NPPV 的缺點，但不能因此認(rèn)為HFNC 可以代替NPPV，或者說比NPPV 更好，因為HFNC 本身亦存在缺陷，如對于重度CO2 潴留、呼吸肌力欠佳等需要較大呼吸機壓力支持的患者，HFNC 的使用效果;對于醫(yī)源性交叉感染、氧中毒、灼燒氣道、氣道壓力傷以及濕化過度造成的氣道損傷等，HFNC 應(yīng)用的不良反應(yīng)評估目前尚無定論，因此，我們在臨床實踐中必須在全面評估患者呼吸狀況的前提下，結(jié)合HFNC、NPPV 的優(yōu)勢和劣勢選擇合適的序貫治療策略。綜上，HFNC 作為重癥患者脫機拔管后新的序貫治療方法已日趨被認(rèn)可，2019年專家共識也已得到驗證.HFNC 在拔除氣管導(dǎo)管后序貫治療中應(yīng)用的可行性，而且相比傳統(tǒng)的NPPV 序貫治療有一定的優(yōu)勢，具有潛在的臨床推廣價值，

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